Índice Anterior Siguiente

Trabajo de revisión

Hospital Provincial Docente "Dr. Antonio Luaces Iraola. Ciego de Avila

Mal perforante plantar. Tratamiento quirúrgico

Dr. Carlos Manuel Hernández Cañete1 y Tec. Maria Elena Sánchez Montiel2

 

Resumen

Objetivos: Revisar las técnicas quirúrgicas realizadas en el mal perforante plantar y valorar los resultados de las mismas. Desarrollo: Se realizó una investigación bibliográfica de las distintas técnicas quirúrgicas, que se realizan en el mal perforante plantar. Estas técnicas se agrupan, en la forma de actuar en relación a la úlcera, directas cuando se actúa sobre la úlcera o sobre tejidos vecinos e indirectas cuando no se actúa sobre la úlcera, ni sobre tejidos vecinos, pero se actúa para curar la úlcera. Se comparan los resultados de las técnicas quirúrgicas más utilizadas, observando las variables de tiempo de curación y porciento de recidivas. Conclusiones. Se concluye que las técnicas que provocan pseudoartrosis, son las que mejor resultado logran, como la ostectomía, artroplastia y osteotomía.

Palabras claves: Técnica quirúrgica, Diabetes, Úlcera plantar.

 

El mal perforante plantar, úlcera perforante plantar o úlcera neurotrófica, constituye hoy en día un serio problema, para angiólogos, cirujanos vasculares, podiatras, ortopédicos y médicos en general, ya que las enfermedades de base que presentan esta complicación van en ascenso, principalmente la diabetes mellitus, que se calcula, hay en estos momentos 152 millones de diabéticos en el mundo, y se estima que para el 2010, habrán 200 millones de diabéticos, el 2,1 % de la población mundial. Si recordamos que el 15 % de los diabéticos enferman de mal perforante plantar en algún momento de su vida, y que al 85 % de estos pacientes se les realiza una amputación, se justifica con creces el realizar cualquier tipo de investigación que trate sobre el tema.

En este trabajo se realizó, una investigación bibliográfica, sobre los tratamientos quirúrgicos mas frecuentes que se utilizan, para curar y evitar las recidivas en estos enfermos, con úlceras plantares. En esta revisión además de enumerar y explicar las distintas técnicas quirúrgicas, se realiza una comparación de los resultados que se logran con las mismas, en las variables de tiempo de curación y porciento de recidivas.

El objetivo principal de este trabajo es revisar el tema y crear pautas de tratamiento quirúrgicos adecuados en estos enfermos, para llevar a un aumento en la calidad de vida en los de edad geriátrica y a la reincorporación laboral y social de los no geriátricos.

Desarrollo

El tratamiento médico en la mayoría de los casos, no resuelve de manera definitiva el mal perforante plantar, ya que no modifica, ni redistribuye la presión de pico plantar. Es por ello que se han realizado múltiples tratamientos quirúrgicos para combatir esta enfermedad.

Se ha decidido agrupar estos tratamientos quirúrgicos para que así resulte más fácil su estudio. Se agruparon en directos e indirectos, clasificándose como directos cuando se actúa sobre el mal perforante, o sobre los tejidos vecinos, e indirecto cuando no ocurre esto, pero dicho tratamiento quirúrgico va encaminado a la cura del mal perforante plantar.

Entre los directos se encuentran, cuando actuamos sobre la úlcera están: desbridamiento, resección en bloque de la úlcera y cierre primario, resección en bloque de la úlcera con corrección ósea y cierre, injerto de piel libre o con rotación de colgajo, transferencia de músculo libre y excisión y artroplastia. Otro de los tratamientos directos, pero en tejidos vecinos tenemos: osteotomía, decapitación, incisión dorsal y lavado, acortamiento del metatarsiano, cirugía de las deformidades, artrodesis y ostectomía.

