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Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular


Perfil epidemiológico del pie diabético

Dr. Ulises de Jesús Gallardo Pérez,1 Dr. Leonardo Zangronis Ruano2 y Dra. Leonor Hernández Piñero2

Resumen

El pie diabético constituye un problema de salud relevante por su repercusión en la calidad de vida del paciente con diabetes mellitus. Se revisaron algunas publicaciones recientes sobre aspectos de la epidemiología del pie diabético que ponen de manifiesto la magnitud del problema. Se expusieron algunos antecedentes del tema, factores de riesgo del pie diabético, así como elementos epidemiológicos de los principales factores determinantes de esta enfermedad. Se concluyó que el pie diabético es un problema de la salud pública que, por su gran magnitud, requiere ser estudiado con un enfoque clínico, epidemiológico y social, desde una visión multidisciplinaria.

Palabras clave: Pie diabético, epidemiología, factores de riesgo, diabetes mellitus, servicios de angiología.

El pie diabético es una causa importante de morbilidad y constituye una complicación crónica de la diabetes mellitus que repercute en la calidad de vida de los pacientes, a partir de situaciones invalidantes como consecuencia de las terapéuticas quirúrgicas que a veces es necesario aplicar, de lo contrario se comprometería la vida del paciente.

El llamado pie diabético es considerado como una alteración clínica de etiología neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que puede coexistir la isquemia y previo desencadenante traumático, aparece la lesión o ulceración del pie. Por tanto, bajo esta denominación han quedado reunidos distintos tipos de fenómenos patológicos que aunque obedecen a variados mecanismos patogénicos, tienen en común la localización del pie de estos pacientes.1

Antecedentes

La diabetes mellitus es un problema de gran importancia sanitaria, es una de las enfermedades más frecuentes en la clínica humana y afecta por igual a países de alto y bajo desarrollo, aunque en los países en vías de desarrollo cobra menor magnitud, puesto que las enfermedades que aportan la mayor mortalidad son las infectocontagiosas y las muertes ocurren en edades más tempranas de la vida.2

La primera mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550 antes de Cristo), pero pasaron muchos años para poder conocer el impacto de esta enfermedad dentro de la salud pública a escala universal. En términos generales puede decirse que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben mencionarse la mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el sedentarismo.2 Actualmente se estima que su prevalencia es de 150 millones de personas, lo cual constituye aproximadamente el 2,5 % de la población mundial, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas geográficas y grupos étnicos, por ejemplo, en EE.UU. y la mayoría de los países europeos es de alrededor del 5 %.3

En Cuba existe una evidente tendencia al incremento de la incidencia y la prevalencia de esta enfermedad, y en el año 2002 se registraron cifras superiores al 2,3 %, no así la mortalidad por esta causa, cuya tendencia es a la disminución, especialmente a partir de 1996 (MINSAP. Anuario de Estadística del Ministerio de Salud Pública. 2002).

En los países desarrollados la mortalidad por diabetes mellitus ocupa entre el 4to. y el 8vo. lugar en cuanto a causa fundamental de muerte y en los países menos desarrollados también ha venido ocupando un lugar importante dentro del cuadro epidemiológico.4

Antes de la utilización de la insulina la principal causa de mortalidad de la diabetes mellitus se adjudicaba a la alteración metabólica, de manera que la cetoacidosis era en la década de 1911 a 1920, la primera causa de muerte por diabetes, seguida por las infecciones y por las enfermedades cardiovasculares. Con el descubrimiento de la insulina en 1921 y la correcta utilización de los sueros y los antibióticos ha cambiado esta situación de modo que en la actualidad la enfermedad vascular es la primera causa de muerte; las infecciones representan un tanto por ciento menor y la cetoacidosis ocupa un lugar marginal. Es decir, ha sido posible tratar cada vez mejor el trastorno metabólico y solucionar las complicaciones agudas graves, por tanto la esperanza de vida de los pacientes se ha incrementado, pero a su vez se ha constatado un aumento de las complicaciones crónicas de tipo microangiopáticas, macroangiopáticas y neuropáticas que son factores determinantes en la aparición de un pie diabético.3

