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Trabajos de revisión

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Menopausia y aterotrombosis

Lic. Luisa Pérez Pérez1 y Lic. Luisa Estela Ramos Morales1

Resumen

En el período posmenopáusico aumentan la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. La disminución en el nivel de estrógenos parece actuar incrementando el riesgo de aterotrombosis, al incidir en la aparición de cambios en el metabolismo lipídico y en algunos factores de la coagulación y la fibrinólisis, así como en una tendencia al incremento del peso corporal, acentuándose la acumulación de grasa en la región abdominal. Para contrarrestar estos y otros cambios desfavorables que aparecen en la mujer posmenopáusica se emplea la terapia hormonal de reemplazo cuyos beneficios reales sobre el sistema vascular se encuentran aún en discusión. Se estudian actualmente otros tratamientos que incluyen la administración de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos y una serie de terapias alternativas entre las que pudieran destacarse como útiles para la enfermedad cardiovascular aquellas que conllevan cambios en el estilo de vida.

Palabras clave: Menopausia, enfermedad aterotrombótica, terapia hormonal de reemplazo, terapias alternativas.

La menopausia señala el fin de la etapa fértil en la vida de la mujer, ocurre como consecuencia de la declinación de la función ovárica y constituye un período de cambios fisiológicos que pueden acompañarse de síntomas, signos y complicaciones relacionados en mayor o menor grado con los cambios en los niveles hormonales.

La disminución relativa de estrógenos tiene consecuencias específicas en todos los órganos que poseen receptores estrogénicos como el ovario, el endometrio, el epitelio vaginal, el hipotálamo, el tracto urinario, el esqueleto, la piel y el sistema cardiovascular. En lo que respecta a este último se ha demostrado la existencia de receptores estrogénicos a todos los niveles de la estructura arterial: células endoteliales, células de músculo liso vascular y células nerviosas de la adventicia;1,2 se ha comprobado una fuerte asociación entre la expresión del receptor estrogénico y la ausencia de aterosclerosis coronaria en mujeres premenopáusicas.3

En la posmenopausia las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria se incrementan; en las mujeres de más de 55 años estas son similares a las de los hombres 10 años más jóvenes.4 A partir del año 1980 la mortalidad por enfermedad cardiovascular ha disminuido en el sexo masculino y se ha incrementado en el femenino, y desde 1984 la mortalidad anual en mujeres excede en aproximadamente 50 000 por año a la de los hombres,5 en particular la muerte por enfermedad cardiovascular es entre 4 y 8 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres.6

Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular identificados en la mujer son: edad mayor de 55 años, historia familiar (padres, abuelos, hermanos), obesidad, hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión, hipercolesterolemia, personalidad tipo A y estrés.7,8

La observación más notable del Healthy Women Study (HWS)9 con respecto a los factores de riesgo en los primeros 5 años posteriores a la menopausia fue el aumento de los niveles de LDL durante el tránsito de la perimenopausia a la posmenopausia, asociado a un incremento del peso corporal, resultado que coincide con el reportado por el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study).10

A partir de los resultados del HWS se afirma que es posible identificar en los períodos premenopáusico y perimenopáusico a las mujeres con un riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular, teniendo en cuenta que los niveles más elevados de LDL y más bajos de HDL implican mayores probabilidades de presentar niveles aún más altos de LDL durante la posmenopausia, y estos se asocian claramente con la aterosclerosis y el riesgo de enfermedad cardiovascular.9

La prevalencia de la obesidad se incrementa significativamente cada década en la mujer adulta,11 el Massachusetts Women's Health Study sugiere que esto no es una consecuencia de la transición menopáusica, sino de la edad.12 Independientemente de la causa este cambio se acompaña de un incremento en el nivel de algunos lípidos, de la presión sanguínea y de la resistencia a la insulina.13 Un estudio que analizó la frecuencia del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina en mujeres posmenopáusicas entre 48 y 77 años encontró que cuando el índice de masa corporal es elevado, la frecuencia de aparición de anomalías metabólicas es significativamente mayor.14