Entre los tratamientos quirúrgicos indirectos que se realizan en el mal perforante plantar tenemos: descompresión nerviosa y arterial, tenotomía del tendón de Aquiles, alargamiento del tendón de Aquiles y simpatectomia periarterial. Hay autores que combinan estas técnicas.

Se describe a continuación cada técnica, los objetivos que se proponen y los resultados que se logran.

Tratamientos quirúrgicos directos

Actuando sobre la úlcera
1) Desbridamiento
2) Resección en bloque de la úlcera y cierre primario
3) Resección en bloque con corrección de la deformidad ósea
4) Injerto de piel, libre o rotación de colgajo
5) Transferencia de músculo libre
6) Excisión y artoplastia

Tratamiento quirúrgico en tejidos vecinos en el antepié

1) Osteotomía
2) Decapitación
3) Incisión dorsal y lavado
4) Acortamiento del metatarsiano
5) Cirugía de las deformidades
6) Artrodesis
7) Ostectomía

Tratamiento quirúrgico indirecto

1) Descompresión nerviosa y arterial
2) Tenotomía del tendón de Aquiles
3) Alargamiento del tendón de Aquiles
4) Simpatectomia periarterial

Técnicas quirúrgicas directas sobre la úlcera

1) Desbridamiento. Esta técnica consiste en limpiar, casi siempre con tijeras (puede realizarse con bisturí) todos los bordes hiperqueráticos de la úlcera y todo el tejido desvitalizado de la misma. Esta técnica puede ejecutarse en salón de operaciones, pero la mayoría de las veces se realiza sin anestesia (recordar la neuropatía sensitiva) en un cuarto de curas, con todas las condiciones de asepsia y antisepsia. Este tratamiento es propuesto por muchos autores.1-2Hay autores como D.G. Armstrong y cols que plantean que el desbridamiento de la herida, cuando se realiza sistemáticamente, puede ser tan importante, como reducir la carga y convertir la herida crónica en aguda, facilitando así la cicatrización.3Otros autores después del desbridamiento radical, usan productos médicos, como factor de crecimiento plaquet ario, pero no obstante, los que más rápido curaron fueron los que se desbridaron en más ocasiones.4

Concluyendo podemos decir con respecto al desbridamiento que es un método muy útil, independientemente que otro tipo de tratamiento se realice, ya sea médico o quirúrgico, por todo lo que se había planteado anteriormente, ya que limpia la úlcera de detritos celulares y posible sepsis y la convierte de fase crónica a fase aguda, facilitando así su cicatrización. Es bueno recalcar que este tratamiento de por si es una solución temporal, ya que los factores asociados o de riesgo no se modifican con esta técnica y llevan a la recidiva de la úlcera.

2) Resección en bloque y cierre primario. Este tipo de tratamiento es también utilizado aunque hay que realizarlo en un salón de operaciones, consiste en hacer una resección total o en bloque de la úlcera y realizar cierre primario.5-6

3) Resección en bloque de la úlcera con corrección ósea y cierre (exostomía). Esta técnica quirúrgica se realiza por vía plantar en salón de operaciones. Esta tipo de operación se ha realizado sobre todo en pacientes con úlceras en la zona medial del pie.7-8El cierre puede hacerse usando colgajo de piel.

4) Injerto de piel. El injerto de piel ha sido utilizado de muchas formas, el más sencillo es el injerto libre de piel. 9-10Este injerto también se puede utilizar con piel completa y tejido celular subcutáneo e incluso con vena y arteria a tipo rotación de colgajo.11-12El defecto de tejido blando en la región plantar es difícil de reparar, el coger los injertos de tejidos vecinos de la planta del pie da buenos resultados. Estos injertos deben ser finos y no cubrir grandes extensiones.13

5) Transferencia de músculo libre. La transferencia libre de músculo vascularizado en heridas crónicas, puede inducir a angiogénesis y mejora la cicatrización. 14Este tejido muscular vascularizado se cubre con una capa de fina de piel.15