Desde tiempos muy remotos ya se venía hablando de algunas lesiones que se presentaban en los pies de los pacientes con diabetes mellitus y fue Avicena (980-1037 d de C) médico árabe, quien introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la gangrena.2 Oakley y colaboradores (1956) fueron quienes primero prestaron atención a la enfermedad arterial, la neuropatía y a la infección, así como a su interrelación con factores causales en el surgimiento de la lesión de la extremidad inferior del diabético.5 Martorell (1967) plantea que la enfermedad arterial periférica del paciente diabético se produce por lesión de las arteriolas y arterias de pequeño calibre. Rosendalh (1972) plantea que la neuropatía diabética, al favorecer la infección y destrucción del antepié, causa un 20 % de las gangrenas diabéticas mientras que el 80 % se deben a insuficiencia arterial.6

Magnitud del problema

La magnitud del problema, se pone de manifiesto en que más del 25 % de los ingresos hospitalarios de los diabéticos en EE.UU. y Gran Bretaña, y en España y México están relacionados con problemas en sus pies.7,8

En Cuba, en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, donde se cuenta con un servicio especializado en Angiopatía diabética, el 20 % de los pacientes que ingresan es por el pie diabético.9

Existe el criterio de que aproximadamente el 15 % de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollarán una úlcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad.7

Otras fuentes reportan que la prevalencia del pie diabético es entre 8 % y 13 % de donde se puede establecer una relación causal estadísticamente significativa con las variables diabetes mellitus tipo I, tiempo de evolución y sexo masculino. En un estudio realizado en Gran Bretaña con 10 709 pacientes se constató que 18,1 % de los diabéticos padecía de pie diabético.10 En estudios longitudinales de 30 meses realizados en EE.UU. se encontró una prevalencia del pie diabético en el 25 % de los pacientes estudiados.11

Distintos estudios epidemiológicos efectuados en Cuba muestran que la tasa de angiopatía periférica en la población diabética alcanza la cifra de 19,5 por cada 100 mil habitantes. Zacca en un estudio epidemiológico encontró que 46,2 % de los pacientes diabéticos padecían de arteriopatía periférica y se reporta una tasa de pie diabético de 17,7 por cada 100 mil habitantes. En un censo realizado en el municipio Cerro, donde está enclavado el INACV, el 53 % de los amputados de causa vascular presentaban pie diabético. Ello representa el 1,34 % de los diabéticos dispensarizados en ese municipio.12

El pie diabético es una afección de elevada morbilidad y por ende repercute negativamente en la calidad de vida de estos pacientes, a consecuencia de los ingresos frecuentes, las estadías hospitalarias prolongadas y las amputaciones. La diabetes mellitus es considerada la primera causa de amputaciones en extremidades inferiores. La etiología de las lesiones es arterial en el 85 % de los pacientes y por neuropatía en el 15 % restante. En la literatura se plantea que el 60 % de las amputaciones vasculares ocurren en la población diabética. En otros estudios se plantea que entre el 50 y el 70 % de las amputaciones no traumáticas son ocasionadas por la diabetes mellitus.13

En EE.UU. por ejemplo, se reportan 60 000 amputaciones por año. La incidencia acumulativa en pacientes tipo I menores de 30 años y 10 años de evolución de la enfermedad es ya el 5,4 % ; 7,3 % después de los 30 años y en los seguimientos de más de 25 años se eleva al 11 % . Se considera que un tercio de los diabéticos que han sufrido amputaciones mayores pierde la extremidad contralateral dentro de los 12 meses posteriores y un tercio de los pacientes fallece en similar período.14

