ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Amputación supramaleolar definitiva en pacientes sin posibilidades de rehabilitación protésica

The supramaleolar definitive amputation in patients without possibilities of the prosthesis rehabilitation

 

Francisco Alberto Vázquez MilanésI; Héctor Temístocles Álvarez DuarteII; Yurién Vázquez RojasIII; Mirelva Rojas PérezIV

I Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor asistente. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes", Bayamo, Granma.
II Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor e Investigador Auxiliar. Vice-Director de Atención Médica. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. Ciudad de La Habana. E-mail: alduarte@infomed.sld.cu
III Estudiante 3er. año de Medicina. Alumno ayudante de la asignatura Angiología y Cirugía Vascular. Filial de Ciencias Médicas "Dr. Ifraín Benítez Popa", Bayamo, Granma.
IV
Licenciada en Enfermería. Hospital Provincial Universitario "Carlos Manuel de Céspedes".

 

 


RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo de 25 pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes", de Bayamo, Granma, a los que por sus afecciones vasculares se les había indicado una amputación mayor de los miembros inferiores, pero por presentar enfermedades asociadas que contraindicaban la rehabilitación con prótesis, se les realizó una amputación supramaleolar definitiva con el objetivo de evaluar la utilidad de esta intervención quirúrgica en estos pacientes; la mayor frecuencia de amputación supramaleolar definitiva se observó en el grupo de edades entre 65 y 74 años con un 40 %; entre las enfermedades causantes de la amputación el pie diabético isquémico fue el de más frecuencia (40 %), seguido por el neuroinfeccioso (28 %) y la ateroesclerosis obliterante (20 %); entre las afecciones que impidieron la rehabilitación con prótesis, la de mayor frecuencia fue la demencia senil (28 %), seguida de cáncer terminal (16 %). El tipo de amputación que más se realizó fue la abierta (72 %), el 88 % de los pacientes, evolucionaron satisfactoriamente. Se concluyó que esta amputación es factible y ventajosa para los pacientes con las características descritas en este trabajo.

Palabras clave: Amputación supramaleolar, enfermedades que impiden la rehabilitación protésica.


SUMMARY

It was carried out a prospective and descriptive study to 25 patients hospitalized in the service of Angiology and Vascular Surgery of the General University Hospital "Carlos M. Céspedes" in Bayamo, Granma, who according to theirs pathologies it was suitable a bigger amputation of the inferior members (limbs), but due to their associated illnesses which contraindicated the rehabilitation with prosthesis, it was perfomed definitive supramaleolar amputation, this was done with the objetive to value the utility of this kind of surgery in these patients. It was found that the biggest frequency of the supramaleolar definitive amputation was in the group between 65 and 74 years old with the 40 %, among all the pathologies causing the amputation. The Ischaemic diabetic foot was the most frequent with a 40 %, followed by the Neuroinfections (28 %) and the obliterative atherosclerosis with 20 %. Among the pathologies that impeded the rehabilitation with prosthesis the most frequent was senil dementia with 28 %, followed by terminal cancer with 16 %. The most performed kind of amputation was the open one (72 %). The 88 % of the patients got better (evolved) adequately. It was concluded that this amputation is advantageous and feasible for all patients with these characteristics.

Key words: Supramaleolar amputation, pathologies that impede the prosthesis rehabilitation.
 




INTRODUCCIÓN

Salvar una vida amenazada por la infección o la gangrena es una de las indicaciones generales de una amputación1 y sin duda la más frecuentemente aplicada al decidir este tipo de intervención quirúrgica.

Por concepto, una amputación es la exéresis de una parte de una extremidad que debe cumplir con la condición de que la ablación se realice a través de la diáfisis de uno o más huesos que forman parte de dicha extremidad.2

Los niveles de amputación de los miembros inferiores en nuestro país están establecidos y se encuentran en consonancia con la estandarización en la fabricación de prótesis y sus enchufes para adaptarlas a los enfermos, estos niveles, en la pierna y en el muslo son los infracondíleos y supracondíleos respectivamente.3 Desde la época de los clásicos hasta nuestros días se ha considerado el nivel supramaleolar como un nivel transitorio que se realiza cuando se necesita eliminar un foco séptico o isquémico que toma el pie y que amenaza la integridad hemodinámica, metabólica o ambas del paciente, con vistas a que, una vez mejorado su estado general, realizar una segunda intervención donde quedaría un muñón definitivo en uno de los niveles antes mencionados.2-4

El objetivo final de las amputaciones debe ser la rehabilitación de las personas, teniendo en cuenta que el hombre es una unidad bio-psico-social y que este procedimiento lacera mucho su autoestima5,6 la que logra recuperar en gran medida cuando se adapta una prótesis que le permita al enfermo caminar y por tanto, sentirse útil y apto para incorporarse a la sociedad con el menor grado de discapacidad posible.7-9

En la práctica médica nos hemos percatado de que existen pacientes que por una afección vascular determinada necesitan una amputación en miembros inferiores, pero por sus enfermedades acompañantes no es posible en ellos la rehabilitación protésica, por lo que no es obligatorio realizar los clásicos niveles supra e infracondíleos en este tipo de intervención, por lo que se ha pensando que un nivel inferior como el supramaleolar pudiera resolver el problema siempre que se realice una adecuada evaluación del estado vascular de la pierna.