6) Excisión y artroplastia. Es una técnica quirúrgica por vía plantar, donde se deja un espacio de 1cm entre la cabeza metatarsiana y la falange proximal para tratar de lograr una pseudoartrosis, se deja abierto, no se cierra por primera intención, se reportan recidivas de un 14,28 %, motivado por cierre de la pseudoartrosis y hay pacientes que no curan porque esta pseudoartrosis tiene poca palanca y no permite amortiguar bien la zona ulcerada para redistribuir la presión de pico plantar en todas las cabezas metatarsianas.16

Todos estos tratamientos dan una solución temporal, pues la presión de pico plantar continua y al poco tiempo macera de nuevo la piel debajo de las cabezas metatarsianas y aparecen las úlceras

Técnicas quirúrgicas que se actúa sobre los tejidos vecinos en el antepié

1) Osteotomía. La osteotomía ha sido muy utilizada en la úlcera plantar, su mayor utilidad es en la metatarsalgia crónica, pero se ha utilizado en la úlcera plantar. “Viadi I y cols” plantean en su protocolo de actuación frente al pie diabético del 29 de octubre de 1998 realizar una osteotomía oblicua por el plano óseo plantar y en sentido proximal. “J E Fleischli”, también la utiliza con buenos resultados.17En la metatarsalgia se realizan otras variantes técnicas, como hacerla distal, hacerla en V, entre otras, que pudiera realizarse en la úlcera plantar. Esta técnica crea en un inicio una pseudoartrosis o falsa articulación, por lo que en esta etapa esa cabeza al apoyar, amortigua y redistribuye las presiones plantares y por ello cura la úlcera en esta fase, pero al cabo del tiempo (mas corto que largo), se regresa al estado preoperato rio por osteogénesis y reaparece o recidiva la úlcera. Tenemos comunicación personal del profesor Miguel Sánchez Martín de España, que esta realizando esta osteotomía dorsal de forma percutanea. (Por mínimo acceso)

2) Decapitación. Esta técnica quirúrgica y sus variantes, es de las más antiguas utilizadas en el mal perforante plantar, no esta aún abandonada y consiste en decapitar la cabeza del metarsiano afectado o responsable de la úlcera. Se realiza por el plano dorsal. 18-19 Esta decapitación puede realizarse en todas las cabezas, la llamada pan metatarsal de las cabezas, o técnica de Hoffman y Fowler, se plantea que con esta técnica se disminuye la presión de pico plantar. 20-22 Esta cirugía puede provocar un derrumbe del pie semejante a un pie de Charcot. Esta técnica tiene altas recidivas según la literatura revisada, porque al realizar la decapitación lo que logramos es eliminar el punto de apoyo y con ello lo trasladamos a las cabezas vecinas, por ello recidiva en las cabezas vecinas.

3) Incisión dorsal y lavado. Esta sencilla maniobra usada con mayor frecuencia en la enfermedad de Hansen, consiste en realizar una incisión dorsal y lavado con soluciones antisépticas, se plantea logran curar las úlceras con mayor rapidez.23Esto más que una técnica es una cura especializada para el drenaje de tejidos desvitalizados.

4) Acortamiento del metatarsiano hacia su base. Esta técnica hace que la cabeza metatarsiana se acerque a la zona proximal y se comporta como una decapitación con las mismas posibilidades de recidivar como ella, pues traslada los puntos de apoyo hacia las cabezas vecinas.24

5) Cirugía de las deformidades óseas .Es otra técnica empleada en la curación de las úlceras plantares, en muchas ocasiones se realiza junto a técnicas de desbridamiento y otras veces se realiza desde un plano dorsal o lateral, la llamada Exostomía, donde se resecan las prominencias ósea y las deformidades óseas que se presentan sobre todo en la parte anterior del pie.25

