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Rev Cubana Ang Cir Vasc 2006;7

Artículos originales

Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech”, Camagüey, Cuba.

Resultados de un modelo de atención preventiva del pie diabético en la comunidad*

Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández1

Colaboradores: Dr. Pedro Vejerano García, Dr. Nicolás Socarrás Olivera, Dr. Pedro Conde Pérez, Dr. Manuel Otero Reyes. Dra. Tania Expósito Martín, Lic. María E. Rodríguez Alonso y Lic. María Elena Macías

Resumen

Realizamos un estudio de investigación en servicios de salud, que tuvo como universo de estudio los pacientes diabéticos dispensarizados en el área de salud “Ignacio Agramonte” del municipio Camagüey, Cuba, en el período de tiempo del año 1990 al 2003. La toma de muestra se realizó en tres momentos del período de estudio en correspondencia con tres períodos: Período I (1990 a 1992); Período II (1995 a 1997) y Período III (2001 a 2003). Examinamos en el estudio un grupo de variables de gran importancia. Como resultados, luego de la aplicación de un grupo de estrategias de intervención dirigidas al reconocimiento y prevención de los factores de riesgo del pie diabético y valoración del diagnóstico precoz en la Atención Primaria de Salud, se produjo una reducción de los factores de riesgo del pie diabético de forma general en los pacientes estudiados demostrándose la factibilidad de la prevención de la enfermedad a través del manejo y control del riesgo de presentar la misma. El control y seguimiento de los pacientes se realizó de modo efectivo mediante los siguientes grupos: Grupo de menor riesgo (1 control por año); Grupo de mediano riesgo (de 2 a 3 controles por año) y el Grupo de mayor riesgo (de 4 a 6 controles por año); produciéndose de un período a otro variaciones positivas en la distribución de pacientes en cada uno de los grupos. La efectividad de nuestro modelo de prevención de pie diabético a través de las acciones de salud aplicadas quedó evidenciada plenamente a través de: la reducción del número de ingresos hospitalarios por pie diabético en el grupo de estudio y de la reducción de las amputaciones de miembros inferiores, así como la mortalidad por la referida enfermedad.

Palabras clave: Pie diabético, factores de riesgo, amputaciones, modelo y prevención.

IntroducciÓn

La diabetes mellitus es un problema de salud universal que afecta a todas las sociedades por igual.1 El descubrimiento de la insulina en 1921 sobresalió como uno de los grandes logros de la ciencia médica en el siglo XX. Tras la introducción de la insulinoterapia la mortalidad por esta causa se redujo notablemente.2 No obstante este éxito vino acompañado de otros problemas: las personas con diabetes mellitus insulinodependiente que antes habrían muerto ahora sobreviven con un alto riesgo de desarrollar complicaciones crónicas discapacitantes apareciendo la diabetes mellitus no insulinodependiente la cual ha surgido como consecuencia de cambios de los estilos de vida asociados con la modernización y en la actualidad domina el espectro de la enfermedad en todo el mundo,2 representando en cifras porcentuales alrededor del 90 % del total de pacientes diabéticos este tipo de diabetes no insulinodependiente o diabetes mellitus tipo II ante la insulinodependiente o tipo I y este hecho de correlación epidemiológica entre ambos tipos de diabetes es un hecho reconocido.3-5

Esta clasificación en dos tipos fundamentales de diabetes es bien reconocida en la actualidad: tipo I, que aparece con mayor frecuencia durante la infancia o la adolescencia y la tipo II que está relacionada con la obesidad y la inactividad física, apareciendo con mayor frecuencia después de los 40 años y representa como ya se dijo la mayoría de los diabéticos.3

En 1997 la Organización Mundial de la Salud cifraba sus estimaciones de diabetes mellitus en el 2,1 % de la población mundial, aproximadamente 124 millones de personas6 distribuidas en: América del Norte 13 millones, América Latina y el Caribe 14 millones, Europa 22 millones, Asia 66 millones, África 8 millones y Oceanía 1 millón. En otro reporte, este de la Organización Panamericana de la Salud del año 2000,4 se conoció que el número de personas afectadas por diabetes en las Américas se estimó en 35 millones de personas de las cuales 19 millones, o sea el 54 %, vivían en América Latina y el Caribe.7 Teniendo en cuenta otras estimaciones tenemos que alrededor del año 2010 se estiman en aproximadamente 200 millones de personas diabéticas6 y las proyecciones indican que en las Américas para el año 2025 las estimaciones ascenderán a 64 millones de personas afectadas por esta enfermedad,4 por tanto la incidencia de diabetes es alta indicando una tendencia a la progresión fundamentalmente a expensas de la tipo II con un incremento en la tasa interanual que varía entre el 3 y el 5 %.6 En Estados Unidos de América la incidencia anual de diabetes es del 5 % o sea aproximadamente 586 000 diabéticos nuevos por año.3

Nuestro país presenta una situación similar a lo que sucede en el mundo con la diabetes mellitus con una prevalencia de 2,3 % en el año 2000 según un informe de la Dirección Nacional de Estadísticas de nuestro Ministerio de Salud Pública y en nuestra provincia de Camagüey se reporta el 2,4 % de prevalencia por encima de la media nacional solamente superada por las provincias de Ciudad de La Habana, La Habana y Matanzas con cifras de 3,7; 3,0 y 2,7 % respectivamente. Al cierre del año 2000 nuestra provincia con la referida prevalencia de 2,4 % contaba con alrededor de 19 411 diabéticos con una incidencia de 3 017 pacientes diabéticos nuevos en el año.

