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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

La ultrasonografía Doppler-color en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda. II: extremidades superiores

Dr. Santiago Ameneiro Pérez,1 Dr. José A. Álvarez Sánchez,2 Dra. Marisela Borrás Migues,3 Dr. Luis Rodríguez Villalonga4 y Dra. Mayda Quiñones Castro5

Resumen

Introducción: La trombosis venosa profunda de los miembros superiores representa entre el 1 y el 4 % de todas las trombosis venosas de las extremidades. Su diagnóstico clínico no es exacto, por lo que, al igual que ocurre con la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores, requiere pruebas objetivas que confirmen la sospecha clínica. En este trabajo nos propusimos evaluar la exactitud de la ultrasonografía Doppler-color en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda de las extremidades superiores. Métodos: Se estudiaron con la ultrasonografía Doppler-color, 31 pacientes con sospecha clínica de trombosis venosa profunda en las extremidades superiores. Como criterios diagnósticos se evaluaron: compresibilidad venosa, presencia de imágenes ecogénicas, presencia de color, modulación de la señal venosa con diferentes maniobras y el aumento o no de la señal como respuesta a la compresión distal. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivos positivos y negativos y la proporción de casos bien diagnosticados de cada criterio tomando la flebografía como prueba de referencia. Resultados: El criterio de incompresibilidad de la vena total o parcial combinado con la evaluación del flujo venoso, constituye el criterio ultrasonográfico que presenta mayor sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y exactitud (0,88; 0,83; 0,96; 0,63 y 0,87 respectivamente). Según los valores predictivos positivos y negativos encontrados, la ultrasonografía Doppler-color resulta satisfactoria para confirmar el diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda en las extremidades superiores, pero no sirve para descartar este diagnóstico.

Palabras clave: Trombosis venosa profunda, ultrasonografía Doppler, extremidades superiores, diagnóstico no invasivo.

La trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros superiores representa entre el 1 y el 4 % de todas las trombosis venosas profundas.1 Se ha comprobado recientemente que al igual que la TVP de los miembros inferiores, la TVP de los miembros superiores puede presentar complicaciones como el tromboembolismo pulmonar y el síndrome postrombótico,2,3 por lo que es necesario hacer el diagnóstico lo mas rápido posible. Su diagnóstico clínico no es exacto, sino que depende del resultado de pruebas objetivas que confirmen la sospecha clínica.4 Una de las pruebas diagnósticas más usadas es la ultrasonografía Doppler-color (UDC) que tiene la ventaja de ser no invasiva y para la que se han reportado valores de sensibilidad y de especificidad que varían de 0,88 a 1 y de 0,77 a 1 respectivamente.5,6 Este rango de valores se debe a que cada laboratorio vascular establece y evalúa los criterios diagnósticos que serán utilizados en sus propias condiciones, las que pueden variar con respecto a las de otros laboratorios debido al uso de equipos de diferentes modelos y de acuerdo con la experiencia y habilidad del personal técnico que en ellos trabaja. En este artículo se presentan los resultados de la validación de la UDC en el diagnóstico de la TVP de las extremidades superiores en el laboratorio vascular del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), así como la sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativos y positivos, y la exactitud o eficacia de los distintos criterios diagnósticos.

Métodos

Durante el período comprendido entre junio de 2000 y diciembre de 2002 se evaluaron con la UDC, 31 pacientes con diagnóstico clínico de posible TVP en los miembros superiores con un promedio de edad de 39 años, 17 mujeres y 14 hombres. A estos pacientes se les solicitó su consentimiento para participar en el estudio y fueron excluidos aquellos alérgicos al yodo y los que se encontraban bajo cualquier tipo de terapia anticoagulante durante un tiempo mayor de 48 horas anterior a la evaluación.

El diagnóstico clínico de TVP se hizo tomando en cuenta los síntomas, el examen físico, la palpación y los antecedentes del paciente. La evaluación con la UDC se realizó con los pacientes en decúbito supino con el brazo afectado en abducción y con un equipo Philips P 700 SE con transductor lineal de 7,5 MHz. Se estudiaron en toda su trayectoria las venas humeral, axilar y subclavia de la extremidad afectada, y se evaluaron los criterios siguientes: compresibilidad venosa, presencia de imágenes ecogénicas en la vena, presencia de flujo venoso espontáneo (determinada por la presencia de color y señal Doppler), y de existir flujo, la modulación de la señal por movimientos respiratorios, golpes de tos y ante una compresión distal.

Para ser utilizada como "regla de oro" con la cual comparar los resultados, a todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó una flebografía anterógrada mediante la técnica siguiente: se colocó la ligadura en la raíz del brazo y se canalizó una vena del antebrazo o del dorso de la mano, según la localización de la obstrucción, se inyectaron 20 mL de contraste, tomando una única exposición en posición anteroposterior habiéndose retirado previamente la ligadura. La interpretación de las flebografías se efectuó sin que se conociera el resultado del estudio ultrasonográfico. Una flebografía sin la calidad adecuada fue un criterio de exclusión del paciente en el estudio.