6) Artrodesis. Este tratamiento ha sido utilizado en tratar de lograr la curación de las úlceras plantares, sobre todo en la parte media del pie.26

7) Ostectomía. Esta técnica quirúrgica que se utiliza en la curación de las úlceras plantares, consiste en realizar por vía dorsal, en la unión del 1/3 medio del metatarsiano afecto y 1/3 proximal, una ostectomía de 1,5 cm . de longitud dándose un punto de interposición en esta ostectomía (para evitar la osteogénesis y cierre de la ostectomía), creando así una pseudoartrosis o falsa articulación con una palanca larga. O sea al apoyar el paciente esta zona de la úlcera amortigua por esta pseudoartrosis con palanca larga y permite que esta cabeza, ascienda y reparta o redistribuya la presión de pico plantar por todas las cabezas, llevando así a la curación de dicho mal perforante plantar y evitando sus recidivas.27


Tratamiento quirúrgicos indirectos

1) Descompresión nerviosa. La descompresión del nervio tibial posterior es una técnica quirúrgica que se realiza desde hace muchos años y que ha tenido mayor utilidad, en los pacientes con mal perforante plantar con enfermedad de Hansen.28-29Aunque esta descompresión nerviosa, también se realiza en pacientes diabéticos portadores de úlceras plantares.30Rao K S y cols, utilizan los esteroides antes y después de operar, planteando que los resultados son superiores que sin usar esteroides.31Otros autores plantean que la descompresión quirúrgica tradicional del nervio tibial posterior resulta equivocada. Plantean que la arteria tibial posterior es la más comprometida y el resultado de que cierren las úlceras es debido a su recanalización y por ello el aumento del flujo sangu&i acute;neo en la arteria tibial posterior mediante el tratamiento quirúrgico de descompresión.32-33 Estos tratamientos aunque mejoran el flujo, no disminuyen la presión de pico plantar y una vez que el paciente se incorpora a su actividad normal, aparece de nuevo el mal perforante plantar.

2) Tenotomía del tendón de Aquiles ha demostrado que la diabetes por la hiperglicemia mantenida y la glicólisis no enzimática, provoca un acortamiento en el tendón de Aquiles y esto lleva a un pie en varo equino, con un aumento de la presión de pico plantar y la consiguiente formación de úlcera, por ello en el momento actual es uno de los tratamientos quirúrgicos mas utilizados no solo la tenotomía34, sino el alargamiento del tendón de Aquiles. Este alargamiento como decíamos disminuye la presión de pico plantar y hace que la úlcera cure.35 También el alargamiento disminuye la rigidez articular y aumenta el ángulo de movilidad del tobillo y por ello disminuye la presión plantar.36Esta técnica se esta realizando por cirugía de mínimo acces o o percutánea. Este tratamiento junto a la escisión con artroplastia son los que menos recidivas provocan en el momento actual después de la ostectomía, todo lo veremos al final del trabajo, parece ser que todo el problema de la úlcera plantar es directamente proporcional a la inmovilidad articular, estas tres técnicas provocan aumento de la movilidad articular.

4) Simpatectomia periarterial con o sin neurolisis, es una técnica que va encaminada como la descompresión nerviosa a aumentar el flujo sanguíneo y con ello aumentar la cicatrización de las úlceras.37


Se analizan a continuación las tablas, comparando las distintas técnicas quirúrgicas en cuanto a la recidiva y al tiempo de cicatrización.

En la tabla 1, se comparan las técnicas de osteotomía, escisión total con corrección de la deformidad, cierre usando colgajos, la escisión, artroplastia por vía plantar, desbridamiento y resecar prominencias óseas por planta del pie, injerto de piel, descompresión nerviosa y simpatectomia periarterial, todas estas técnicas la comparamos con la ostectomía metatarsiana por vía dorsal, que se realizan en el servicio y en Cuba. Además vemos que la escisión total, con corrección de la deformidad y cierre usando colgajo fue la que mejor resultado tuvo, después de la ostectomía con 10,4 % de recidivas, le sigue en segundo lugar el desbridamiento y resección de las prominencias óseas por vía plantar con 13,63 % y escisión y artroplastia con 14,3 % de recidivas.

