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Rev Cubana Angiol Cir Vasc 2006;7

Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”
Morón, Ciego de Ávila

Estudio de morbilidad y mortalidad en el tromboembolismo pulmonar

Dr. Pedro Antonio Tamargo Pérez de Corcho1 y Dr. Juan Carlos Estenoz Esquivel2

Resumen

El tromboembolismo pulmonar es una complicación frecuente y se estima que el 4 % de todas las causas de muertes hospitalarias pueden atribuirse a la embolia pulmonar; que de no ser tratada puede alcanzar una mortalidad del 38 %. Objetivos: Determinar la incidencia y el comportamiento del tromboembolismo pulmonar en nuestro medio. Métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo mediante la revisión de los protocolos de necropsias y las historias clínicas de 43 fallecidos por tromboembolismo pulmonar en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital General Provincial Docente de Morón durante 6 años (enero 2000 - diciembre 2005). Se valoraron las variables edad, sexo, manifestaciones clínicas, ramas vasculares afectadas, enfermedades asociadas, diagnóstico clínico y tipo de tratamiento. Resultados: La incidencia del tromboembolismo pulmonar fue de 26,5 %, y estuvo relacionada con el incremento de la edad. Las manifestaciones clínicas predominantes fueron: taquicardia, dolor torácico y disnea; las ramas finas y medianas fueron las más afectadas, mientras que las enfermedades cardiovasculares y respiratorias se asociaron con mayor frecuencia a fenómenos tromboembólicos. Existió correlación clínico-patológica en 23 % de los casos. Conclusiones: Establecer un alto índice de sospecha clínica en el tromboembolismo pulmonar y realizar un mejor manejo terapéutico sobre todo con el uso de anticoagulantes y adecuada profilaxis.

Palabras clave: Tromboembolismo pulmonar, morbilidad, mortalidad.

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicación frecuente en los hospitales y una causa que determina o contribuye al elevado por ciento de mortalidad;1,2 fue identificado como tal desde el siglo XII y es objeto actualmente de investigación. Este sigue siendo uno de los retos diagnóstico y terapéutico más importantes debido a su frecuencia de presentación, a la falta de síntomas y signos más específicos, a los peligros del tratamiento y a la carencia de información sobre su verdadera historia natural.3 Se estima que el 4 % de todas las muertes ocurridas en los hospitales pueden atribuirse a embolia pulmonar, la que puede alcanzar hasta una mortalidad de 38 % de no ser tratada.4

Aunque su presentación es aguda, en múltiples ocasiones su curso es inadvertido, a la vez que es una de las enfermedades que se diagnostican en exceso, justificados por algunos autores por la falta de pruebas diagnósticas.5

La frecuencia de embolia pulmonar reportada en necropsia oscila entre el 10 y 25 %;6,7 su verdadera incidencia no es fácil de determinar y las cifras varían en dependencia de las bases diagnósticas en que se fundamentó el estudio: clínico, necropsia o investigativo puro.

Esto evidencia que se llega al diagnóstico clínico en menos de la mitad de los casos que se puede diagnosticar por necropsia; por lo que hay que mantener un alto índice de sospecha. Su importancia es tal que supera en estudios necrópsicos a enfermedades como la neumonía y el cáncer de pulmón.8

La cifras disponibles indican que pueden encontrarse émbolos pulmonares en el 25-30 % de la autopsias y cuando se aplican técnicas especiales la frecuencia sobrepasa el 60 %, lo cual es relevante si consideramos que muchas embolias presentes al momento de la muerte se resuelven sin señales y no son encontradas en el examen post mortem.9 La presentación clínica del embolismo pulmonar y los trastornos hemodinámicos provocados por este, pueden ser modificados por el tamaño del émbolo, su duración y la presencia o ausencia de enfermedades respiratorias ya existentes.10

Los émbolos pulmonares pocas veces constituyen la única anomalía; con frecuencia se presentan como complicación en otras enfermedades. Desde el punto de vista fisiopatológico los émbolos pulmonares afectan en forma adversa la dinámica circulatoria debido a dos secuelas fundamentales: la hipertensión pulmonar y la hipoxemia.11

Motivados por la importancia de lo antes planteado nos dimos a la tarea de realizar esta investigación con el objetivo de determinar la incidencia y correlación clínico-patológica de los fallecidos con TEP en la Unidad de Cuidados Intensivos de adultos del Hospital General Provincial Docente de Morón durante 6 años (enero 2000-diciembre 2005) con la cual estaremos contribuyendo de forma modesta a sentar pautas y buscar soluciones para resolver los principales problemas de salud en nuestra práctica diaria.