Los diabéticos tienen un mayor riesgo de padecer de ceguera, insuficiencia renal, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, amputaciones de piernas y muerte prematura,4 lo que representa un mayor riesgo aún cuando la diabetes está mal controlada.3

El pie diabético es una de las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus que puede llevar a estos enfermos a sufrir amputaciones de sus miembros inferiores. Durante muchos años se habló en las publicaciones médicas de arteriopatía diabética o gangrena diabética,8-10 para denominar las complicaciones aparecidas en los pies de los pacientes diabéticos pero el impacto de esta patología sobre los más disímiles sistemas de salud determinó que fuera reconocida como una entidad clínica independiente desde la década de los años 70 del pasado siglo XX por Jackson11 y Mc CooK12 hasta nuestros días en los inicios del siglo XXI en que su elevada morbilidad y mortalidad, alta tasa de amputaciones mayores, elevada estadía hospitalaria con el consiguiente costo socioeconómico y laboral han llamado la atención de un gran número de investigadores en el campo de las ciencias médicas.13-20

La alta frecuencia con que se presenta el pie diabético en la población diabética ha sido reconocida universalmente. Por ejemplo, el Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular6,21 estima que la prevalencia del pie diabético está entre el 8 y el 13 % de la población diabética. Asimismo el Consenso sobre cuidados del pie diabético de la Asociación Americana de Diabetes de Boston, Massachusetts, en 199922 estimó que el 15 % de la población diabética puede desarrollar úlceras en sus pies durante su vida e informan también que más de 50 000 amputaciones de miembros inferiores en pacientes diabéticos se realizan cada año en Estados Unidos. En Francia, por otra parte, se estima existen más de 2 millones de diabéticos y el 15 % de ellos sufren una o varias veces de úlceras en sus pies,20 y el 25 % de los pacientes con complicaciones de sus pies sufren amputaciones mayores de sus miembros inferiores.

En nuestro país, Mc CooK12 en un estudio realizado en los hospitales de la Ciudad de La Habana en 1979, informó que el 29 % de los pacientes egresados con diagnóstico de pie diabético sufrieron una amputación mayor de alguno de sus miembros inferiores con una mortalidad de 10,2 %. Similares resultados encontramos nosotros en el año 199023 con un 26 % de amputaciones y una mortalidad de 11,8 %.

Otros estudios realizados por nuestro grupo nos han permitido conocer la elevada frecuencia de factores de riesgo del pie diabético24 en la población diabética supuestamente sana respecto a las complicaciones vasculares periféricas en el nivel primario de atención de salud, entre los que sobresalen: el descontrol metabólico en el 64,5 %, la neuropatía periférica 47,2 % y las oclusiones arteriales periféricas en el 44,3 %. Otro tanto quedó demostrado tras conocer la influencia de los factores de riesgo mayores en la enfermedad arterial periférica25 como reconocido factor de riesgo en la génesis del pie diabético.

Otro aspecto de gran importancia es el relacionado con los costos y gastos por concepto de atención de esta enfermedad, los cuales son significativos. En Francia6 en un estudio sobre 40 000 pacientes ingresados con el diagnóstico de pie diabético tuvieron un costo total anual de 3 750 millones de francos y los gastos de atención de enfermos diabéticos fueron de 15 000 millones de francos. Por otra parte según este mismo reporte se informa que en los Estados Unidos de América los gastos por atención de pacientes diabéticos ascienden a 105 billones de dólares.

Teniendo en cuenta lo anterior y el impacto del pie diabético como enfermedad en el ámbito social y económico nos propusimos realizar este trabajo el cual estuvo dirigido desde sus inicios a la prevención del pie diabético en la atención primaria de salud, mediante el reconocimiento de los factores de riesgo, el diagnóstico precoz y el manejo adecuado de la enfermedad en el marco de nuestro sistema nacional de salud, teniendo como base su orientación y priorización de la atención primaria de salud y la proyección comunitaria de los hospitales.

Los angiólogos y cirujanos vasculares de nuestro grupo, orientados e inspirados en el Programa de Desarrollo de la especialidad en el año 2000,26 nos hemos vinculado a la atención primaria de salud formando parte del equipo de este nivel de atención integrado además por médicos y enfermeras de la familia, clínicos, endocrinólogos, podólogos, integrantes de la comunidad y pacientes con la misión de trabajar en la prevención del pie diabético durante poco más de 10 años, en cuyo período ha sido necesario definir funciones en el nivel primario así como hemos logrado ir mejorando y perfeccionando nuestro trabajo en la prevención de esta enfermedad, exponiendo en el presente trabajo de investigación los resultados obtenidos luego de la aplicación de un grupo de estrategias de intervención preventivas y asistenciales que conforman un Modelo de Prevención del Pie Diabético que por su factibilidad, particularidades y posible generalización puede ser valorado como ejecutable y como un modelo tipo en la prevención del pie diabético, teniendo en cuenta además la Iniciativa de Diabetes para las Américas4 de la Organización Panamericana de la Salud en la que se propone el fortalecimiento del trabajo con los proveedores de servicios médicos, para asegurar la detección temprana y el manejo apropiado de la diabetes y sus complicaciones motivados en los últimos años por conocer que nuestro trabajo y sus principios fundamentales están en concordancia con las directrices del Consenso Internacional de Pie Diabético de Amsterdam, Holanda en 199927 y otros investigadores28-30 que coinciden en plantear que la creación e implementación de programas y acciones educativas con el objetivo primordial de prevenir la aparición de esta enfermedad a nivel de la comunidad son efectivas en la prevención de la enfermedad.

Objetivos

General

  1. Evaluar el impacto de un modelo de atención preventiva del pie diabético en Atención Primaria de Salud mediante resultados concretos.

Específicos

  1. Conocer la frecuencia con que se presentan los factores de riesgo mayores modificables y no modificables.
  2. Determinar la presencia de macroangiopatía de miembros inferiores como factor de riesgo del pie diabético y su posible modificación positiva.
  3. Determinar la presencia de neuropatía periférica de miembros inferiores como factor de riesgo del pie diabético y su posible modificación positiva.
  4. Definir la frecuencia de otros factores de riesgo del pie diabético: problemas en su atención, lesiones previas de los pies, higiene inadecuada, deformidad de sus pies y otros; y su posible modificación positiva.
  5. Conocer el nivel de educación con respecto a las complicaciones vasculares periféricas en los pacientes diabéticos y su posible modificación positiva.
  6. Conocer el comportamiento de indicadores tales como: ingresos hospitalarios, amputaciones de miembros inferiores y fallecidos, y la efectividad de las intervenciones realizadas a través de estos indicadores.
  7. Poner en práctica y evaluar un modelo para el seguimiento y control de los pacientes diabéticos según estratificación del riesgo.

Métodos

Realizamos una investigación en servicios de salud, teniendo como universo de estudio los pacientes diabéticos dispensarizados en el área de salud “Ignacio Agramonte” del municipio Camagüey, en la provincia de Camagüey. La muestra para el estudio fue tomada en tres momentos de un período de observación comprendido entre los años 1990 y 2003, el cual dividimos en 3 subperíodos: I de 1990 a 1992, II de 1995 a 1997 y III de 2001 a 2003, constituyendo la muestra de los pacientes diabéticos dispensarizados en cada uno de los tres períodos, el 80 % (341 pacientes) en el período I; el 90 % (418 pacientes) en el período II y el 90 % (515 pacientes) en el período III.

