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Rev Cubana Angiol Cir Vasc 2006;7

Artículos de revisión

Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech”
Camagüey, Cuba

El angiólogo y cirujano vascular en la prevención del pie diabético

Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández1

Resumen

Se realizó una evaluación del comportamiento del pie diabético como una complicación de la diabetes mellitus y del establecimiento de programas para la prevención de esta enfermedad a partir de un mayor conocimiento y manejo del problema de salud. Se destacó la importancia de la promoción integral de especialistas en Angiología y Cirugía Vascular, y la vinculación efectiva de la especialidad a las áreas de salud destinadas a la ejecución de acciones preventivas, asistenciales, docentes de investigación, como complemento del trabajo hospitalario.

Palabras clave: Pie diabético, programa de prevención.

INTRODUCCIÓN

El pie diabético es una complicación de la diabetes mellitus, enfermedad que constituye un problema de salud a nivel universal, con estimaciones epidemiológicas de alrededor de 200 millones de diabéticos en el mundo para el año 2010;1 en las Américas, nuestra área geográfica, se contará para el año 2025 con 64 millones de diabéticos.2

El impacto del pie diabético sobre los sistemas de salud ha sido puesto de manifiesto en diferentes estudios en todos los continentes. El consenso sobre el pie diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular3 estima la prevalencia del pie diabético entre 8 y 13 %. El consenso sobre cuidados de los pies de la Asociación Americana de Diabetes4 lo estima en el 15 % de la población diabética. Similar valoración se informa en Francia5 con el 15 % de afectaciones de sus pies de los 2 millones de diabéticos que viven en ese país. En la actualidad y en los años más recientes hemos sido convocados a prevenir esta enfermedad en la atención primaria de salud y así evitar, reducir o minimizar el daño social, económico y laboral ocasionado por ella. Internacionalmente, estos esfuerzos han sido orientados por el Consenso Internacional de pie diabético de Amsterdam, Holanda de 19996 y la Iniciativa de Diabetes para las Américas.2

En Cuba, el sistema nacional de salud permite brindar un elevado nivel de atención a la población y han sido múltiples, prolongadas y bien dirigidas las acciones para prevenir esta enfermedad con cuya atención y manejo esta responsabilizada nuestra especialidad Angiología y Cirugía Vascular; no sucede así en el resto del mundo donde la atención de esta enfermedad es asumida por especialistas en Angiología, Podiatría, Ortopedia e incluso Cirugía General, en ocasiones con fines de lucro como es característico del capitalismo.

Este trabajo tiene como objetivo profundizar en el conocimiento del síndrome del pie diabético, el cual representa una de las complicaciones crónicas en los pacientes diabéticos en la actualidad, y resaltar la necesidad de formar personal altamente calificado capaz de ejecutar con efectividad programas dirigidos a la educación y precaución de esta enfermedad.

DESARROLLO

En Cuba, las acciones para prevenir el pie diabético fueron orientadas por medio del programa de desarrollo de la especialidad Angiología y Cirugía Vascular para el año 2000,7 el Programa de Prevención de Enfermedades Vasculares para la atención primaria de salud,8 eventos científicos y publicaciones nacionales e internacionales, y las definiciones e investigaciones del Profesor Jorge Mc Cook Martínez,9-11 padre de los angiólogos y cirujanos vasculares cubanos, el cual dedicó gran atención a la prevención de esta enfermedad como vía para disminuir la morbilidad, las amputaciones y las muertes por esta causa. Estos antecedentes sentaron pautas que desde muy temprano orientaron la dirección más acertada en la prevención de esta enfermedad.

La provincia de Camagüey es considerada pionera en el país en materia de prevención del pie diabético debido a que desde hace más de 20 años se iniciaron esas acciones, las cuales fueron extendiéndose paralelamente según las indicaciones y orientaciones antes expuestas, sobre todo en el ámbito nacional ya que internacionalmente se concretaron más tarde.

En el año 1990, la filial de la especialidad en las provincias de Camagüey y Ciego de Ávila desarrolló el Taller Nacional de Angiopatía Diabética y en el año 1995, el congreso internacional de la especialidad Angiocaribe 95, con la participación de un gran número de delegados nacionales e internacionales, donde se discutió, entre otros temas, el pie diabético, oportunidad clave para exponer los logros y orientaciones de las investigaciones realizadas hasta ese momento.