Métodos

Se realizó un estudio transversal descriptivo de la incidencia y correlación clínico-patológica de los fallecidos con tromboembolismo pulmonar en el Hospital Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”, de Morón, durante el período comprendido de enero de 2000 a diciembre de 2005; se encontraron 35 casos con el diagnóstico anatomopatológico de tromboembolismo pulmonar los que constituyeron el universo del estudio. De los protocolos de autopsia e historias clínicas con esta afección fueron extraídos los siguientes datos.

La información fue recogida a través de una encuesta y de acuerdo con los objetivos propuestos se confeccionó un cuestionario de datos primarios, el cual fue diseñado para ser procesado de forma manual mediante el método de los palotes. Los diagnósticos principales se agruparon según la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Como medida de resumen de la información se usaron los por cientos. Los resultados se muestran en tablas; se realizaron los análisis correspondientes para emitir las conclusiones en respuesta a los objetivos trazados en la investigación.

Resultados

En la tabla 1 se aprecia que solamente el 9,3 % de los fallecimientos por TEP ocurrieron antes de los 40 años; mientras que el 65,1 % se presentó por encima de los 60 años; asimismo se puede observar un ligero predomino del sexo masculino (55,8 %).

Tabla 1. Edad y sexo en los fallecidos con TEP

Grupos de edad
Masculino
Femenino
Total
No.
%
No.
%
No.
%

15-19

1

4,2

----

----

1

2,3

20-29

1

4,2

----

----

1

2,3

30-39

1

4,2

1

5,3

2

4,7

40-49

1

4,2

2

10,5

3

7,0

50-59

4

16,6

4

21,0

8

18,6

60-69

8

33,3

6

31,6

14

32,5

70-79

6

25,0

5

26,3

11

25,6

80 y más

2

8,3

1

5,3

3

7,0

Total

24
100,0
19
100,0
43
100,0

Nota: UCI de adultos del HGPD de Morón. Años 2000-2005.
Fuente: Protocolo de autopsias. Departamento de Anatomía patológica y Estadística.

Las manifestaciones más frecuentes en quienes se sospechó clínicamente el TEP fueron: taquicardia (100 %), dolor torácico (79,1 %), disnea súbita (79,1 %) y estertores pulmonares (46,7 %).

Durante los años 2000-2005 (fig. 1), de todas las necropsias realizadas existieron 43 casos de TEP (26,5 %), lo que coincide con lo reportado en la literatura mundial, 12 en la cual se reporta una frecuencia entre 4 y 20 %.

Fig.1. Incidencia de pacientes fallecidos con TEP

Nota: UCI de adultos del HGPD de Morón. Años 2000-2005.
Fuente: Protocolo de autopsias. Departamento de Anatomía patológica y Estadística

El diagnóstico pre mortem se hizo solo en 10 casos (23,3 %) (fig. 2). En nuestro estudio las ramas finas y medianas fueron las más afectadas con un 32,6 % seguidas por las ramas finas para el 23,3 %, constatándose la presencia de infarto pulmonar en el 39,5 % de los casos.

Fig. 2. Correlación clínico-patológica de los fallecidos con TEP.

Nota: UCI de adultos del HGPD de Morón. Años 2000-2005.
Fuente: Protocolo de autopsias. Departamento de Anatomía patológica y Estadística

Al analizar el manejo terapéutico (fig. 3) de los pacientes a los cuales se les diagnosticó y/o sospechó un TEP pre mortem a solo 2 (20 %) se les administró heparina endovenosa y a 1 (10 %) anticoagulantes orales; mientras que a 4 de ellos (40 %) no se les aplicó terapéutica alguna.