TABLA 1. Tratamiento quirúrgico y porciento de recidivas

Tipo de tratamiento
Autor
País

% de recidivas

Año

Injerto de piel libre microvascular

Milanov N.O. et al

Rusia

36,8

1994(38)

Osteotomía

Fleischli J.E. et al

EE UU

34

1999(17)

Descompresión nerviosa y simpatectomia periarterial

Constantinesco N.M. et al

Rusia

18,18

1989(39)

Excisión y artroplastia vía plantar

Oomen A.T. et al

India

14,3

2003(16)

Desbridamiento y resecar hueso por planta del pie

Piaggesi A. et al

Italia

13,63

1998(40)

Excisión total, corrección de deformidad y cierre usando colgajo

Blume P.A. et al

EE UU

10,4

2002(41)

Ostectomía

Hernández Cañete C.M et al

Cuba

9,33

2003(27)


En la tabla 2, se observa otras técnicas quirúrgicas, como el alargamiento del tendón de Aquiles y decapitación, comparadas con la ostectomía, el alargamiento del tendón de Aquiles realizada por Jonson y cols, con un 14 % fue la que se acerco a la ostectomía siendo esta superior con un 9,33 % de recidivas.

TABLA 2. Tratamiento quirúrgico y porciento de recidivas

Tipo de tratamiento quirúrgico

Autor

País

% de recidivas

Año

Decapitación

Hernandez Cañete C.M. et al

Cuba

70

2003(42)

Decapitación

Griffiths G.D. et al

EE UU

34

1992(43)

Decapitación pan metatarsiana

Petrov V. et al

EE UU

25

1996(20)

Alargamiento del tendón de Aquiles

Johnson J.E.

EE UU

25

2003(44)

Alargamiento percutaneo del tendón de Aquiles

Lin S.S. et al

EE UU

19,04

1996(45)

Ostectomía

Hernandez Cañete C.M. et al

Cuba

9,33

2003(27)


En la tabla 3, se comparan las distintas técnicas en relación con el tiempo de cicatrización en semanas, que después de operados demoraron en cicatrizar las úlceras y observamos que la técnica que utiliza Blume D.A. y cols de escisión total, corrección de la deformidad y cierre usando colgajo, que demoro cinco semanas fue la que más se acerco a la ostectomía metatarsiana por vía dorsal que fue de 1,4 semanas.

TABLA 3. Tiempo de cicatrización según técnica quirúrgica

Tipo de tratamiento quirúrgico

Autor

País

Tiempo de cicatrización (Sem.)

Año

Desbridamiento y resección de prominencias óseas vía plantar

Piaggesi A. et al

Italia

12,3 Sem

1998(40)

Decapitación

Patel V.G. et al

EE UU

8 Sem

1994(19)

Decapitación

Griffths G D et al

EE UU

8 Sem

1990(43)

Alargamiento tendón de Aquiles y yeso

Lin S.S. et al

EE UU

5,7 Sem

1996(45)

Excisión total, corrección de la deformidad y cierre usando colgajo

Blume P.A. et al

EE UU

5 Sem

2002(41)

Ostectomía metatarsiana vía dorsal

Hernández Cañete C.M. et al

Cuba

1,4 Sem

2003(27)

Concluyendo podemos repetir, que la formación de la úlcera plantar esta en relación directa con la rigidez articular, ya que las técnicas que mejores resultados tienen, son las que provocan movilidad articular.