Se ha observado también que la mujer posmenopáusica tiene una distribución más central de la grasa que controles de edad similar15 y aunque estos cambios pudieran estar relacionados también con la edad, existen resultados que llevan a la conclusión de que la menopausia contribuye a cambiar la distribución de grasa corporal independientemente de la edad y la obesidad.16 La deficiencia de estrógenos pudiera influir sobre el riesgo cardiovascular por cambiar la distribución corporal de grasas, acelerando la deposición selectiva de grasa intraabdominal, que se considera un factor de riesgo independiente de diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión y enfermedad cardiovascular.17

Estas alteraciones en el peso corporal y la distribución de grasa en mujeres con edades alrededor de la menopausia están muy relacionadas con una disminución de la actividad física.13 Se han obtenido evidencias que sugieren que la realización de ejercicios regulares atenúa la acumulación de tejido adiposo en las regiones centrales del cuerpo en esta etapa de la vida.18

Se conoce que cambios en el óxido nítrico (ON) vascular pueden contribuir al riesgo cardiovascular, tanto la menopausia como el género masculino se relacionan directamente con una disminución del ON arterial,19 mientras que las oleadas de calor que con frecuencia refieren las mujeres durante la menopausia se asocian tanto con una disminución del ON, como con un alto nivel de estrés oxidativo.20

En el período posmenopáusico se ha descrito también una tendencia a la hipercoagulabilidad que se manifiesta por un aumento en los niveles de algunos factores de la coagulación, entre ellos el factor VII y el fibrinógeno, y por una hipofibrinólisis, además de un aumento en la viscosidad sanguínea.21,22

También se debe tener en cuenta el efecto de la edad, que puede contribuir a estos cambios independientemente del nivel de estrógenos. El factor VII, por ejemplo, se incrementa con la edad, siendo este aumento mayor en mujeres que en hombres, y más significativo aún en mujeres posmenopáusicas.23 Dicho incremento se acompaña de una mayor producción del fragmento F 1+2 de la protrombina y del fibrinopéptido A (FPA), lo que indica una aceleración en la generación de trombina y en la acción de esta sobre el fibrinógeno.

El Scottish Heart Health Study encontró valores de fibrinógeno en plasma más elevados en mujeres que en hombres de edad similar 24 y se ha reportado que niveles incrementados de esta proteína se asocian con un excesivo riesgo cardiovascular en mujeres, tanto premenopáusicas como posmenopáusicas.25

La hipofibrinólisis observada en la posmenopausia se debe fundamentalmente a un aumento en el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) que es más notable en mujeres con enfermedad cardiovascular.26 Algunas hormonas influyen en la producción del PAI-1, esta pudiera ser la vía por la cual los estrógenos mantienen niveles moderados de este inhibidor durante la etapa fértil de la vida de la mujer.

A la deficiente actividad fibrinolítica contribuye también el incremento que ocurre en la concentración de la lipoproteína (a); Lp(a) en la menopausia.27

Terapia hormonal de reemplazo

La terapia hormonal de reemplazo (THR) suministra las hormonas reproductivas que se producen en niveles ineficientes durante la menopausia y aunque provee efectos beneficiosos, como era de esperar no logra revertir los efectos del envejecimiento.

La THR se ha empleado con múltiples objetivos en la mujer posmenopáusica, entre ellos, atenuar algunos síntomas climatéricos y prevenir la osteoporosis que acompaña este período de la vida de la mujer, pero se le han atribuido efectos adversos, entre los que se destaca el incremento del riesgo de cáncer de mama y de endometrio.28 Los resultados de la mayoría de los estudios de intervención muestran que la THR previene también el incremento de adiposidad central.29,30

Numerosos estudios han mostrado un efecto beneficioso de la THR en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular,31,32 pero no así en la prevención secundaria.33,34 Su efecto sobre los accidentes cerebrovasculares isquémicos es aún polémico, postulándose tanto un riesgo incrementado, 35 como que no hay un efecto significativo.36 Evidencias epidemiológicas sustentan la existencia de una asociación entre el uso de la terapia hormonal de reemplazo y el riesgo incrementado de tromboembolismo venoso.37,38

La elección de emplear o no THR en las mujeres para las que está a su alcance no es una decisión fácil y como podemos deducir de lo expuesto anteriormente, sus beneficios reales aún no están suficientemente establecidos.

