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Instituto de Angiología y Cirugía Vascular


Bloqueo de conducción nerviosa a nivel del tobillo en la cirugía del pie diabético


Dr. Francisco Alberto Vázquez Milanes1, Dr. Héctor Temistocles Álvarez Duarte2 y Enf. Héctor Rivera Ortiz3


RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo a 121 pacientes con el diagnóstico de pie diabético, a los cuales se les aplicó un procedimiento quirúrgico utilizando como técnica anestésica el bloqueos de conducción nerviosa a nivel del tobillo, en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, durante el año 2002. Se registró que el 66,1 % de los pacientes presentaron un pie diabético neuroinfeccioso. Un 33,9% se les realizó una desarticulación de falanges o artejos y a una cifra similar se le practicó una resección en bloque. El 42,1 % de los enfermos le fue bloqueados el grupo neurológico tibial posterior safeno externo. Los resultados anestésicos fueron satisfactorios en el 97,5 % de los casos y solamente 4 pacientes (2,5 %) presentaron alguna complicación anestésica, de ningún carácter grave.

Palabras clave: Bloqueos de conducción nerviosa, Grupo neurológico tibial posterior safeno externo


El pie diabético es una complicación seria de la diabetes mellitus y puede ser la presentación inicial de una diabetes no diagnosticada 1. Es una entidad multifactorial y entre los factores que intervienen en su fisiopatología tenemos los trastornos angiopáticos y neuropáticos, la inmunodepresión, la hiperglicemia, la hipercoagulabilidad, la hiperviscosidad sanguínea y los trastornos de la deformabilidad eritrocitaria. 2–5

El pie diabético constituye una de las causas más importantes de amputaciones y desarticulaciones, y representa un motivo de ingreso bastante frecuente en todos los servicios de angiología y cirugía vascular del país.6–9 El tratamiento de estos enfermos debe ser integral y dentro de éste, el tratamiento quirúrgico local es un pilar fundamental cuando se trata de detener un proceso séptico que se está instalando.10,11

Múltiples han sido los métodos anestésicos empleados en este tipo de cirugía, sin embargo, los bloqueos de conducción nerviosa a nivel del tobillo a pesar de ser una técnica bastante sencilla12–15 que solamente exige un poco de adiestramiento, no ha sido de práctica habitual por parte del personal dedicado a la anestesiología, por lo que, para evaluar la factibilidad de la aplicación de esta técnica en los pacientes con estas afecciones se decide realizar este estudio con el objetivo de demostrar los beneficios de la aplicación de los bloqueos de conducción nerviosa a nivel del tobillo en la cirugía del pie diabético.


MÉTODO

Se realizó un estudio prospectivo a 121 pacientes con el diagnóstico de pie diabético, a los cuales se le realizó un procedimiento quirúrgico con una envergadura que oscila desde una desarticulación de falange hasta una amputación transmetatarsiana, en los cuales se utilizó como técnica anestésica los bloqueos de conducción nerviosa a nivel del tobillo. En un período comprendido desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del año 2002. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que por tener una polineuropatía tan desarrollada no fue necesario aplicar ningún tipo de anestésico.

El pie diabético fue clasificado de la siguiente forma:
• Pie diabético neuroinfeccioso: Proceso séptico en el pie con pulsos dístales (pedio y tibial posterior) presentes.
• Pie diabético isquémico: Proceso isquémico o séptico en el pie con pulsos dístales ausentes.

El anestésico que se utilizó en estos pacientes fue la Lidocaina al 2 %, escogiéndose la misma porque según la literatura es el anestésico local utilizado más ampliamente16 y por contar con la presencia del mismo de forma bastante estable en la farmacia del centro. La Lidocaina pertenece al grupo de las amidas y no tiene efectos vasodilatadores.12 La dosis utilizada estuvo entre 200 y 600 mg quedando por debajo de la dosis máxima permisible para el fármaco (750 mg).17

Los datos fueron registrados en un formulario confeccionado al efecto, procesados manualmente y cuantificados por palotes. Con los resultados obtenidos se confeccionaron tablas de frecuencia y distribución.

RESULTADOS

En relación con la frecuencia según tipo de pie diabético (tabla 1) encontramos un predominio del neuroinfeccioso en 80 pacientes que representa el 66,1 % del total.

