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Hospital Provincial Docente “Manuel Ascunce Domenech”.
Camagüey, Cuba.

Programa de prevención del pie diabético. Iniciativa local para un problema global

Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández1

Resumen

Se realizó una revisión sobre el tema de la prevención del pie diabético en la actualidad y el desarrollo de programas de prevención de la enfermedad, en el marco establecido por la iniciativa de diabetes para las Américas, la que promueve la creación de programas de prevención, así como el diseño y desarrollo de programas educativos que permitan mejorar la calidad de la atención del paciente. El grupo de trabajo tomó como base el Programa de Atención Primaria en Angiología y Cirugía Vascular, el Programa de desarrollo de la especialidad para el año 2000 y el trabajo de base desarrollado por nuestro grupo titulado Bases para un Programa de Prevención y Control del Pie Diabético. Se implementó y desarrolló un programa para la prevención del pie diabético con el cual se ha logrado obtener resultados satisfactorios y se aportaron elementos que en el orden preventivo-asistencial de la especialidad pueden ser empleados en otras áreas de salud del país.

Palabras clave: Programa, iniciativa, pie diabético.

Actualmente, la diabetes es considerada una epidemia en el mundo. En las Américas fue estimado en el año 2000 un total de 35 millones de diabéticos y se espera un incremento a 64 millones en el 20251 asociado a un aumento del riesgo de muerte prematura, esencialmente por una mayor predisposición a desarrollar enfermedades cardiovasculares. Estos pacientes tienen, además, un mayor riesgo de padecer ceguera, insuficiencia renal y amputaciones de miembros inferiores.2,3

El síndrome del pie diabético representa una de las complicaciones crónicas de mayor morbilidad y discapacidad en los pacientes diabéticos en la actualidad.4 Las altas tasas de amputaciones causan un importante grado de invalidez con un elevado costo económico y social. En Río de Janeiro, Brasil, la incidencia anual de amputaciones de miembros inferiores alcanza la cifra de 180 x 100 000 habitantes.5 La alta frecuencia con la que se presenta esta complicación de la diabetes ha sido reconocida a nivel mundial por su impacto sobre los sistemas de salud. El Consenso de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular estima que esta enfermedad se presenta entre el 8 y el 13 % de los diabéticos,6 y el Consenso sobre cuidados del pie diabético de la Asociación Americana de Diabetes efectuado en Boston en el año 1999, estimó la prevalencia en el 15 % de los diabéticos.7

La puesta en práctica de estrategias educativas, preventivas y asistenciales dirigidas al control de los factores de riesgo de esta enfermedad puede prevenirla y por tanto reducir los daños causados por ella en la salud del paciente diabético. El establecimiento de programas dirigidos a la educación y prevención de las complicaciones de esta enfermedad constituyen elementos de coincidencia entre varios investigadores del tema.8-12

Se tomó como punto de partida la experiencia acumulada en nuestro servicio en el manejo del síndrome del pie diabético, el Programa de Atención Primaria de Salud de la especialidad Angiología y Cirugía Vascular,13 el Programa de Desarrollo de la Especialidad Angiología y Cirugía Vascular para el año 200014 y la Iniciativa de Diabetes para las Américas de la Organización Panamericana de la Salud,2 así como el trabajo de tesis de grado de especialidad titulado Bases de un Programa de Prevención y Control del Pie Diabético en la Comunidad. Hemos diseñado, implementado y ejecutado un Programa de Prevención y Control de esta enfermedad para la atención primaria de salud que nos ha permitido lograr un mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes diabéticos respecto a esta temible complicación que representa el síndrome del pie diabético. Este programa se basa en los elementos siguientes:

La aplicación del Programa de Prevención y Control del Pie Diabético tiene como objetivo general reducir la incidencia del pie diabético y como objetivos especificos:

Un informe reciente de nuestra investigación sobre el comportamiento de los indicadores de impacto nos ha permitido conocer varios elementos: reducción de la incidencia de esta complicación de la diabetes, la reducción significativa de los factores de riesgo de la enfermedad, la reducción de la incidencia de amputaciones, la reducción de los ingresos hospitalarios y de las muertes por esta causa.15 Internacionalmente se han presentado experiencias en la prevención de esta enfermedad con resultados satisfactorios tales como estudios que aplican estrategias que priorizan las actuaciones sobre los grupos y personas de mayor riesgo;16 el Consenso Internacional sobre el Pie Diabético de Amsterdam, Holanda17 expone la identificación del riesgo del síndrome del pie diabético por categoría y la realización de exámenes sistemáticos como elemento básico en la prevención de esta enfermedad y Lavery y Gasewood18 en Estados Unidos de América propusieron realizar programas de prevención de esta afección con exámenes sistemáticos de los pies y estratificación del riesgo. Grusser19 en Alemania presenta un modelo con screening anual como parte de un programa de prevención de las complicaciones del diabético en sentido general y tiene en cuenta la prevención del pie diabético. Mayfield20 comprobó que el examen periódico de los pies de los pacientes diabéticos es efectivo para reducir el riesgo de amputaciones de miembros inferiores. Un importante reporte lo constituye el de Spraul y colaboradores21 en Alemania, mediante un programa de evaluación y educación sistemática durante 10 años, las reevaluaciones fueron realizadas a los 2, 5 y 10 años logrando reducir al mínimo las amputaciones de miembros inferiores. Holstein22 propone el establecimiento de una medición clínica multidisciplinaria del pie diabético como elemento importante en la prevención de las amputaciones.