Factores de riesgo

El control de los factores de riesgo del pie diabético desempeña un papel fundamental en la reducción de la incidencia de esta afección. En el análisis de los factores de riesgo que predisponen al pie diabético hemos encontrado en estudios epidemiológicos como factores fundamentales: paciente con diabetes mellitus con tiempo de evolución de la enfermedad superior a 10 años, edad del paciente, especialmente en los individuos mayores de 50 años, antecedentes de úlcera o amputación, presencia de neuropatía, artropatía o vasculopatía, presencia de otras complicaciones diabéticas, bajo nivel socioeconómico del paciente y aislamiento social, deficiencias en la dieta, deficiente educación en el cuidado de los pies y otros factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular.

Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabético que están muy asociados a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores, estos son: presencia de infección severa, vasculopatía periférica, retinopatía proliferativa, osteomielitis y amputación previa.14-17

Principales factores determinantes del pie diabético

Neuropatía diabética

Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, sin embargo en la actualidad no se han definido su verdadera incidencia y prevalencia, debido a la falta de consenso para emplear una metodología estandarizada para su diagnóstico. No obstante se acepta de forma general que la frecuencia de neuropatía diabética se encuentra entre el 5 y el 80 % de los diabéticos examinados. Se presenta tanto en la diabetes tipo I, como en la diabetes tipo II y su incidencia aumenta de forma paralela a la duración y severidad de la hiperglicemia. Es raro que ocurra en diabéticos de menos de 10 años de evolución, aunque en pacientes con diabetes tipo II, al existir períodos largos de hiperglicemia asintomáticos, este tiempo puede ser más corto.15,17

En la literatura se recoge que la mayoría de los diabéticos de más de 10-15 años de evolución tienen alguna evidencia de neuropatía ; en España esto ocurre en casi el 23 % de los pacientes.4 En EE.UU. más del 25 % de los pacientes con diabetes mellitus padecen de neuropatía periférica.18

Se dice que la neuropatía es más común en diabéticos de más de 50 años de edad, menos frecuente en sujetos de menos de 30 años y rara en niños. Se considera a la diabetes mellitus la causa más común de neuropatía, pues su prevalencia se estima en no menos del 5 % de la población y aproximadamente del 15 al 25 % de los diabéticos consultan por neuropatía sintomática.1

En Cuba a partir de estudios sobre la velocidad de conducción se constató una frecuencia de neuropatía diabética de 36,2 % en diabéticos tipo I y de 65,2 % en diabéticos tipo II.12

La enfermedad vascular periférica

En el clásico estudio de Framinghan quedó establecido que la enfermedad arterial oclusiva tiene una prevalencia 4 veces mayor en la población diabética que en los que no padecen esta enfermedad.

Palumbo y colaboradores han encontrado una prevalencia de la enfermedad arterial de miembros inferiores del 8 % al comienzo de la diabetes. Otros estudios epidemiológicos y clínicos plantean una prevalencia que oscila entre el 7,0 y el 40,0 % de los diabéticos examinados, en dependencia del uso de criterios clínicos, de criterios de Doppler ultrasonográfico o de ambos procederes.19

Macroangiopatía diabética

Al igual que la arterioesclerosis, la macroangiopatía diabética tiene como característica primordial su desarrollo multifocal afectando de manera simultánea a las arterias coronarias, cerebrales, mesentéricas, renales y de las extremidades. La isquemia tisular condiciona un cuadro clínico en dependencia de las estructuras orgánicas cuyo aporte sanguíneo arterial resulta emprobrecido; en el caso de las extremidades inferiores su expresión máxima es la gangrena, proceso consecutivo a lesiones estenooclusivas de las arterias correspondientes.12,19