Confeccionamos un modelo de encuestas donde se recogieron los elementos que consideramos necesarios para nuestro estudio a través de las variables:

  1. De identificación general: edad, sexo y antecedente familiar.
  2. De los factores de riesgo (FR).
  3. Del examen físico general y vascular periférico.
  4. De las intervenciones.
  5. De la educación angiológica.
  6. De la intervención, de la organización y prevención.

Se aplicaron un grupo de intervenciones como parte del estudio las cuales se agruparon en:

Para el control y seguimiento de los pacientes se crearon 3 grupos:

Grupo de mayor riesgo (de 4 a 6 controles por año según valoración)

  1. Lesiones potencialmente peligrosas de los pies.
  2. Signos y síntomas clínicos de isquemia de los miembros inferiores estadio II b. Clasificación de Fontaine.
  3. Factores de riesgo de difícil control por el Médico de Familia.
  4. Persistencia de una educación angiológica deficiente después de haber recibido acciones educativas.
  5. Amputados no rehabilitados.
  6. Más del 50 % de factores de riesgo identificados (más de 7 FR).
  7. Neuropatía severa de miembros inferiores. Por examen clínico y exploración neurológica.
  8. Pacientes con mala actitud ante su enfermedad.

Grupo de mediano riesgo (de 2 a 3 controles por año)

  1. Amputados rehabilitados.
  2. Ingresos hospitalarios previos por pie diabético.
  3. Educación angiológica deficiente.
  4. Signos y síntomas clínicos de isquemia de los miembros inferiores de los estadios I y II a de la clasificación de Fontaine o con pletismografía digital patológica.
  5. Índice de presiones tobillo-brazo patológico.
  6. Neuropatía moderada de miembros inferiores. Por examen clínico y exploración neurológica.
  7. Entre 25 % y 50 % de factores de riesgo identificados (entre 4 y 7 FR).

Grupo de menor riesgo (1 control al año)

Todos los pacientes diabéticos dispensarizados que no se incluyan en los dos grupos anteriores.

Los datos obtenidos fueron registrados en una microcomputadora IBM compatible y se aplicó el test de distribución de frecuencia para cada uno de los períodos; los resultados se exponen en tablas y figuras.

Resultados

En la tabla 1 se refleja la variación favorable de los factores de riesgo de esta enfermedad paulatinamente de un período a otro luego de la aplicación sistemática y mantenida de las estrategias de intervención. Se destaca la reducción del porcentaje de un período a otro de estos factores, tales como: descontrol metabólico de la diabetes, hipertensión arterial e hiperlipidemia. La neuropatía periférica se redujo de un 47,2 % en el período I, a 43,1 % en el período II y a 38,6 % en el período III; no siendo tan significativo el decrecimiento como en otros.

Tabla 1. Comportamiento de los factores de riesgo del pie diabético.
Policlínico “Ignacio Agramonte“, Camagüey. Cuba. Años: 1990-2003.

Factores de riesgo
Período I
Período II
Período III
No.
%
No.
%
No.
%

1. Descontrol metabólico

220

64,5

158

37,5

106

20,5

2. Hipertensión arterial

178

52,2

97

23,2

55

10,77

3. Hábito de fumar

157

46,04

129

30,9

131

25,5

4. Hiperlipidemia

*86

*45,3

*73

*36,7

*59

*29,3

5. Exceso de peso

213

62,5

122

29,3

129

25,1

6. Deformidad podálica

202

59,2

176

42

208

40,3

7. Higiene inadecuada

95

27,9

37

8,9

27

5,3

8. Lesiones previas

105

30,8

120

28,9

161

31,3

9. Neuropatía periférica

161

47,2

180

43,1

199

38,6

10. Sedentarismo

188

55,1

168

40,3

151

29,4

11. Educación angiológica deficiente

138

40,4

102

24,5

37

7,1

12. Demoras en la atención angiológica

31

9,09

21

5

16

3,2

13. Mala actitud ante la enfermedad

31

9,09

20

4,8

13

2.5

14. Oclusiones arteriales de miembros inferiores

151

44,3

171

40,9

186

36,2

15. Amputaciones previas

12

3,5

10

2,4

6

1,18

  Fuente: Encuesta.
* Referencia del total de pacientes en los que se realizó estudio de los lípidos.

La educación angiológica deficiente como factor de riesgo se redujo considerablemente de un período a otro; de 40,4 % en el período I a 7,1 % en el período III. Otros factores de riesgo como: exceso de peso, sedentarismo, deformidad podálica no corregida, oclusiones arteriales de miembros inferiores y otros, también experimentaron una reducción de su frecuencia en nuestro estudio.

En la tabla 2 puede apreciarse la reducción significativa de los ingresos hospitalarios con el diagnóstico de pie diabético en los tres períodos analizados con los siguientes resultados: período I, 58 ingresos (el 17 % de los diabéticos del área); período II, 39 ingresos (el 9,3 %) y período III, solo 21 ingresos hospitalarios (4,2 %). Como puede apreciarse del período I al III se redujo en un 12 % los enfermos que necesitaron ingreso en el hospital. El número total de diabéticos dispensarizados fue aumentando paulatinamente en los referidos períodos objeto de análisis.

Tabla 2. Indicadores de hospitalización por pie diabético.
Policlínico “Ignacio Agramonte”, Camagüey. Cuba. Años: 1990-2003.

Indicadores
Períodos
I
II
III
Ingresos hospitalarios por pie diabético
58
39
21
Número de pacientes dispensarizados
341
418
515
% de ingresos hospitalarios
17
9,30
4,20

Fuente: Encuesta.

La incidencia de amputaciones fue disminuyendo de un período a otro como puede observarse en la tabla 3; en el período I se produjeron 12 amputaciones, en el II, 10 y en el III solamente 6. Esta reducción del número de amputaciones estuvo determinada por las mayores, pues en el período I se produjeron 9 mientras que en el período III solamente se realizaron 2 amputaciones de este tipo. El porcentaje de amputaciones por pie diabético y las tasas por 10 000 habitantes, se reducen significativamente hasta alcanzar respectivamente el 1,18 % y 1,7 en el período III.