TABLA 1. Bloqueos de conducción nerviosa según los tipos de pie diabético

Tipo
No.
%
Pie diabético neuroinfeccioso
80
66,1
Pie diabético isquémico
41
33,9
Total
121
100

Fuente: formulario

La tabla 2 muestra el tipo de operaciones realizadas, encontrando la mayor frecuencia en las resecciones en bloques y en las desarticulaciones de falanges o artejos en el 34,7 % y el 33,9 % de los pacientes respectivamente.

TABLA 2. Operaciones realizadas en los bloqueos de conducción nerviosa

TIPO
No.
%
Desarticulación de falanges o artejos
41
33,9
Resecciones en bloque
42
34,7
Debridamiento
27
22,3
Necreptomía
6
4,9
Amputación transmetatarsiana
5
4,1
Total
121
100

Fuente: formulario

Al analizar la frecuencia según tipos de nervios bloqueados (tabla 3) tenemos que el grupo 2 fue el más frecuente con 51 pacientes (42,1 %) siguiéndole la combinación 1 + 2.

TABLA 3. Tipos de bloqueo de conducción nerviosa

Nervios
No.
%

1. Tibial anterior

5

4,1

2. Tibial post-safeno externo

51

42,1

3. Ramos del músculo cutáneo
1+2

9
29

7,4
23,8

1+3

3

2,4

2+3

18

14,8

1+2+3

6

4,9

Total

121

100

Fuente: formulario 

En relación con los resultados anestésicos (tabla 4) el mismo fue satisfactorio en 118 pacientes para un 97,5 %. Solamente fue no satisfactorio en 3 pacientes que representa un 2,5 % en los cuales se logró un bloqueo satisfactorio en un segundo intento.

TABLA 4. Evaluación de los resultados anestésicos del bloqueo de conducción nerviosa.    

Complicaciones
No.
%
Satisfactorios
118
97,5
No satisfactorio
3
2,5
Total
121
100

Fuente: formulario 

Las complicaciones anestésicas encontradas en nuestros pacientes (tabla 5) tenemos que en solo 4 enfermos, que representan el 32 % del total, presentaron algunas complicaciones, siendo los marcos banales los más frecuentes en 2 pacientes (1,6 %), siguiéndole en orden de frecuencia la pérdida transitoria de la conciencia y las convulsiones, todas cedieron espontáneamente en breve tiempo y sin necesidad de medicación alguna.

TABLA 5. Complicaciones anestésicas del bloqueo de conducción nerviosa

Complicaciones

No.

%

Mareos banales

2

1,6

Pérdida de la conciencia

1

0,8

Convulsiones

1

0,8

Total

4

3,2

 

DISCUSIÓN

Como se puede observar el pie diabético neuroinfeccioso fue el más frecuente en los bloqueos, lo que se corresponde con lo revisado en la literatura, pues el pie diabético neuroinfeccioso lleva a una amputación menor en un 45 %, mientras que el isquémico en un 16,4 %.17 Se considera que esto pudiera explicarse por el hecho de que la región plantar es la parte del pie mayormente sometida a presiones y traumatismos.

En cuanto al tipo de operación, como era de esperar la desarticulación, la resección en bloque son las más frecuentes con este tipo de anestesia como se recoge en la bibliografía, ya que las operaciones mayores requieren de otro tipo de anestesia.18,19

Los resultados fueron buenos y las complicaciones escasas, lo que se corresponde con los datos de otros autores. 20,21 No se encontraron otras complicaciones descritas en la literatura, como reacciones alérgicas de diferentes magnitud hasta el shok anafiláctico, depresión cardiovascular, nerviosismo, zumbido de oídos y vómitos.15,16

Se concluyó con los resultados obtenidos en el trabajo que los bloqueos de conducción nerviosa a nivel del tobillo son útiles y efectivos en la cirugía del pie diabético y las complicaciones anestésicas son mínimas.

Summary

Nervous conduction blocks at the level of the ankle in diabetic foot surgery

A prospective study was undertaken among 121 patients with diagnosis of diabetic foot, who were subjected to a surgical procedure in which nervous conduction blocks at the level of the ankle were used as an anesthetic technique in the Service of Angiology and Vascular Surgery of "Carlos Manuel de Céspedes" General University Hospital, in 2002. 66.1 % of the patients presented an infectious diabetic foot. 33.9 % underwent disarticulation of the phalanxes or knuckles and a block resection was performed in a similar figure. The external saphenous posterior tibial neurological group was blocked in 42.1 % of the patients. The anesthetic results were satisfactory in 97.5 % of the cases and only 4 patients (2.5 %) presented some anesthetic complication of no severe character.