Los estudios que se han realizado reflejan un valor de 40,2 % en la prevalencia de arteriopatías oclusivas de miembros inferiores en la población de 65 y más años.12 En el caso de los pacientes con diabetes mellitus a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad, entre el 50 y el 61,5 % de los enfermos tienen manifestaciones clínicas evidentes en los sectores aortoilíaco y femoropoplíteo-tibial, las que se observan en todos aquellos con una evolución de la enfermedad superior a los 25 años.20

Según la Escuela Cubana de Angiología entre el 28 y el 32 % de la población diabética es portadora de macroangiopatía de la pierna y/o del pie, y los más afectados son los mayores de 65 años de edad. Asimismo se registran tasas desde 8 a 19,5 por cada 100 000 habitantes.21

Es frecuente la asociación de la macroangiopatía del diabético en los miembros inferiores con otras entidades como cardiopatía isquémica e insuficiencia cerebrovascular, lo que constituye un factor agravante del estado de salud de estos pacientes. Estudios realizados McCooK y colaboradores reportan asociación a diferentes afecciones, donde 30,4 % de los pacientes con macroangiopatía de miembros inferiores presentaban cardiopatía isquémica, 5,5 % insuficiencia cerebrovascular, 1,8 % angina abdominal y 22,6 % hipertensión arterial.12

Microangiopatía diabética
Constituye un engrosamiento del endotelio que conforma la capa basal del capilar al nivel de la microcirculación . Este engrosamiento no es oclusivo y se destaca como el cambio dominante en la retinopatía y en la nefropatía, pero en las extremidades inferiores se expresa con manifestaciones localizadas de gangrena seca o húmeda.

En un estudio realizado por el INACV, de 1 750 pacientes examinados, 32,8 % presentaron microangiopatía, no se encontró relación con el sexo y la prevalencia aumentó con el incremento de los años de evolución. En otras investigaciones la frecuencia fue de 46,1 % : 16,5 % como lesión única y 29,6 % con lesiones de macroangiopatía.22

Infección

Constituye un factor agravante dentro este cuadro, puede asociarse a lesiones neuropáticas e isquémicas, pues los pacientes con este tipo de afecciones son más susceptibles de sufrir infección y una vez que esta se ha establecido presentan una mayor gravedad y dificultades para el tratamiento.

Estudios realizados en Cuba demuestran que el pie diabético neuroinfeccioso es la primera causa de ingreso en los servicios de Angiología; aproximadamente el 80 % de los pacientes que ingresaron por pie diabético tienen sepsis, lo cual pone en evidencia su frecuencia elevada como lesión importante del pie diabético.21

Consideraciones finales

Consideramos que el pie diabético es un problema de salud que se ha incrementado en los últimos años a pesar de los recientes avances en su tratamiento. Para lograr cambios en el comportamiento de este fenómeno se requiere de un estudio profundo con un enfoque clínico, epidemiológico y social y lograr un conocimiento integral de la problemática como pilar fundamental para su prevención.

La epidemiología es fundamental para lograr mayor impacto en el programa de control del paciente con diabetes mellitus, pero se necesita un personal de la salud capacitado en todos los niveles del sistema, capaz de ejecutar todas las tareas que impone la epidemiología para solucionar este problema de salud con un enfoque comunitario.

Summary

Diabetic foot is a relevant health problem because of its effect on the quality of life of a patient with diabetes mellitus. Recent publications on epidemiological aspects of the diabetic foot, which prove the size of this problem, were reviewed. Some background information on the topic, risk factors of the diabetic foot and epidemiological elements of the main determining factors in this disease were presented. It was concluded that diabetic foot is a public health problem that due to its size, requires to be studied with a clinical, epidemiologiocal and social approach from a multidisciplinary viewpoint.

Key words: Diabetic foot, epidemiology, risk factors, diabetes mellitus, angiology services.

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Recibido: 7 de noviembre de 2003. Aprobado: 5 de diciembre de 2003.
Dr. Ulises de Jesús Gallardo Pérez. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro # 1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, CP 12000.

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Investigador Agregado. Profesor Asistente.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.

 

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