Tabla 3. Amputaciones por pie diabético.
Policlínico “Ignacio Agramonte”, Camagüey. Cuba. Años 1990-2003.

Indicadores
Períodos
I
II
III

Mayores

9

5

2

Menores

3

5

4

Totales

12

10

6

% de amputaciones

3,50 %

2,40 %

1,18 %

Tasa de amputaciones

3 x 10 000 Hab.

2 x 10 000 Hab.

1,7 x 10 000 Hab.

Fuente: Encuesta.

En cuanto a la mortalidad por pie diabético, en nuestro estudio se logró reducir los fallecidos por esta causa de 3 en el período I, a 1 en el período II y en el III no se produjeron fallecimientos por este motivo. Se demuestra además en la tabla 4 la reducción de la mortalidad y la letalidad.

Tabla 4. Fallecidos por pie diabético.
Policlínico "Ignacio Agramonte", Camagüey. Cuba. Años 1990-2003.

 
Períodos
I
II
III
Número de fallecidos
3
1
0
Mortalidad
0,87 %
0,23 %
0
Letalidad
5,20 %
2,60 %
0

Fuente: Encuesta.

En la figura se refleja el comportamiento de los diferentes grupos para el control y seguimiento de los pacientes diabéticos, observándose un aumento del número de pacientes del grupo de menor riesgo de un período a otro de la siguiente forma: Período I: 118 pacientes para el 35 %, Período II: 211 pacientes para el 51 % y Período III: 333 pacientes para un 64,3 %.

 

Período I: Total 341 pacientes; Período II: Total 418 pacientes; Período III Total: 515 pacientes.
Fuente: Encuestas.

Figura. Comportamiento de los grupos de seguimiento y control según el riesgo.

En los grupos de mediano y de mayor riesgo se produjo una disminución del porcentaje de pacientes diabéticos que correspondían a dichos grupos de un período a otro.

Discusión

Los factores de riesgo del pie diabético son condiciones favorecedoras para la aparición de la enfermedad, estos se clasifican en factores de riesgo modificables y no modificables;31 en el primer grupo estarían aquellos que son potencialmente modificables como la hipertensión arterial, el descontrol metabólico de la diabetes, la hiperlipidemia, el hábito de fumar, la obesidad y otros; y en el segundo grupo, los no modificables, que son aquellas características biológicas que no pueden ser modificadas como la edad, el sexo y el antecedente familiar de diabetes.

En el análisis de los datos de nuestro trabajo se puso de manifiesto que la mayoría de los pacientes que formaron parte de nuestro estudio tenían edades superiores a los 50 años en el 85 % del total, teniendo relación con que el 91,4 % de los pacientes padecían de diabetes tipo II que es más frecuente en estas edades y representan la mayoría de los diabéticos.3,4 En cuanto al sexo tuvimos que el sexo femenino predominó con el 71,6 % sobre el masculino estando esto en relación con lo encontrado en la mayoría de los países en que la prevalencia de diabetes es más elevada en las mujeres que en los hombres y según informe de la Organización Panamericana de la Salud.4 Por último, con referencia al antecedente familiar de diabetes y de pie diabético se pudo conocer que el 62,71 % y el 27,4 % respectivamente representaron estos antecedentes elementos de importancia teniendo en cuenta como factores de riesgo con un significado particular más en la diabetes tipo I que en la tipo II aunque en esta también existe influencia familiar.1

Este estudio realizado en poco más de una década nos ha permitido considerar como factor de riesgo para la aparición del pie diabético, los pacientes diabéticos mayores de 50 años, edades en que son más frecuentes las complicaciones cardiovasculares en sentido general, del sexo femenino con o sin antecedente familiar de diabetes o de pie diabético; esta consideración fue constatada por Vejerano23 y Rivero24 en sendos estudios sobre el pie diabético.

Se puede apreciar el comportamiento de los factores de riesgo del pie diabético según nuestra conceptualización del problema, así tenemos que los factores de riesgo ateroscleróticos mayores que constituyen también factores de riesgo del pie diabético,32 fueron objeto de una reducción o modificación positiva de modo significativo, por ejemplo, el descontrol metabólico de la diabetes experimentó un descenso de 64,5 % (220 pacientes) en el período I; 37,5 % (158 pacientes) en el período II hasta alcanzar un 20 % (106 pacientes) en el último período, siendo considerado este factor como el factor de riesgo primario21 o fundamental para otros33-35 en la fisiopatología del pie diabético.

El hábito de fumar, factor de riesgo de reconocida importancia en la aterosclerosis en general y dentro de esta en la forma de presentación periférica, se vio reducido prácticamente en un 20 % influyendo indudablemente en el mejoramiento del estado vascular de nuestros pacientes. Otro tanto sucedió con la hipertensión arterial y la hiperlipidemia donde se apreció de igual modo una evolución positiva de un período a otro. La hipertensión arterial es un factor de riesgo de la lesión aterosclerótica,36 y por lo tanto, de la aterosclerosis, en las arterias de los pacientes diabéticos, habiéndose logrado reducir la hipertensión arterial descontrolada de un 52,2 % en el primer período, a 23,2 % en el segundo hasta lograr solo el 10,7 % con la participación activa de todos los factores en este nivel de atención, principalmente el médico de familia, clínicos del área y otros, coincidiendo con la aplicación del Programa de Control de la Hipertensión Arterial con una mayor efectividad en el tercer y último período. Tagle37 lo considera un factor de riesgo de gran importancia en el pie diabético.

La hiperlipidemia, otro factor de riesgo mayor con un importante rol en la lesión vascular del diabético, como ha sido informado por Simón,38 tuvo una disminución en su frecuencia durante el período en que se realizó este trabajo de investigación aunque como se refleja, el número de pacientes evaluados a los que se les realizó estudios de lípidos sanguíneos no fue el deseado por limitaciones con los reactivos para este fin, siendo evidente que en los casos en los cuales se realizó estudio lipídico se produjo una reducción de la frecuencia de hiperlipidemia de un período a otro desde un 45,3 % en el I, pasando en el período II por el 36,7 % hasta alcanzar solo el 29,3 % en el último período. Este efecto seguramente estuvo influenciado por el mejor control metabólico de la diabetes de los pacientes alcanzado en este trabajo. Gasinska33 informa sobre la relación de la hiperglicemia e hiperlipidemia y de estas con los cambios en las células del endotelio arterial, alteraciones funcionales y de hemostasia causantes de la lesión macrovascular del diabético.

