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Presentación de casos

Tratamiento de la angina abdominal mediante derivación iliomesentérica superior

Dr Alejandro Hernández Seara1, Dr Hector Viña Cisneros2, Dr Orestes Ponce González2, Dra . María del Carmen Hondares Guzmán2, Dr Daniel Reynaldo Concepción2 y Lic. Maritza Rodríguez Alvarez3

Resumen

La oclusión aguda de los vasos mesentéricos puede provocar un gran drama abdominal que muchas veces obliga a grandes resecciones intestinales y casi siempre un final fatal. La detección de las lesiones obliterantes crónicas de las arterias mesentéricas es un problema aún sin resolver, ya que pocas veces se piensa en ello cuando el paciente acude con los clásicos síntomas.Se presenta un paciente diabético con un cuadro bien establecido y demostrado de angina abdominal al que se le realiza derivación iliomesentérica superior con un injerto de Dacrón en asa. Se expone el resultado del proceder y se revisa en la literatura las diferentes variantes técnicas aplicables a estos casos. Se recomienda el estudio precoz de los pacientes con sospecha de angina abdominal, para con un tratamiento quirúrgico oportuno mejorar su calidad y tiempo de vida.

Palabras Clave: Angina mesentérica, Derivación iliomesentérica superior.

 

La oclusión aguda de los vasos mesentéricos puede provocar un gran drama abdominal que muchas veces obliga a grandes resecciones intestinales y casi siempre un final fatal.1 La detección de las lesiones obliterantes crónicas de las arterias mesentéricas es un problema aún sin resolver, ya que pocas veces se piensa en ello cuando el paciente acude con los clásicos síntomas de fuerte, dolor abdominal después de las comidas asociado a síndrome de mala absorción o pérdida de peso. La presencia de soplos sistólicos abdominales y el conocimiento de esta patología deben de orientar el diagnóstico precoz que es quizás el único método de disminuir la alta mortalidad de la enfermedad.2

El adecuado desarrollo de la circulación colateral de los vasos mesentéricos, permite que la sangre de los territorios isquémicos sea redistribuida de manera tal que tendrían que estar afectados los tres vasos principales viscerales para que existiera traducción clínica en el 95% de los casos, inclusive se sabe que estando permeable y con flujo adecuado la arteria mesentérica superior es muy rara la aparición de síntomas, es por ello, que la mayoría de los autores plantean que la revascularización exitosa de esta es suficiente en el tratamiento de la angina abdominal.3-4

Se presenta un paciente diabético con un cuadro bien establecido y demostrado de angina abdominal al que se le realiza derivación iliomesentérica superior con un injerto de Dacrón en asa, se expone el resultado del proceder y se revisa literaturas de diferentes variantes técnicas aplicables a estos casos.

 

PRESENTACIóN

Paciente de sexo masculino, de 59 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, tratado con glibenclamida 30 miligramos diarios, hipertensión arterial para la que toma inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, fumador inveterado, el que trae historia de dolores abdominales que aparecen 40 minutos después de la ingestión de los alimentos, de casi un año de evolución y que lentamente fue presentando severa pérdida de peso y total negativa a comer por temor al dolor, en el examen físico llama la atención la presencia de un soplo importante en epigastrio. De los complementarios realizados los más importantes son :

Eco-Doppler de Vasos abdominales : Informa la presencia de severa estenosis en la arteria mesentérica superior sin poder definir flujo en el tronco celíaco, ni la mesentérica inferior, importante calcificación de la aorta abdominal con presencia de importantes placas de ateromas no estenosantes.

Aortograma: Se describe la oclusión completa del tronco celíaco, sin observarse restitución, estenosis importante (90 %) de la arteria mesentérica superior que comienza en el origen de la misma en la aorta y se extiende unos 2 centímetros hacia el trayecto del vaso. La mesentérica inferior se observa permeable pero de poco calibre y no colateralizando a través de una arcada de Riolano inversa las ramas de la mesentérica superior.