En el presente se avanza en el estudio de alternativas que pudieran rendir buenos resultados, este es el caso de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERMs) y entre ellos el raloxifeno, cuyo efecto sobre la enfermedad vascular en mujeres sanas y diabéticas está siendo estudiado con resultados satisfactorios.39,40

Tratamientos alternativos

Existen numerosos tratamientos alternativos que se pudieran agrupar en 4 categorías: los relacionados con dietas y nutrición, los que emplean técnicas psicológicas, el ejercicio físico, y los remedios herbales y homeopáticos.

Mientras que las terapias herbal y homeopática se emplean fundamentalmente para prevenir o tratar los síntomas de la menopausia (aunque está siendo estudiada también su efectividad para reducir el riesgo cardiovascular y prevenir la osteoporosis), los aspectos concernientes al estilo de vida son los que con mayor frecuencia se prescriben para el control de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.41

En lo que respecta a la dieta se tiende a disminuir la ingestión de alimentos con alto contenido calórico para impedir el incremento del peso corporal y particularmente la acumulación de grasa en el área abdominal, en tanto se favorece la ingestión de alimentos abundantes en antioxidantes y fibras, además de suplementos vitaminínicos y minerales.41 Al estudiar dietas ricas en soya, con un alto contenido de fitoestrógenos (sustancias vegetales estructural y funcionalmente similares a los estrógenos producidos por los humanos) se ha encontrado que el consumo de 50 gramos de proteína de soya por día puede ser beneficioso para el tratamiento y la prevención de la hipercolesterolemia y la enfermedad arterial coronaria.42

El ejercicio representa una fase vital de las prescripciones médicas para mejorar al máximo la calidad de la vida durante la posmenopausia. Aunque no puede esperarse que el acondicionamiento físico revierta totalmente los efectos del paso inexorable de los años, sí puede modificar de manera sustancial su proceso. Las deficiencias funcionales, que en el pasado fueron atribuidas únicamente a la edad, pueden de hecho representar un efecto combinado de envejecimiento biológico e inactividad física.

El control del estrés es también necesario para lograr una calidad de vida adecuada en la posmenopausia; la combinación de un régimen de ejercicios físicos con prácticas de meditación parece ser efectiva.41

Otras acciones sobre el estilo de vida de la mujer en este período han mostrado que una reducción en el hábito de fumar disminuye en un 13 % la incidencia de enfermedad coronaria y el empleo de una dieta adecuada en un 16 %, mientras que la terapia hormonal solo consigue una reducción del 9 %.43 Este mismo estudio reporta que el aumento en el índice de masa corporal incrementa la incidencia de enfermedad cardiovascular en un 8 %.

Como es de esperar, el costo social de la morbilidad y la mortalidad vinculadas a la menopausia es muy alto, por lo que sería útil considerar en este período la posibilidad de instaurar un modelo de prevención primaria de salud, aplicable a mujeres que inician esta etapa de su vida, y que pudiera incluir acciones sobre el estilo de vida tendientes en general, a disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Summary

Morbidity and mortality rates from cardiovascular diseases increase in the menopausal period. The reduction in estrogen levels seems to raise the atherothrombosis risks since it influences the onset of changes in lipid metabolism and in some coagulation factors and fibrinolysis as well as a tendency to weight gain and fatty accumulation in the abdominal region. To counteract these and other unfavorable changes occurring in menopausal women, the hormone replacement therapy, whose true benefits for the vascular system are still under discussion, is used. Other therapies including administration of selective estrogen receptor modulators and a group of alternative therapies such as those that lead to changes in the lifestyle and may be underlined as useful treatment for cardiovascular diseases are under study at present.

Key words: Menopause, atherothrombotic diseases, hormone replacement therapy, alternative therapies.

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Recibido: 16 de enero de 2004. Aprobado: 29 de enero de 2004.
Lic. Luisa Pérez Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular
Calzada del Cerro # 1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana.
CP 12000. E-mail: luisapp@infomed.sld.cu

1 Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.

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