Summary

Plantar mal perforant. Surgical treatment

Objectives: To review the surgical techniques used in the plantar mal perforant and to assess their results. Development: a bibliographic research of the different surgical techniques that are applied to plantar mal perforant was made. These techniques are grouped according to the way of acting on the ulcer. They are direct when they act on the ulcer or adjacent tissues, and indirect when they do not act on the ulcer or adjacent tissues, but they act to cure the ulcer. The results of the most used surgical techniques are compared and the variables of healing time and the percent of relapses are observed. Conclusions: It is concluded that the best results are attained by the techniques producing pseudoarthrosis, such as ostectomy, arthroplasty and osteotomy.

Key words: Surgical technique, diabetes, plantar ulcer.

 

Referencias BIBLIOGRáFIcas

1- Zimny S, Schatz H, Pfoal M.Determinants and estimation of healing times in diabetic foot ulcers.J Diabetes Complications 2002 sep-oct;16(5):327-32.
2- Smith J.Debridement of diabetic foot ulcers.Cochrane Database Syst Rev 2002 ;( 4):CD003556.
3- Armstrong D G, Lavery L A, Vazquez J R, Nixon B P, Boulton A J.How and why to surgically debride neuropathic diabetic foot wounds. J Am Podiatr Med Assoc 2002Jul-Aug; 92(7):402-4.
4-Stedd D L, Donohoe D, Webster M W, Lindsley L.Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic ulcer study group. J Am Coll Surg 1996 Jul; 183(1):61-4.
5- Saap L J, Falanga V.D.Debridement performance index and it's correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002 Nov-Dec; 10(6):354-9.
6- Leventen E O.Charcot foot. Foot Ankle 1985; 6:295-299.
7- Wieman T J, Griffiths G D, Polk H B.Management of diabetic mid foot ulcers. Ann Surg 1992; 215(6):627-30.
8-Kumagi S G, Mahoney C R, Fitegibbons T C, Mc Mullen S T, Connolly T L, Henkel L.Treatment of diabetic(neuropathy)foot ulcers with two-stage debridement and closure. Foot Ankle Int 1998; 19(3):160-5.
9- Fan Q S.Sensation restoration of the fell: report of 44 cases.Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1991; 29(11):673-4,717.
10- Cai J F. Repair and reconstruction of tissue defect of heel and sole.Zhonghua Wai Ke Za Zhi 1991; 29(10):631-2,654.
11-Zhang Z Y, Lu L J, Liu Z G.Treatment of refractory ulcers on soleo f forefoot with reversed medial plantar flan.Zhongguo Tiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2002;16(6):398-400.
12- Park E Y, Elliott E D, Glacopelli J A, Granoff D P, Salm R J.The use of transpositional skin flaps inclosing plantar defects: a case report. J Foot Ankle Surg 1997; 36(4):315-21; Discussion 329.
13-Tamura A, Takeuchi Y, Yamakage A. Reconstruction of plantar heel defects with free gracilis musculocutaneous flap.J Foot Ankle Surg 1994;33(3):274-7.
14-Walgenbach K J, Voigt M, Andree C, Stark G B, Horch R E.Management of hypovascularized wounds not responding to conventional therapy by means of free muscle transplatation. VASA 2001; 30(3):206-11.
15-Walgenbach K J, Horch R, Andree C, Tanczos E, Stark G B.Free microsurgical flap-plasty in reconstructive therapy of diabetic foot ulcer. Zentralbl Chir 1999; 124 suppl 1:40-4.
16- Oomeen A T, Mannam E, Parthee Barajan S, Samuel S.Excision arthroplasty: an effective method in the management of plantar ulcers with metatarsophalangeal joint infection in anaesthetic feet.Lepr Rev 2003; 74(1):63-7.
17- Fleischli J E, Andeson R B, Hodges D W.Dorsiflexion metatarsal osteotomy for treatment of recalcitrant diabetic neuropathic ulcers. Foot Ankle Int 1999; 20:80-5.