En nuestro país, Mc CooK,23 en un estudio realizado en los hospitales de Ciudad de La Habana en 1979 informó que el 29 % de los pacientes egresados con diagnóstico de pie diabético sufrieron una amputación mayor de alguno de sus miembros inferiores con una mortalidad de 10,2 %. Similares resultados encontró Vejerano24 en el año 1990 con 26 % de amputaciones y una mortalidad del 11,8 %. En nuestra provincia después de la aplicación de un modelo integral de atención del pie diabético, del cual forma parte este programa, a nivel de la atención primaria se ha producido una disminución significativa de estos indicadores, según informa Rivero25 en un reporte del año 2003 con un 25 % de amputaciones mayores y una mortalidad de 6,27 %, lo que demuestra la eficacia del trabajo realizado en el orden preventivo y asistencial en el tratamiento de esta enfermedad.

Por su importancia y alentadores resultados en el manejo del riesgo de esta temible complicación de la diabetes exponemos las características de nuestro Programa de Prevención del Pie Diabético para la atención primaria de salud.

Características del Programa de Prevención del Pie Diabético para la atención primaria de salud.

Este programa fue aplicado en la provincia de Camagüey, Cuba a nivel de las áreas de salud de atención primaria en el período comprendido entre los años 1990 y 2003. y estuvo dirigido a los pacientes diabéticos atendidos y dispensarizados a nivel de cada área de salud, a los cuales se les hizo una caracterización de acuerdo con el riesgo de presentar el síndrome del pie diabético. Se aplicaron un grupo de estrategias de intervención: preventivas, asistenciales, docentes y de investigación, con el objetivo de prevenir la aparición de esta enfermedad como complicación crónica de la diabetes.

En el programa participaron especialistas de Angiología y Cirugía Vascular, médicos de familia, enfermeras de familia, podólogos, endocrinólogos, clínicos y factores de la comunidad (líderes formales e informales y familiares de los pacientes).

ETAPAS DEL PROGRAMA

Primera etapa

Dispensarización: Control de todos los pacientes diabéticos del área de salud en cuestión de modo individual mediante un examen físico completo general y vascular por personal especializado, se reconocen los factores de riesgo favorecedores de la aparición del pie diabético y se clasifican según el riesgo de esta complicación (escala de riesgo).

Escala de riesgo para el control y seguimiento de los pacientes (se crearon 3 grupos).

Grupo de mayor riesgo (de 4 a 6 controles por año según valoración)

  1. Lesiones potencialmente peligrosas de los pies.
  2. Signos y síntomas clínicos de isquemia de los miembros inferiores estadio II b. Clasificación de Fontaine.
  3. Factores de riesgo de difícil control por el médico de familia.
  4. Persistencia de una educación angiológica deficiente después de haber recibido acciones educativas.
  5. Amputados no rehabilitados.
  6. Más del 50 % de factores de riesgo identificados (más de 7 factores de riesgo).
  7. Neuropatía severa de miembros inferiores. Por examen clínico y exploración neurológica.
  8. Pacientes con mala actitud ante su enfermedad.

Grupo de mediano riesgo (de 2 a 3 controles por año)

  1. Amputados por pie diabético.
  2. Ingresos hospitalarios previos por pie diabético.
  3. Educación deficiente.
  4. Signos y síntomas clínicos de isquemia de los miembros inferiores de los estadios I y II a de la clasificación de Fontaine o con pletismografía digital patológica.
  5. Índice de presiones tobillo-brazo patológico.
  6. Neuropatía moderada de miembros inferiores. Por examen clínico y exploración neurológica.
  7. Entre 25 y 50 % de factores de riesgo identificados (entre 4 y 7 factores de riesgo).

Grupo de menor riesgo (1 control al año como mínimo)

Todos los pacientes diabéticos dispensarizados que no se incluyan en los 2 grupos anteriores.

Segunda etapa

Intervenciones educativas y preventivas

Intervenciones asistenciales

Intervenciones docentes

Intervenciones de investigación

Tercera etapa

Medición de resultados.

Mediante indicadores de impacto para evaluar la efectividad del programa:

Periodicidad de medición de resultados

Estos indicadores se evalúan cada 3 años.

SUMMARY

Prevention program for diabetic foot. Local initiative to face a global problem

A review was made on the topic of prevention of the diabetic foot at present and on the development of prevention programs for this disease in the context set by the Initiative of Diabetes for the Americas, which promotes the creation of prevention programs, and the design and development of educational programs allowing the improvement of quality of care to patient. The Working Group took the Primary Care Program for Angiology and Vascular Surgery as a basis, the development program of this specialty for the year 2000 and the basic work carry out by our group called Foundations for a Prevention and Control Program of the Diabetic Foot. A prevention program for the diabetic food was then advanced and implemented by means of which satisfactory results have been so far achieved, and new elements that may even be used in other health areas of the country have been contributed.

Key words: Program, initiative, diabetic foot.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 25 de mayo de 2006. Aprobado: 17 de julio de 2006.
Dr. Fidel Efraín Rivero Fernández. Calle Mauricio Montejo No.202 A, entre Dolores Betancourt y Cuba. Reparto La Caridad, Camagüey, Cuba. CP 70300.
Teléfono: 25 56 86. E-mail: rivero@shine.cmw.sld.cu

1Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Instructor.

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