Fig. 3. Manejo terapéutico de los fallecidos con sospecha clínica de TEP.

Nota: UCI de adultos del HGPD de Morón. Años 2000-2005.
Fuente: Protocolo de autopsias. Departamento de Anatomía patológica y Estadística

 

Se señalan en la figura 4 las enfermedades acompañantes que pudieron haber tenido relación con la génesis del TEP. Obsérvese que las enfermedades cardiovasculares (30,2 %), respiratorias (20,9 %) y politraumatismos (14,0 %) fueron las más frecuentes,10 lo que corresponde con las primeras causas de muerte a nivel nacional.

Fig. 4. Enfermedades acompañantes relacionadas con la génesis del TEP.

Nota: UCI de adultos del HGPD de Morón. Años 2000-2005.
Fuente: Protocolo de autopsias. Departamento de Anatomía patológica y Estadística

 

Discusión

En nuestro estudio podemos apreciar que la edad es un factor importante en el TEP, esto nos permite afirmar que el envejecimiento incrementa la frecuencia del esta enfermedad, lo que pensamos obedezca al mayor número de afecciones o estados patológicos que condicionan su aparición.13

Se ha planteado por algunos autores14-16 que los síntomas y signos del TEP varían desde ninguno a muchos; aunque existe consenso en que su síntoma predominante es la disnea súbita acompañada de ansiedad, taquicardia y dolor torácico, este último secundario a la estimulación de las terminaciones nerviosas de la pared vascular ocasionada por la distensión.

El índice de diagnóstico clínico pre mortem fue bajo; resultado inferior al reportado por diferentes series estadísticas,17-19 esto se debe a que al encontrarse ante síntomas inespecíficos, el médico no sospecha la posible presencia de esta enfermedad; es nececesario indagar durante el interrogatorio sobre la evolución de estos síntomas y precisar en el examen físico la polipnea y la taquicardia, e indicar los exámenes complementarios de que se disponga.

En nuestro trabajo constatamos un inadecuado manejo terapéutico que pensamos se relacione, en primer lugar, con la duda e inseguridad diagnóstica y en segundo lugar con el desconocimiento, el temor o ambos al uso de anticoagulantes, sobre todo la heparina.20

Conclusiones

SUMMARY

Study of morbidity and mortality in pulmonary thromboembolism

The pulmonary thromboembolism is a frequent complication and its estimate (4 %) is responsible for all causes of hospital deaths and can be attributed to pulmonary embolism; reaching a mortality rate of (38 %) if not treated. Purpose : Determine the incidence and behavior of thromboembolism in our environment. Material and methods : A descriptive observational study by means of the review of the protocols, necropsies and clinical records of 43 deceased pts of thromboembolism was conducted at the UCI for the adult of the General Provincial Teaching Hospital of Morón city in a 6 year period (January 2000- December 2005). Variables such as age, sex, clinical manifestations, affected vascular branches, associated diseases; clinical diagnosis and type of treatment were evaluated. Results : The age-related incidence of thromboembolism was as high as (26.5%). Predominant clinical manifestations were tachycardia, thoracic pain and dyspnea; the fine and medium branches were affected; whereas the cardiovascular and respiratory diseases were more frequently associated to thromboembolism phenomena. There was a clinical pathological correlation in (23 %) of all the cases. Conclusions : We conclude that a high index of clinical suspicion of thromboembolism be established and a better therapeutic management done, above all using anticoagulants and proper prophylaxis.

Key words: Pulmonary thromboembolism, morbidity, mortality.

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Recibido: 15 de noviembre de 2006. Aprobado: 4 de diciembre de 2006.
Dr. Pedro Antonio Tamargo Pérez de Corcho. Hospital General Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”. Servicio de Angiología. Libertad esquina a Zayas, Morón, Ciego de Ávila, Cuba. Teléfono: 505011.
E-mail: pedro.tamargo@infomed.sld.cu

1Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Médico Intensivista.

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