Key words: Nervous conduction block, external saphenous posterior tibial neurological group


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Zafar A. Management of diabetic foot.two years experience. Clin nuel. Med 2001, Dec;26 (12): 1016-21
  2. García Juárez JD; Davila Sheldon OE. Tratamiento quirúrgico integral del pie diabético. Rev. Mex. Ortop. Traumatol 1996; 10(4): 191-4
  3. Giglio M; Soledad M; Fernández A; Correa VL; Camacho B. Exploración microbiológica del pie diabético infectado. Rev. Chil. Infectología 1998;15(2): 91-8
  4. Barbara AP; Medina JL; Ramos EP; Barros HP. Prevalence and risk factors of clinical diabetic polyneuropathy in portuguese primar y health care population. Diabetes Metab. 2001; 27 (4): 496 – 502
  5. Vargas González R; Carvajal A; Palos C; De la Cruz J. Pie Diabético. Experiencia médica. Fronteras Med. 1996; 4(2): 115 – 17, 119 – 23
  6. Braga V; Duque AC; Deluccia N; Kauffaman P; Gallo RJ. VI Forum de SBACV. Desafío de Pie Diabético. Challange of diabetic foot, cir. vase. angiol: 1997; 13(1): 7 – 10
  7. Wanton Mora O; Reyes G; Chercoles L. Rehabilitación del Pie Diabético por enfermedad vascular. Rev. Cuba. Enferm. 1998; 14(2): 94 – 8
  8. Walk GD; Kriegsman DM; Assen Delft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Rev. 2001; 4(9): 1488
  9. Morrison WB; Ledermann HP; Schorcitzer ME. Imaging of diabetic foot magn. Resum: imaging Clin. N. Am Aug. 2001; 9(3): 315 –38
  10. Vicent J; Yoho RM; Buddekee DE;Pendarris JA. Pie Diabético. Estrategias Terapéuticas. Tiempos médicos. 2000; 156: 18 – 27
  11. Somme O; Reny JL; Mainardi JL. The diabetic foot ulcers: Anti-infecctious strategies. Ann Med. Interm. 2001; 152(5): 305 – 16
  12. Ferré M. Anestesia regional en Cirugía del Pie. Rev-Anestesiol y Reanimac. 1985; 32: 146 – 50.
  13. Frederiic A. boochon y Analgesia in sugery of foot. A props of 1371 patientes. Anestesiol. 1996; 44(2): 115 – 18
  14. Zellaovi P. The truncal bloxks of the foot. Cah Anesthestol. 1993; 41(6): 661
  15. Collins VJ. Anestesiología. Ciudad de La Habana Científico-Técnica. 1997: 649 – 67
  16. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología. Formulario Nacional de Medicamentos. Ciudad de La Habana. Ecimed. 2003: 29 – 36
  17. Ibañez Escambre V; Marinel LO; Roura J. Epidemiología. En: Marinel. Lo Roura; Blanes Mompó JI; Escudero Rodríguez JR; Ibañez Escambre V; Rodríguez Olay. Tratado de Pie Diabético. Madrid. Jarpyo. 2002.p 11 – 7
  18. Ovechkin AM; Khmel’Kova Elu; Gnezdilov AV; Gur’eva IV; Voronin AV; Kudriavtsev NG; Panteleev MI. (Anestesia in surgerical treatment of pyo-necrotic forms of diabetic foot Krirurgiia (Omsk) 1999; (10): 57 – 9
  19. Karpenko AS; Sinel’nikov VN; Korchat VP; Goncharova AP. (Anesthesiological support of operations in patients with diabetic angiopathy of lower extremities) Klin Khir. 2001 Aug; (8): 19 – 22
  20. Zaric D; Boysen K; Christiansen J; Haastrup U; Kofoed H; Rawal N. continuos popliteal sciatic nerve block for outpatient foot surgery____ a randomised. Controlled trial. Acta anesthesiol Scand. 2004 Jan; 25(1): 37 – 8
  21. White PF; Issioui T; Skrivanek GD; Early JS; Wakefield C. The use of a continuous popliteal sciatic nerve block after surgery involving the foot and ankle: does it improve the quality of recovery? Anesth Analg. 2003 Nov; 97(5): 1303 – 9


1 Especialista de 1er. Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hosp. “Carlos Manuel de Céspedes” Bayamo. Instructor Facultad de Ciencias Médicas de Granma.
2 Especialista de 2do. Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Profesor Auxiliar Facultad Dr. “Salvador Allende” Ciudad de La Habana. Vicedirector de Atención Médica del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
3 Enfermero General. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hosp. “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo.

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