El resto de los complementarios no aportan datos significativos y se decide llevar al paciente al salón de operaciones para realizarle derivación retrógrada aorto mesentérica superior pero al encontrar una aorta en extremo calcificada se prefiere usar como vaso donante la arteria iliaca común derecha (Figura 1). El paciente evoluciona satisfactoriamente y a un año de operado la sintomatología ha desaparecido completamente y ha aumentado de peso.


FIG.1- Derivación iliaca derecha mesentérica superior

Discusión

La presencia de una trombosis aguda mesentérica es un cuadro dramático y la mayoría de las veces mortal, no es habitual que los especialistas de Medicina General Integral , Medicina Interna o Cirugía General envíen los pacientes a la consulta del cirujano vascular en la fase de angina abdominal , donde las lesiones aún son recuperables. Los enfermos son mantenidos con tratamientos médicos inespecíficos que muchas veces tienen un triste final, es por ello que en Cuba no existe una vasta experiencia en este tipo de cirugía. La isquemia mesentérica fue descrita por vez primera en la segunda mitad del siglo XV por Antonio Hogson , y hasta la mitad del siglo XIX en la literatura médica comienzan aparecer numerosos reportes relacionados con la misma.5 En 1901, Schnitzler publica un caso en el que relaciona las lesiones ateroescleróticas de los vasos mesent&eacu te;ricos con el dolor abdominal crónico asociado con la ingestión de alimentos y lo compara por vez primera con la etiología del dolor de los pacientes con claudicación intermitente de los miembros inferiores.6 En 1958, Shaw y Maynard describen la primera tromboendarterectomía de la mesentérica superior como tratamiento de esta enfermedad, la cuál perfeccionan en 1972 Stoney y Willie quienes la hacen vía transaórtica.7 Muchos procederes han sido descritos en el tratamiento de las lesiones de este sector arterial, desde las iniciales endarterectomías, las derivaciones, reimplantaciones y últimamente la cirugía endovascular8-9, cuando se decide la derivación entonces se discute su ejecución por vía anterógrada o retrógrada .

El problema clave de la derivación retrógrada , es decir , usando como vaso donante la aorta infrarrenal o los vasos ilíacos, es la acodadura que puede sufrir el material de injerto al reposicionar las vísceras abdominales, mientras que la derivación vía anterógrada no tiene este inconveniente, pero si un abordaje mucho más complejo y mórbido al exigir la disección de la aorta supracelíaca10, es por esto que ha quedado según muchas opiniones a criterio y experiencia de los grupos quirúrgicos que vía usar.11-12 En este caso se ha preferido la vía retrógrada, pues se tiene mucho mayor entrenamiento en el abordaje de los vasos infrarrenales y solo merecía revascularizarse la arteria mesentérica superior. Las malas condiciones estructurales de la aorta abdominal obligó a usar la a rteria ilíaca común derecha como donante y se aplicó la técnica de asa que previene la torcedura del injerto cuando las vísceras son llevadas a su posición normal.

En 1987 Beebe H.G. y MacFarlane publican una serie de 10 pacientes que reciben una derivación desde la aorta supracelíaca a la arteria mesentérica superior de forma anterógrada; con un índice bajo de complicaciones y usando una incisión mediastinal baja que evita la aorta infrarrenal, reportaron como ventaja máxima el evitar la acodadura del injerto y la aorta infrarrenal en caso de que esta presente algún tipo de patología ateroesclerótica, lo que es frecuente13, pero obvian lo complejo del abordaje y el tener que desplazar órganos tan sensibles al trauma quirúrgico como el páncreas. Illuminati plantea después de un reporte de 11 pacientes intervenidos por angina mesentérica, 10 de ellos revascularizados solo a mesentérica superior que los cirujanos deben de manejar variantes técnicas según sean los casos, pero de su reporte 8 de los pacientes recibieron la derivación desde la aorta infrarrenal lo que evidencia una tendencia a este tipo de proceder, en un tiempo de seguimiento de 31 meses sus resultados son excelentes, 90% de permeabilidad.14