Camagüey exhibe hoy indicadores positivos en la prevención y manejo de esta entidad, lo que se debe en gran medida a la colaboración del Profesor Pedro Pablo Vejerano García, promotor y orientador de las líneas de trabajo e investigaciones sobre el pie diabético en la provincia, por la interpretación acertada de las ideas del Profesor Mc Cook, las cuales ha trasmitido a las actuales generaciones de angiólogos y cirujanos vasculares. de nuestra provincia .

En el territorio se desarrolló, en el orden preventivo, la tesis de grado para Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular de 1990, titulada Bases para un Programa de Prevención del pie diabético en la comunidad, la que constituyó el punto de partida en la estructuración de un grupo de estrategias en materia de promoción y prevención de salud para la atención primaria de salud (APS). Esta propia investigación nos permitió caracterizar la enfermedad en la APS a partir de la dispensarización vascular de los pacientes diabéticos, el reconocimiento de los factores de riesgo, así como la evaluación del riesgo. Por otra parte, el impacto de la enfermedad al nivel de hospital en la provincia fue estudiado por Vejerano12 y luego por Rivero,13 este último estudió la enfermedad en el hospital durante 10 años; ambos estudios, además de la referencia del Profesor Mc Cook14 al estudiar el pie diabético en los hospitales de la ciudad de La Habana, permitieron conocer el comportamiento de la enfermedad en el nivel secundario de atención de salud, lo cual orientó hacia un diagnóstico hospitalario del pie diabético y a punto de partida de esto posibilitó la orientación de acciones, estrategias e investigaciones dirigidas a la prevención de la enfermedad en la APS.

Las investigaciones realizadas han contribuido a la prevención de la enfermedad a partir de un mayor conocimiento y manejo del problema de salud. Entre estas se encuentran:

La experiencia del trabajo en la prevención del pie diabético en la atención primaria de salud como angiólogo y cirujano vascular nos ha permitido además, implementar y disponer de los siguientes elementos:

  1. Fundamentar y estructurar un programa de prevención de la enfermedad en la atención primaria de salud, orientado a las intervenciones en la APS.
  1. Intervenciones educativas:
  1. Intervenciones asistenciales:
  1. Intervenciones docentes:
  1. Intervenciones de investigación:
  1. Diseñar y aplicar una escala de evaluación del riesgo del pie diabético para la atención primaria de salud.
  1. Clasificación de los factores de riesgo del pie diabético.
  1. Clasificación genérica del pie diabético.
  1. Pies del diabético o pies de riesgo. Incluiría a todos los pacientes diabéticos que, aun sin presentar un pie diabético, tienen elementos fisiopatológicos que los ponen en riesgo de padecerlo.
  2. Pie diabético no complicado. Son los pacientes que presentan una arteriopatía, neuropatía o ambas afecciones de miembros inferiores sin lesiones de sus pies. Son atendidos y manejados por el médico de familia o el angiólogo en su consulta preventiva según el riesgo.
  3. Pie diabético complicado. Pacientes que presentan en sus pies lesiones resultantes de arteriopatía, neuropatía o ambas afecciones, las que determinan su atención y manejo en los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular.
  1. Exponer los resultados en la prevención de esta enfermedad en la atención primaria de salud (publicados en el sitio de Internet de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Disponible en: http://www.siicsalud.com/main/expinv/htm a partir del 29 de octubre de 2004).
  2. Conocer los costos hospitalarios por concepto de atención al pie diabético al respecto (no se ha encontrado información en nuestro país).

El costo de un paciente ingresado por pie diabético en el nuestro servicio de Angiología asciende a $ 2353.00. Por tanto se puede conocer el ahorro que se produce al reducir los ingresos y amputaciones por esta causa.

  1. Ratificar la visión de que el pie diabético no debe de ser clasificado solamente en neuroinfeccioso e isquémico.21 Se debe reconocer que en la práctica médica se ven pacientes en los que, evidentemente, se imbrican elementos neuropáticos o neuroinfecciosos e isquémicos, como fue expuesto por Sell.22
  2. Caracterizar la influencia de los factores de riesgo en la génesis del pie diabético, desde el período prepatogénico hasta el pie diabético complicado.