Resultados

Uno de los factores más importantes que se debe tener en cuenta cuando se hace una prueba diagnóstica es su exactitud o eficacia, la cual está determinada, entre otros, por la sensibilidad y especificidad (parámetros intrínsecos de la prueba) y los valores predictivos positivos y negativos (parámetros extrínsecos). Como definición de estos se tomaron los mismos utilizados en una evaluación previa realizada en los miembros inferiores.7

En la tabla 1 se muestran los criterios evaluados en el diagnóstico con la UDC. Se consideraron signos positivos de TVP la total o parcial incompresibilidad de la vena, la presencia de imágenes ecogénicas dentro de ella y la ausencia de flujo o la no modulación de éste ante las diferentes maniobras; estos criterios se evaluaron sin conocerse el resultado de las flebografías.

Tabla 1. Criterios diagnósticos evaluados con la UDC para TVP en miembros superiores

Criterios
Evaluación
TVP
Compresibilidad total
 -
 
No
 +
Flujo venoso
Modula*
 -
No modula*
 +
No
 +
Imagen ecogénica
No
 -
 +

      
* Se refiere a la modulación del flujo con los movimientos respiratorios, golpes de tos y compresión distal.

En la tabla 2 podemos observar las cifras correspondientes a sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos, y exactitud obtenidas para cada uno de estos criterios.

Tabla 2. Exactitud de la UDC en el diagnóstico de la TVP en las extremidades superiores en comparación con la flebografía retrógrada (prevalencia = 0,81)

Criterios
S
E
VPP
VPN
Ex
Compresibilidad
0,84
0,67
0,91
0,50
0,81
Flujo
0,80
0,67
0.91
0,44
0,77
Compresibilidad + flujo
0,88
0,83
0,96
0,63
0,87
Imagen ecogénica
0,04
1
1
0,20
0,23

S = sensibilidad, E = especificidad, VPP= valor predictivo positivo, VPN= valor predictivo negativo, Ex = exactitud o eficacia.

Discusión

El criterio unificado de incompresibilidad total o parcial de la vena más el análisis del flujo fue con el que se obtuvieron los mayores valores de sensibilidad, especificidad y exactitud, con un valor predictivo positivo satisfactorio (0,96) pero con un valor predictivo negativo de solo 0,63, lo que indica que cuando sus resultados son positivos la UDC confirma satisfactoriamente la presencia de TVP, pero cuando estos son negativos la UDC no es suficiente para descartar la presencia de TVP. Una posible explicación de estos resultados es la gran cantidad de venas colaterales presentes en los miembros superiores con TVP, lo que distorsiona los resultados cuando se confunden con las venas principales. Estos resultados están de acuerdo con los reportados por la literatura.5,6

Summary

Introduction: Deep vein thrombosis of the upper limbs represents 1 to 4 % of vein thrombosis affecting the extremities. The clinical diagnosis is not accurate, so, as it happens in deep vein thrombosis of the lower limbs, this disease demands objective tests that confirm clinical suspicion. This paper was aimed at evaluating the accuracy of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of deep vein thrombosis of the upper limbs. Methods: Thirty one patients, who were clinically suspected of having deep vein thrombosis in their upper limbs were studied by means of color-Doppler ultrasonography. The evaluated diagnostic thrombosis were: vein compressibility, echographic images, color, vein signal modulation after several maneuvers and increase or non-increase of signal in response to distal compression. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and ratio of well-diagnosed cases for each criterion were estimated, taking phlebography as a reference test. Results: the criterion of total/partial lack of compressibility combined with the evaluation of vein flow constitute the ultrasonographic criterion showing the highest sensitivity, specificity and accuracy rates and the highest predictive and negative values (0,88; 0,83; 0,87; 0,96 and 0,63 respectively). According to the predictive positive and negative values so estimated, color Doppler ultrasonography is satisfactory because it confirms the clinical diagnosis of deep vein thrombosis of the upper limbs but it is not suitable for ruling out this diagnosis.

Key words: Deep vein thrombosis, Doppler ultrasonography, upper extremities, noninvasive diagnosis.

Referencias bibliográficas

  1. Kommareddy A, Zaroukian MH, Hassouna HI. Upper extremity deep venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 2002;28(1):89-99.
  2. Shah MK, Black-Schaffer RM. Upper-extremity deep vein thrombosis and paralysis: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(3):458-9.
  3. Prandoni P, Bernardi E. Upper extremity deep vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 1999;5(4):222-6.
  4. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR. Accuracy of clinical assessment of deep vein thrombosis. Lancet 1995;345:1326-30.
  5. Mustafa BO, Rathbun SW, Whitsett TL, Raskob GE. Sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of upper extremity deep vein thrombosis. A sistematic review. Arch Intern Med 2002;162:401-4.
  6. Sottiurai VS, Towner K. McDonnell AE, Zatins CK. Diagnosis of upper extremity deep venous thrombosis using noninvasive techniques. Surgery 1992;91:582-5.
  7. Wheeler HB, Hirsh J, Wells P, Anderson, F. Diagnostic test for deep venous thrombosis. Arch Int Med 1994;154:1921-8.

Recibido: 28 de octubre de 2003. Aprobado: 14 de noviembre de 2003.
Dr. Santiago Ameneiro Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro # 1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 12000.
Correo electrónico: ameneiro@infomed.sld.cu

1 Doctor en Ciencias Físicas. Investigador Auxiliar.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigador Titular.
3 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
4 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.
5 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigadora Auxiliar.

 

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