La diabetes se asocia con elevada frecuencia a la obesidad y en nuestro estudio inicialmente más de la mitad de los pacientes presentaban exceso de peso lográndose llegar en el período III a una cuarta parte de los pacientes estudiados con un 25,1 %; la obesidad es un factor de riesgo mayor de varias enfermedades.39 Entre ellas pueden incluirse las enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, hipertensión arterial y otras. Está claro que los sujetos obesos desarrollan diabetes mellitus más frecuentemente que aquellos de peso normal, o delgados, por lo tanto la obesidad debe de ser tenida en cuenta como factor riesgo para el aumento de la incidencia de diabetes mellitus.

En un Informe de la Comisión Nacional de Diabetes de Estados Unidos de América en 1975 citado por Marks y Howard39 el riesgo de diabetes era duplicado en los sobrepesos, quintuplicado en aquellos con obesidad moderada y multiplicado por un múltiplo de 10 en las personas obesas severas.

Los factores de riesgo mayores, modificables o no, constituyen elementos importantes de riesgo para la lesión macrovascular fundamentalmente y esta lesión macrovascular es uno de los factores de riesgo más importantes en la génesis del pie diabético, esto ha sido reconocido por varios autores.40-43

Recomendación No. 1: La reducción de los factores de riesgo mayores puede prevenir la lesión macrovascular de miembros inferiores y por lo tanto el síndrome del pie diabético.

En nuestro estudio la prevalencia de arteriopatía periférica en el período I alcanzó el 44,3 %, descendió al 40,9 % en el período II y continuó descendiendo hasta 36,2 % en el período III, esta disminución es indudablemente un elemento positivo influenciado por el control e influencia positiva de la disminución de los factores riesgo en sentido general. Además debemos señalar que la utilización de la pletismografía digital en el período III como método de exploración de macroangiopatía del pie, pudo ciertamente elevar la prevalencia de macroangiopatía en este período y evitar un descenso mayor de la prevalencia en la última etapa del estudio. La isquemia de los miembros es un factor de riesgo considerado entre los fundamentales en la fisiopatología del pie diabético unido a la neuropatía y a la infección, y constituye un elemento patológico a tener en cuenta en dependencia de su severidad para la estrategia de prevención en la cual son valorados los pacientes con una periodicidad determinada de acuerdo con su severidad.

Con referencia a los factores de riesgo mayores modificables o no, tienen gran importancia en el riesgo de isquemia y por tanto de padecer de pie diabético en su tipo isquémico específicamente; hemos visto que las mujeres, en las edades superiores a los 50 años con reconocido antecedente familiar de diabetes mellitus o no y con más de 10 años de evolución de la diabetes tienen el mayor riesgo de padecer de pie diabético como factores de riesgo no modificables, y los modificables están presentes con una elevada frecuencia en las lesiones macrovasculares de miembros inferiores del diabético.

Recomendación No. 2: La macroangiopatía diabética de miembros inferiores es un importante factor en la fisiopatología del síndrome del pie diabético.

La neuropatía diabética de miembros inferiores es un factor importante en la génesis del pie diabético esto ha sido demostrado por la mayoría de los investigadores,44-48 incluso otros lo consideran como el factor fundamental21,23 para el desarrollo de esta enfermedad. La neuropatía del diabético está muy asociada a la hiperglicemia, siendo este el factor principal para el desarrollo de la neuropatía.21,34,35 Su forma clínica más frecuente en los miembros inferiores es la polineuropatía sensitivo motora simétrica y distal produciéndose manifestaciones clínicas a nivel de los miembros inferiores.

En este sentido tenemos que la prevalencia de neuropatía de miembros inferiores en el período I alcanzó 47,2 %, descendió al 43,1 % en el período II y continuó reduciéndose en el período III hasta 38,6 %. Esta reducción del porcentaje de pacientes afectados por neuropatías tiene una estrecha relación con el mejoramiento del descontrol metabólico o hiperglicemia que hemos podido apreciar en este estudio. La frecuencia de neuropatía en el diabético es alta, García49 encontró en un estudio de 120 pacientes diabéticos que el 77,5 % presentaban manifestaciones sensitivas y el 55,8 %, motoras.

Shin,50 aplicando técnicas de screening neurológico de los miembros inferiores como elemento de riesgo para el pie diabético observó que el 92 % de los diabéticos estudiados presentaban polineuropatía en sus miembros inferiores.

La neuropatía es un factor de riesgo de gran importancia del pie diabético lo cual puede reducirse logrando un adecuado control metabólico. Su detección y diagnóstico son factibles mediante un correcto examen físico que incluye: inspección, movilidad articular; examen neurológico: test de algodón y Semmes Weisnten que podría ser realizado por el personal médico del nivel primario de atención de salud o por los médicos del nivel secundario que evaluamos pacientes diabéticos en el nivel primario de atención de salud: angiólogos y cirujanos vasculares, endocrinólogos y neurólogos con la consiguiente valoración del riesgo y valoración sistemática de prevención y control del pie diabético.

Recomendación No. 3: La neuropatía diabética de tipo periférica es otro importante factor, reconocido como uno de los elementos primarios en la etiología de esta enfermedad asociada o no a la infección, siendo su diagnóstico y manejo, esenciales en la prevención de esta enfermedad.

La deformidad a nivel de los pies de los pacientes diabéticos representa otro elemento de riesgo del pie diabético51 de indudable importancia, en este estudio, en el período I el 59,2 % presentaban deformidad en sus pies no corregida que sucesivamente se redujo al 42 % y al 40,3 % en los períodos II y III respectivamente, este porcentaje no se logró reducir aún más a causa de las limitaciones materiales de calzado y aditamentos necesarios para corregir adecuada y oportunamente tales deformidades.

Recomendación No. 4: Otro factor de riesgo de importancia lo constituyen las deformidades en los pies asociadas o no a lesiones de la piel y de los huesos del pie.