18- Wieman T J, Mercke Y K, Cerrito P B, Taber S N.Resection of the metatarsal head for diabetic foot ulcers. Am J Surg 1998; 176(5):436-41.
19- Patel V G, Wieman T J.Effect of metatarsal head resection for diabetic foot ulcers on the dynamic plantar pressure distribution. Am J Surg 1994; 167(3):293-301.
20-Petrov O, Pfeifer M, Flood M, Chagares W, Daniele C.Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection.J Foot Ankle Surg 1996;35(6):573-7.
21- Kumar K, Kant M, Belsare R K.Neurpathic plantar ulceration. Indian J Lepr 1985; 57(1):172-7
22-Cavanagh P R, Ulbrecht J S, Caputo G M.Elevated plantar pressure and ulceration in diabetic patients after pan metatarsal head resection. Two cases report. Foot Ankle Int 1999; 20(8):521-6.
23- Pring D J, Casabianca N.”Dorsal incision”. The treatment of complicated forefoot plantar ulcers in the anaesthetic foot. Lepr India 1983; 55(1):49-59.
24- Crenshaw A H.Capbell´s operative orthopaedics.5 ed.St Louis: Mosby; 1971.p. 1832-5.
25-Lacant G.Contribution of the specialist in foot surgery to the treatment of the diabetic foot. J Mal Vasc 1981; 6(3):225-8.
26- Myerson M S, Henderson M R, Sayby T, Short K W.Management of midfoot diabetic neuroarthropathy. Foot Ankle Int 1994; 15(5):233-41.
27- Hernández Cañete C M, Borroto Pacheco J. Tratamiento quirúrgico del mal perforante plantar. Angiología 2003; 55(1):77-83 Comunicación breve.
28- Patond K R, Srivastava S K.Surgical decompression of posterior tibial neurovascular bundle: in plantar ulcers of leprosy. The Journal of Foot Surgery 1991; 6(1):39-43.
29- Rao P T, Jena S K.Surgical treatment of plantar ulcers in leprosy. Int Orthop 1986; 10(2):75-8.
30- Dellon A L.Preventing foot ulceration and amputation by decompressing peripheral nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Manage 2002; 48(9):36-45.
31- Rao K S, Siddalinga Swamy M K.Sensory recovery in the plantar aspect of the foot after surgical decompression of posterior tibial nerve. Possible role of steroids along with decompression.Lepr Rev 1989; 60(4):283-7.
32- Arulkar S K, Antia N H.Vascular surgery of the posterior tibial compartment for plantar ulceration in leprosy. Lepr Rev 1995; 66(1):48-54.
33-Palande D D, Azhaguraj M.Surgical decompression of posterior tibial neurovascular complex in treatment of certain chronic plantar ulcers and posterior tibial neuritis in leprosy.Int J Lepr Other My Cobat Dis 1975;43(1):36-40.
34- Chaytor E R.Surgical treatment of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16(suppl 1):s66-s69.
35- Armstrong D G, Stacpoole-Sheas, Nguyen H, Karkless L D.Lengthening of the achilles tendon in diabetic patients who are at high risk for ulceration of the foot.J Bone Joint Surg Am 1999; 81(4):535-8.
36-Hastings M K, Mueller M J, Sinacore D R, Salbich G B, Engsberg J R, Johnson J E.Effect of a tendo-achilles lengthening procedure on muscle function and gait characteristics in a patient with diabetes mellitus.J Orthop Sports Phys Ther 2000;30(2):85-90.
37-Moutet F, Bellon-Champel P, Guinard D, Gerard P, Marrano M.Role of neurolisis of the posterior tibial nerve in plantar perforating diseases of diabetic origin. Ann Chir Plast Esthet 1991; 36(3):246-8.

1Miembro agregado de la asociación de cirujanos vasculares de habla hispana. Profesor auxiliar. Especialista de segundo grado. Miembro titular de la sociedad cubana de angiología y cirugía vascular.
2Técnica de laboratorio clínico de banco de sangre provincial.

Índice Anterior Siguiente