Los angiólogos y cirujanos vasculares formados en la atención secundaria de salud con un perfil fundamentalmente hospitalario desempeñan sus funciones en los hospitales y regularmente cumplen con una consulta semanal de 4 horas en las áreas de salud. En la actualidad se ha demostrado que la formación integral de los especialistas con un fortalecimiento de sus funciones en las áreas de salud determina, sin lugar a dudas, una mejoría en el estado de salud de la población desde el punto de vista vascular y particularmente se ha puesto de manifiesto la posibilidad real de prevenir o reducir el daño producido por el pie diabético, enfermedad vascular de mayor impacto en los servicios de Angiología y Cirugía Vascular.

El doctor Estevan Solano, eminente angiólogo y cirujano vascular español citado por Martínez,23 a través de sus estudios epidemiológicos-asistenciales, ha dirigido su atención en este sentido mediante el fortalecimiento de la vinculación de los especialistas con la atención primaria de salud, escribiendo incluso protocolos de actuación en enfermedades vasculares para la atención primaria de salud. Por lo tanto, se considera que existen las condiciones necesarias para que en el momento actual se haga más efectiva la vinculación de nuestra especialidad a las áreas de salud como un escenario ideal para la ejecución de acciones preventivas, asistenciales, docentes y de investigación que complementen y retroalimenten el trabajo del hospital.

El sistema de referencia y contrarreferencia vascular entre el hospital y las áreas de salud según la regionalización de la atención, permite que se conozca: la morbilidad vascular por área de salud, los ingresos en los servicios de Angiología y Cirugía Vascular de los hospitales, las amputaciones por causa vascular, los ingresos domiciliarios y otros elementos que garanticen la continua mejoría de la calidad en la prevención y diagnóstico precoz de las enfermedades vasculares, particularmente el pie diabético.

En la práctica médica diaria esto ha posibilitado que en el Servicio de Angiología se puedan discutir los ingresos por área de salud, así como las amputaciones y determinar de modo puntual las posibles irregularidades en el manejo de cada paciente, para de esta forma perfeccionar los procesos de atención en las principales afecciones vasculares que determinan ingresos en los hospitales.

El trabajo en el mejoramiento de la calidad de vida, de los pacientes en la especialidad está en relación con los elementos siguientes:24

Los angiólogos y cirujanos vasculares deben de formarse integralmente, y esta formación debe de incluir además, conocimientos de microcirugía vascular, cirugía de la hipertensión portal, cirugía vascular en los trasplantes de órganos, angiorradiología, y métodos diagnósticos como el Eco-Doppler.25

La sólida vinculación con la atención primaria de salud le permite al angiólogo y cirujano vascular básico un desempeño integral, formando parte activa de la atención secundaria de salud, con una efectiva proyección a la atención primaria como parte del sistema de salud. Independientemente de que en la actualidad, luego de una amplia experiencia acumulada y de acuerdo con las necesidades asistenciales de cada área de salud, los especialistas en Angiología y Cirugía Vascular se dediquen indistintamente a otras especialidades como la clínica, la angiorradiología, la cirugía de trasplantes y la ultrasonografía Doppler-color.

SUMMARY

The involvement of the angiologist and vascular surgeon in the prevention of diabetic foot

The behaviour of diabetic foot as a diabetes mellitus-associated complication and the setting up of programs to prevent this disease on the basis of greater knowledge and more extensive management of this health problem were evaluated. Also, the importance of comprehensive promotion of Angiology and Vascular Surgery specialists and of effective linking of this specialty to healthcare areas for implementation of preventive, assistance, teaching and research actions as a way of supporting work at hospital was stressed.