Las amputaciones de los miembros inferiores constituyen un evento realmente temible para los pacientes diabéticos en la actualidad. Boutoille20 refiere que el 25 % de los pacientes diabéticos admitidos en los hospitales sufren una amputación, Mc CooK12 en nuestro país informó que el 29 % de pacientes egresados de hospitales de Ciudad de La Habana, Cuba, sufrieron amputaciones, Vejerano,23 el 26 % de amputados, Resnick y colaboradores52 el 27,8 %, e informes del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular de Cuba citados por Mahía53 con referencia al año 1997 plantean que de 500 pacientes ingresados por pie diabético, 292 requirieron una amputación de sus miembros. Rivero,54 al estudiar el pie diabético en el hospital durante 10 años informa que el 48,9 % de los pacientes sufrieron amputaciones de sus miembros inferiores. Afortunadamente luego de más de una década de trabajo hemos logrado, aplicando nuestro modelo de atención preventiva, reducir el número de amputaciones de miembros inferiores. En el período I se realizaron un total de 12 amputaciones, 10 en el período II y solamente 6 en el período III, con tasas de 3, 2,4 y 1,18 x 10 000 habitantes respectivamente, esto demuestra cómo se redujeron las amputaciones mayores frente a las menores en los períodos más avanzados del trabajo garantizando una mejor calidad de vida a estos pacientes desde el punto de vista vascular, en el sentido de lograr una incorporación del paciente a una vida social y personal aceptable.

Ha quedado demostrado que la prevención y el control de los factores de riesgo y de la propia enfermedad a través de un control estricto y sistemático de los pacientes diabéticos por medio un modelo de atención concebido para evitar las complicaciones de los miembros inferiores, permite la reducción del número de amputaciones en pacientes diabéticos, resultados que podrían generalizarse con el establecimiento de un programa de prevención de amputaciones coincidiendo con lo planteado por Fotieo y colaboradores,55 en el marco del programa de desarrollo de nuestra especialidad, Angiología y Cirugía Vascular, en el año 2000.26 Nosotros consideramos en tal sentido que este debe ser un subprograma que forme parte de un Programa Nacional de Prevención del Pie Diabético, insertado este en el Programa Nacional de Atención Integral al Diabético de nuestro Ministerio de Salud Pública.

Un importante reporte lo constituye el de Spraul y colaboradores56 en Alemania mediante un programa de evaluación y educación sistemática durante 10 años, las reevaluaciones fueron realizadas a los 2, 5 y 10 años, logrando reducir al mínimo las amputaciones de miembros inferiores. Holstein y colaboradores57 proponen el establecimiento de una medición clínica multidisciplinaria del pie diabético como elemento importante en la prevención de las amputaciones.

La reducción del número de amputaciones lograda determinó una disminución importante de los costos hospitalarios por este concepto. Tómese en consideración que en los Estados Unidos de América el costo directo de una amputación mayor es de $25 000.00 USD y en Suecia es de $344 000 coronas según informe del Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular sobre el Pie Diabético.21 En nuestro país no contamos con informaciones sobre el costo de las amputaciones, pero sabemos del significado social y humano que tiene este objetivo alcanzado para nuestros pacientes diabéticos, aunque se debe de trabajar en identificar el impacto económico de este particular.

Las amputaciones de miembros inferiores fueron consideradas un factor de riesgo del pie diabético porque estos pacientes tienen un elevado riesgo de sufrir la amputación del otro miembro en un período de aproximadamente 5 años; al respecto, Boutille51 plantea que el 50 % de los amputados están en esta situación.

Recomendación No. 5: Demostramos que es alcanzable el objetivo de reducir el número de amputaciones de miembros inferiores en los pacientes diabéticos mediante la prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de esta enfermedad, debiendo de reconocerse que la amputación previa de un miembro inferior en un paciente diabético es un factor de riesgo para la otra extremidad.

La educación respecto a las complicaciones vasculares de sus miembros inferiores fue un factor al que le otorgamos un alto valor, siendo objeto de un mejoramiento y perfeccionamiento constante las técnicas educativas de un período a otro, lográndose la participación de los propios enfermos convertidos en verdaderos líderes informales o activistas de salud vascular de la comunidad en la prevención del pie diabético. Siendo realmente impresionantes los resultados alcanzados en materia educativa de un 40,4 % con una educación deficiente en el período I alrededor del año 90 a 92 hasta un reducido de 24,5 % en el período II y solo un 7,1 % en el período III siendo este factor de riesgo de los de mejores resultados, con la influencia positiva que el manejo de los elementos educativos a nivel de la comunidad ha tenido en el resto de los factores de riesgo así como sobre la propia enfermedad y sus complicaciones en este trabajo, hacen de la estrategia educativa uno de los principales elementos en la prevención del pie diabético.58-60 Sloven Kai61 plantea que la oportunidad o posibilidad de la educación y la motivación sobre cuidados de sus pies minimizan las complicaciones y reducen los costos. Ward62 demostró la efectividad de un Programa de Educación Intensiva sobre el Pie Diabético dirigido a pacientes con alto riesgo de esta enfermedad. Hauser DE63 incluyó en un programa educativo para la prevención del pie diabético, elementos sobre la neuropatía, enfermedad vascular y deformidades con excelentes resultados. La educación ha sido uno de los elementos básicos en la ejecución de nuestro trabajo de investigación a lo largo de todos estos años y ha estado dirigida a todos los factores, personal médico y paramédico de la atención primaria de salud, pacientes, familiares y comunidad, con una realización sistemática y organizada según las necesidades detectadas.

Recomendación No. 6: La educación preventiva sobre esta enfermedad y sus factores de riesgo en los pacientes diabéticos, familiares de estos y comunidad en general es fundamental en el mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes.

En la realización del trabajo identificamos otros factores de riesgo de menor relevancia cuyo reconocimiento resulta importante para un mejor manejo de la enfermedad teniendo los mismos un comportamiento positivo, ellos son: demora en la atención angiológica y la mala actitud ante la enfermedad.

Con referencia a los ingresos hospitalarios por pie diabético, en el transcurso de los diferentes períodos de estudio se fueron reduciendo como sigue: en el período I 58, en el período II 39, y en el período III 21. Esta situación indudablemente ha estado influida por las estrategias preventivas aplicadas, así como por la valoración estratificada de los pacientes dispensarizados según el riesgo que presentaron de padecer la enfermedad, los cuales fueron valorados con mayor frecuencia, cuanto mayor era el riesgo potencial de una complicación.

También como parte de nuestra vinculación al área de salud en nuestra condición de angiólogo y cirujano vascular con una mayor cobertura que no solo se limitaba a la consulta asistencial con una frecuencia semanal que habitualmente realizamos, sino que dedicamos una media jornada más de lo planificado, que nos permitió realizar ingresos domiciliarios, evitar remisiones incorrectas, realizar consultas de seguimiento y control, así como la realización de cirugía menor o mínima sobre el pie diabético como elemento preventivo coincidiendo con Reimer64 y con Martínez,65 este último realiza amputaciones de artejos en el domicilio de los pacientes; este proceder lo hemos realizado nosotros a nivel del área de salud, en nuestro caso este proceder siempre ha sido a nivel del Policlínico, con una vinculación más efectiva entre el área de salud y el hospital.