Se reporta que para que los síntomas se expresen al menos 2 de las tres fundamentales arterias viscerales deben de estar afectadas, sin embargo es primordial que una de ellas sea la mesentérica superior, pues se sabe también que con su sola revascularización pueden resolverse los síntomas en más del 80% de los casos. Foley reporta 50 casos en los que solo revasculariza la misma con una mortalidad global del 3 % y resolución de la sintomatología en la gran mayoría de ellos.4 Paduraru también plantea el método retrógrado como el de mejores resultados en este tipo de proceder aunque no menciona las ventajas de usarlo en asa.1

Este caso es un paciente diabético con evidencia clínica y radiológica suficiente para el diagnóstico, la revascularización solitaria de la mesentérica superior con un injerto de Dacrón en asa de forma exitosa ha dado argumentos para defender en el medio esta técnica y evitar el cuadro agudo de elevada mortalidad.

Por tanto, se concluye que las derivaciones a mesentérica superior procedentes del sector aortoiliaco, con el cuál se está más familiarizado, son sin dudas un método de tratamiento adecuado para la isquemia crónica intestinal y se plantea que hacerlo de forma de asa es la solución de la desventaja que más le señalan a la misma, la acodadura. Se recomienda estimular el diagnóstico precoz de la angina abdominal para iniciar el estudio de una estrategia quirúrgica capaz de evitar el cuadro agudo, generalmente mortal.

Summary

Treatment of abdominal angina by superior iliomesenteric bypass

The acute occlusion of the mesenteric vessels may cause a great abdominal drama that many times leads to major intestinal resections and usually to a fatal end. The detection of the chronic obliterant injuries of the mesenteric arteries is a problem that has not been solved yet, since it is hardly thought about it when the patient appears with the classic symptoms. The case of a diabetic patient with a well established and proved clinical picture of abdominal angina that underwent superior iliomesenteric bypass surgery with a loop Dacron graft is presented. . The result of the procedure is exposed and the different technical variants applicable to these cases are reviewed in the medical literature. The early study of the patients suspicious of abdominal angina is recommended to improve their quality and time of life with a suitable surgical treatment.

Key words: Mesenteric angina, superior iliomesenteric bypass


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1- Paduraru D, Sorodoc L, Paduraru L, Indrei A, Negru D, Stan C, Knieling A. Anatomic and physiopathologic basis for the diagnosis and treatment of intestinal ischemia. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2001 Oct-Dec;105(4):708-14.
2- Betzler M. Surgical technical guidelines in intestinal ischemia. Chirurg. 1998 Jan;69(1):1-7.
3-Izbicki JR, Schneider CG, Kastl S. Partial ischemia. Occlusive and nonocclusive mesenteric ischemia, ischemic colitis, systemic lupus erythematosus .Chirurg. 2003 May;74(5):413-8.
4- Foley MI, Moneta GL, Abou-Zamzam AM Jr, Edwards JM, Taylor LM Jr, Yeager RA, Porter JM. Revascularization of the superior mesenteric artery alone for treatment of intestinal ischemia. J Vasc Surg. 2000 Jul;32(1):37-47.
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10- Geroulakos G, Tober JC, Anderson L: Antegrade visceral revascularisation via a thoracoabdominal approach for chronic mesenteric ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 Jan; 17(1): 56-9
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12-Burger K, Luther B. Chronic occlusive process of intestinal arteries. Angina abdominalis, surgical indications . Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir. 1990; 22 (3):323-6.
13- Beebe HG, MacFarlane S, Raker EJ. Supraceliac aortomesenteric bypass for intestinal ischemia. J Vasc Surg. 1987 May;5(5):749-54
14- Illuminati G, Calio FG, D'Urso A, Papaspiropoulos V, Mancini P, Ceccanei G. The surgical treatment of chronic intestinal ischemia: results of a recent series. Acta Chir Belg. 2004 Apr;104(2):175-83.

1Especialista II Grado en Angiología y Cirugía Vascular, Servicio Arteriología, Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
2 Especialista I Grado en Angiología y Cirugía Vascular, Servicio Arteriología, Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
3Licenciada en Enfermería, Unidad Quirúrgica.

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