Key words: Diabetic foot, prevention program.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Ibáñez V, Moinello J. Epidemiología. En: Tratado de pie diabético. Rodríguez OI. España: Salvat Editores; 2000. p. 3-18.
  2. La diabetes en las Américas. Boletín Epidemiológico. Organización Panamericana de la Salud. 2001;22(2):1-3.
  3. Marinello J, Blones JI, Escudero V, Rodríguez J. Consenso sobre pie diabético. Angiología. 1997;49(5):193-231.
  4. American Diabetes Association. Consensus development Conference on Diabetic Foot Wound Care. Diabetes care. 1999;22:1354-60.
  5. Boutoille D, Leautez S, Maulaz D, Krempf M, Raffi F. Ulcers of the diabetic foot: Epidemiology and Physiopathology. Press Med. 2000;29(7):389-92.
  6. Apelquist J, Bakker K, Van Houtum WH, Nabuurs-Franssen MH, Schaper NC. International Consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2000;16(1):84-92.
  7. Comisión MINSAP, Grupo Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Programa de Desarrollo 2000. Especialidad Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1988. p. 9-37.
  8. Programa de Atención Primaria en Angiología y Cirugía Vascular. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2002;3(1):55-67.
  9. Mc Cook Martínez J. Angiopatías periféricas en la población diabética. Estudio epidemiológico. Actualidad en Angiología.1979;3(3):77-98.
  10. Mc Cook Martínez J. Prevalencia de arteriopatía en la senectud. Angiología.1983;35(4):189-94.
  11. Mc Cook Martínez J. Prevalencia de microangiopatía al debut de la diabetes .Estudio epidemiológico. Angiología.1985;34(4):207-9.
  12. Vejerano García P, Rivero Fernández F, González González F. Morbilidad y mortalidad por pie diabético en nuestro servicio. Rev Cubana Endocrinol.1990;1(2):142-7.
  13. Rivero Fernández F, Vejerano García P, Conde Pérez P, Socarrás Olivera N, Hernández Varela A. Comportamiento del pie diabético en el hospital. Experiencia de 10 años. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2003;4(1).
  14. Mc CooK J. Pie diabético. Epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol. 1979;17(3):163-73.
  15. Rivero Fernández F, Conde Pérez P, Rivero Fernández T, González Moya I. Factores de riesgo del pie diabético. Rev Archivo Médico de Camagüey. 2000;4(2):13-8.
  16. Rivero Fernández F, Vejerano P, Morales N, Escalante O. Rol de los factores de riesgo en la macroangiopatìa diabética de miembros inferiores. Rev Cubana Angiol Cir Vasc.2002;3(2):24-9.
  17. Rivero Fernández F, Vejerano P, González F .Clasificación actualizada de los factores de riesgo del pie diabético. Rev Archivo Médico de Camagüey. 2005;9(1):28-35.
  18. Rivero Fernández F, Expósito T, Rodríguez Alonso M E, Lazo Díaz I. Frecuencia de amputaciones por pie diabético en un área de salud. Rev Archivo Médico de Camagüey. 2005;9(2):31-5.
  19. Rivero Fernández F, et al. Resultados de un modelo de atención preventiva del pie diabético en la comunidad. Disponible en : Sitio de Internet de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. http://www.siicsalud.com/expinv/main/htm.
  20. Rivero Fernández F, Álvarez A, Conde P, Bernal R. Incidencia de amputaciones por pie diabético en la provincia de Camagüey. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2005;6(1):21-6.
  21. Fernández Montequín JI. Angiopatía diabética. En: Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1987.p. 207-17.
  22. Sell Lluveras JL, Domínguez IM. Guía práctica para el diagnóstico y el tratamiento del síndrome del pie diabético. Rev Cubana Endocrinol. 2001;12(3):188-97.
  23. Martínez Pérez M. El angiólogo y cirujano vascular del siglo XXI: Perspectivas laborales de futuro. Angiología.1999;51(3):103-6.
  24. Vaquero Morillo F. Calidad de vida en cirugía vascular. Angiología.1995;(6):297-300.
  25. Acín F. Docencia en Angiología y Cirugía Vascular. Angiología. 1995;3:235-8.

Recibido: 25 de mayo de 2006. Aprobado: 17 de julio de 2006.
Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández. Calle Mauricio Montejo No. 202-A, entre Dolores Betancourt y Cuba. Reparto La Caridad, Camagüey. CP 70300. E-mail: rivero@shine.cmv.sld.cu

1Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor.

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