Con relación al impacto económico que tiene la reducción del número de ingresos hospitalarios por esta enfermedad es realmente importante, teniendo en cuenta que en estudios precedentes realizados en nuestro servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” y ante la escasa información sobre costos económicos del pie diabético,6,66 tuvimos que el costo en moneda nacional por paciente ingresado por pie diabético fue de $2 353.00 pesos, por tanto si tenemos en cuenta la reducción en el período II de 19 ingresos hospitalarios con relación al período I, esto representó un ahorro total aproximado de $44 707.00 pesos y en el período III se redujeron en 37 los ingresos con un ahorro aproximado de $87 061.00 pesos. Van Anker y colaboradores67 en un estudio sobre costos del pie diabético determinaron que la hospitalización con el 72 % fue la más costosa en el costo general de la enfermedad.

Recomendación No. 7: La aplicación de la intervención preventiva y asistencial para la prevención y el control de esta enfermedad determina una reducción significativa de costos y gastos.

Es incuestionable que realmente el fortalecimiento de la atención primaria de salud y la proyección comunitaria de los hospitales han sido un marco propicio para este trabajo y para su generalización a otras áreas de salud de nuestra ciudad y luego en el resto de la provincia en varios de los cuales se ha venido trabajando en este modelo de atención.

La mortalidad fue incuestionablemente otro elemento de monitoreo en el cual se experimentó también una reducción significativa: de 3 fallecidos en el período I, se produjo solo 1 fallecimiento en el período II y ninguno en el III, con la correspondiente disminución de la letalidad de 5,2 en el período I a 2,6 en el período II y a 0 en el período III como puede apreciarse en la tabla 4.

Por último con relación a los resultados e impacto de las estrategias de intervención realizadas por nuestro equipo de trabajo en la comunidad tenemos que como se refleja en la distribución de pacientes en los grupos establecidos por nosotros para el seguimiento y control de los pacientes diabéticos y en cuyo trabajo ya se acumula una experiencia de más de una década. Se expone en la figura como se distribuyeron los pacientes de acuerdo con la clasificación del riesgo de complicación de sus pies, observándose como en el período I el tanto por ciento de pacientes diabéticos en los grupos de mayor y de mediano riesgo era mayor que en los períodos II y III donde el mayor porcentaje fue aumentando paulatinamente hacia los grupos de control de mediano y de menor riesgo, ejemplo de ello es el período III donde ya el tanto por ciento de pacientes que consideramos de menor riesgo alcanzó el 64,3 % de los pacientes dispensarizados.

Desde los inicios de esta investigación y en el transcurso de la misma nos planteamos varias interrogantes en la prevención del pie diabético que es el principal problema de salud que enfrenta la especialidad en nuestro país, estas fueron las siguientes:

¿Es suficiente la planificación actual de trabajo del angiólogo y cirujano vascular en la Atención Primaria de Salud?

Respuesta: No.

¿Qué hicimos en la Atención Primaria de Salud?

Respuesta: Hacer lo que decimos que hacemos y vincularnos a este nivel de atención.

¿Cuando lo hicimos?

Respuesta: Permanentemente.

¿Que elementos o misiones cumplimos en la Atención Primaria de Salud?

Respuesta:

  1. Dispensarización de todos los pacientes diabéticos del área de salud en la consulta preventiva del pie diabético y en los consultorios.
  2. Actividades de Educación para la Salud.
  3. Cursos de superación de posgrado.
  4. Formar parte de un equipo multidisciplinario para la atención de los pacientes diabéticos
  5. Actividades asistenciales, dentro de ellas:
    – consultas preventivas y asistenciales cada una con un perfil diferente,
    – ingresos domiciliarios, cirugía mínima del pie y actividades de rehabilitación.
  6. Clasificar y evaluar sistemáticamente los pacientes según clasificación del riesgo.

Estos objetivos logrados por nosotros resultan perfectamente alcanzables por el angiólogo y cirujano vascular básico siendo este trabajo un modesto aporte al desarrollo de nuestra especialidad Angiología y Cirugía Vascular dando cumplimiento el presente trabajo a 4 de los 15 objetivos del Programa de Desarrollo de la Especialidad hasta el año 2000, un documento integrador el cual hoy mantiene su vigencia. Es imposible formar parte de un sistema de salud sin vincularse de modo efectivo a la Atención Primaria de Salud, desaprovechando las ventajas que el mismo ofrece a todas las especialidades médicas prácticamente sin excepción, en cuyo nivel de atención se enfrenta el 80 % de los problemas de salud de la comunidad,68 incluyendo por tanto las patologías vasculares.

Recomendación No. 8: Resulta imprescindible la vinculación efectiva de los médicos especialistas de Angiología y Cirugía Vascular y demás especialistas del nivel secundario al nivel primario de atención de salud para el logro de los objetivos en materia de prevención de esta enfermedad.

Con referencia a nuestro modelo de atención para la prevención del pie diabético en la comunidad –en el cual comenzamos a trabajar desde finales de la década de los años 80 del pasado siglo XX, y que se ha visto mejorado y perfeccionado constantemente– tenemos que en la actualidad varios investigadores en el mundo trabajan en la prevención del pie diabético en la comunidad como único método efectivo en la prevención de esta temida complicación.

En la actualidad el Consenso Internacional de Amsterdam, Holanda27 establece la identificación del riesgo del pie diabético por categoría y la realización de exámenes sistemáticos para prevenir esta enfermedad. Lavery y Gazewood69 en Estados Unidos de América proponen un programa de prevención con exámenes sistemáticos de los pies y la estratificación del riesgo. Grusser70 en Alemania presenta un modelo con screening anual como parte de un programa de prevención de las complicaciones del diabético en sentido general y tiene en cuenta la prevención del pie diabético. Mayfield71 comprobó que el examen periódico de los pies de los pacientes diabéticos es efectivo para reducir el riesgo de amputaciones de miembros inferiores.

En nuestro país el antecedente de nuestro trabajo lo constituyen, sin dudas, las investigaciones epidemiológicas del profesor Jorge Mc CooK12,72-74 y los chequeos vasculares preventivos impulsados por él en la Ciudad de La Habana. Es de señalar que en el año 1997 y cuando nuestro trabajo concluía su segundo período de observación, el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular puso en práctica un Programa de Prevención y Control de las Afecciones Vasculares Periféricas como complicación de la diabetes mellitus en áreas de salud del municipio Cerro en la Ciudad de La Habana con la vinculación de nuestra especialidad a la Atención Primaria de Salud, lo consideramos un trabajo de gran valor aunque difiere del nuestro en que nosotros realizamos una clasificación del riesgo y de acuerdo con este se establece el seguimiento y control, y no una vez al año en los primeros dos años para todos los diabéticos, y solo después del tercer año se hace el examen 2 veces al año como se propone en el referido programa.

Más recientemente, en el año 2002 fue publicado el Programa de Atención Primaria en Angiología y Cirugía Vascular,75 el cual orienta de un modo preciso las principales funciones y procedimientos de la proyección de nuestra especialidad a la Atención Primaria de Salud como orientación centralizada, al cual los resultados de esta investigación aportan elementos novedosos que ayudarán a una mejor implementación del mismo.

En este sentido tuvimos en cuenta que la población diabética dispensarizada desde el punto de vista vascular presenta un cuadro de salud vascular en el momento en que se realiza el chequeo y ante el cual se debe actuar de inmediato valorando el riesgo según la clasificación para su seguimiento y control unidas al resto de las acciones de salud antes expuestas. En tal sentido consideramos que la valoración del riesgo vascular de la población diabética no debe de delegarse en ningún otro profesional y solamente sería aceptable cuando esta valoración se realiza desde el punto de vista multidisciplinario. Se debe tomar en consideración que el médico de familia tiene un cúmulo importante de funciones en diferentes programas priorizados que no le permiten, en la práctica, asumir de forma individual estos exámenes especializados desde el punto de vista vascular. La valoración del riesgo debe de ser, como principio, objeto de estrategias que prioricen las actuaciones sobre los grupos y personas de mayor riesgo,76 este ha sido sin dudas uno de los pilares básicos de esta investigación.

Recomendación No. 9: Nuestro modelo de atención para la prevención del síndrome del pie diabético se basa en pilares básicos, que son:

Recomendación fundamental: Hemos comprobado que efectivamente, los pacientes diabéticos presentan una serie de factores de riesgo que los predisponen a un elevado riesgo de desarrollar el síndrome del pie diabético, resultando demostrado en nuestro trabajo de investigación que es factible el mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes mediante intervenciones concretas, previniendo y minimizando esta temida complicación de la diabetes.

Recomendación final: Nuestro trabajo ha sido un modesto aporte a lo propuesto en la Iniciativa de Diabetes para las Américas de la Organización Panamericana de la Salud, la cual tiene el propósito de mejorar la capacidad de los servicios y sistemas de salud para organizar la vigilancia y el control de la diabetes en las Américas, el que ponemos en la valoración de los colegas y proveedores de servicios de salud para su posible aplicación total o parcial en la prevención de esta temible complicación de la diabetes.

Conclusiones

  1. Es factible y realizable la dispensarización de los diabéticos de un área de salud por el angiólogo y cirujano vascular unido a los factores del nivel primario de atención de salud.
  2. Los factores de riesgo mayores de la lesión macrovascular en el diabético constituyen elementos de riesgo para el pie diabético, por una parte los no modificables permiten reconocer el riesgo y los modificables pueden ser objeto de una modificación positiva luego de que se actúe sobre ellos.
  3. La elevada prevalencia de arteriopatías de miembros inferiores como factor de riesgo del pie diabético quedó demostrada.
  4. La neuropatía diabética y su elevada frecuencia influenciada fundamentalmente por la hiperglicemia constituyó uno de los principales factores de riesgo del pie diabético.
  5. Se logró una disminución significativa de las amputaciones mayores de miembros inferiores en el transcurso de la investigación.
  6. Los ingresos hospitalarios fueron objeto de una reducción importante con la consiguiente disminución de los costos y gastos hospitalarios por esta causa.
  7. Se redujo la mortalidad por pie diabético a 0.
  8. Los niveles de educación de los diabéticos respecto a las complicaciones de sus pies se elevaron considerablemente con un impacto muy positivo en los resultados finales del trabajo.
  9. El modelo preventivo para el seguimiento y control de los pacientes en riesgo de padecer de pie diabético demostró su efectividad y factibilidad.
  10. Los resultados satisfactorios de este trabajo han demostrado que puede y debe de realizarse una vinculación más amplia y eficaz de nuestros especialistas al nivel primario de atención de salud, en la prevención de esta y otras patologías vasculares mediante la aplicación y estandarización de intervenciones concretas.

SUMMARY

Results of a diabetic foot preventive care model in the community

We carried out a research work on health services, which had as a study universe the diabetic patients registered at “Ignacio Agramonte” health area of Camagüey, municipality, Cuba, from 1990 to 2003.The sample was taken at moments of the study period in correspondence to three periods: Period I (1990 to 1992), Period II (1995 to 1997), and Period III (2001 to 2003). We examined in the study a group of variables of huge importance. As results after the application of a group of intervention strategies directed to the recognition and prevention of the diabetic foot risk factors and evaluation of the early diagnosis in the primary care of health, there was a reduction of risk factors generally in patients studied, showing the accessibility of the disease prevention through the management and control of the risk of suffering for it. Control and follow-up of patients was performed effectively through by groups of risk; producing from one period to another, positive variations in the distribution of patients in each group. The effectiveness of our Model of the diabetic foot through the actions of health applied was fully evidenced in the reduction of the number of hospital admissions for diabetic foot in the study groups and in the decrease of the amputations of lower limbs; as well as mortality for the said disease.

Key words: Diabetic foot, risk factors, amputations, model and prevention.

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*Artículo tomado del sitio de Internet de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Sección de Artículos
Originales. Sub-sección de Expertos Invitados. Disponible en: http://www.siicsalud.com/main/expinv/htm
A partir del 29 de octubre de 2004

Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández. Calle Mauricio Montejo No. 202- A entre Dolores Betancourt y Cuba. Reparto La Caridad, Camagüey, Cuba.
Teléfono: 25 56 86. E-mail: rivero@shine.cmw.sld.cu

1Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor. Médico Intensivista.

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