MÉTODOS


Se realiza un estudio prospectivo y descriptivo a 25 pacientes ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Universitario "Carlos Manuel de Céspedes" de Bayamo, provincia Granma, a los que por sus afecciones vasculares se les había indicado una amputación mayor de miembros inferiores, pero por presentar enfermedades asociadas que contraindicaban la rehabilitación protésica, se les realizó una amputación supramaleolar definitiva en el período comprendido desde enero de 2005 hasta el 31 de julio de 2006, con el objetivo de evaluar la utilidad de la amputación supramaleolar como intervención definitiva en pacientes no rehabilitables mediante adaptación de prótesis.

Clásicamente, el nivel supramaleolar se describe como una amputación en guillotina,2,10 es decir, que tanto piel como partes blandas y huesos se seccionan al mismo nivel; en nuestro estudio se utilizaron dos variantes técnicas:

Al no contar en nuestro centro con la posibilidad de estudios no invasivos que permitan de cierta forma predecir la supervivencia del muñón desde el punto de vista vascular _como son la presión de perfusión y el índice de presiones3,9,10_ y como en la mayoría de nuestros pacientes sus patologías de base constituyen un factor de riesgo más, no se realizaron estudios invasivos como la arteriografía contrastada clásica y tomamos en cuenta algunos elementos clínicos:

En nuestro estudio se utilizó como método anestésico la infiltración local de 600 mg de lidocaína (se disolvieron 30 mL de lidocaína al 2 % en igual cantidad de agua para inyección). Se eligió este anestésico por contar con su presencia bastante estable en la farmacia de nuestro centro, además, en la literatura revisada se plantea que sus efectos adversos son pocos frecuentes y que no tiene efectos vasoconstrictores.11 La inyección se realiza de forma anular a nivel del área de sección, por planos, desde la piel hasta los huesos.

Para evaluar los resultados en satisfactorios o no se tomó en cuenta solamente que el nivel supramaleolar quede como definitivo, o sea que no exista una complicación local de dicho muñón que obligue a una segunda intervención a un nivel más alto; no se tuvo en cuenta otras complicaciones, incluyendo la muerte, por tratarse de enfermos que en su mayoría presentaban afectaciones severas en otros órganos.

Los datos obtenidos se registraron en un formulario confeccionado al efecto, fueron procesados por el método manual simple y se presentaron en tablas de frecuencia y distribución.



RESULTADOS

En relación con el grupo de edades y sexos (tabla 1) encontramos la mayor frecuencia entre los 65 y 74 años con 10 pacientes para un 40 %, siguiéndole el grupo de 75 a 84 años con un 32 %. En cuanto al sexo este tuvo un comportamiento similar.

La tabla 2 muestra las diferentes afecciones vasculares causantes de las amputaciones, se observa la mayor frecuencia en pie diabético isquémico en el 40 % de los casos, seguido por el pie diabético neuroinfeccioso y la arteriosclerosis obliterante con 28 y 20 % respectivamente.

En cuanto a las enfermedades que impidieron la rehabilitación protésica (tabla 3) se encontró que la demencia senil fue la más frecuente en 7 pacientes, que representa el 28 % del total, siguiéndole el cáncer terminal con 4 casos (16 %).

Se debe destacar que de las 25 amputaciones supramaleolares definitivas, 18 fueron abiertas y 7 cerradas, por lo que consideramos que a partir de esta experiencia, se comience a realizar la amputación supramaleolar definitiva, siempre que las condiciones sean propicias, y de ser posible, hacerse cerradas, para evitar el cierre del muñón por segunda intención.

En relación con los resultados de las intervenciones realizadas (figura), 22 casos alcanzaron resultados satisfactorios (88 % del total) y solamente en 3 pacientes los resultados fueron insatisfactorios.

 

DISCUSIÓN

Queremos destacar, en primer lugar, que en la literatura revisada1-11 no se encontraron estudios precedentes sobre amputación definitiva a ese nivel y mucho menos relacionándola con la imposibilidad de rehabilitación protésica, por lo que no podemos realizar comparaciones, aunque sí podemos plantear algunas consideraciones personales y tomar en cuenta algunos planteamientos de otros investigadores.

En relación con el grupo de edades y sexos encontramos la mayor frecuencia entre los 65 y 84 años, edades en que la frecuencia de arteriopatías degenerativas se incrementa.1,7,9

En cuanto al sexo no encontramos diferencias en los grupos de estudio, lo cual pudiera explicarse porque la mayoría de los pacientes tienen edades por encima de los 55 años y por tanto en edad climatérica, por lo que los influjos hormonales son incapaces de marcar diferencias entre un sexo y otro.

Dentro de las enfermedades vasculares causantes de las amputaciones, tanto el pie diabético isquémico como el neuroinfeccioso, ocupan los dos primeros lugares, lo que pudiera deberse a que esta afección constituye la primera causa de ingreso en nuestro servicio, así como en todos los servicios de angiología y cirugía vascular del país.1,3

Las enfermedades que impiden la rehabilitación protésica están expuestas en los resultados; la demencia senil fue la más frecuente, lo que puede guardar relación con el incremento de la expectativa de vida de nuestra población pues a mayor longevidad aumenta la frecuencia de los cuadros demenciales.

En cuanto a las modalidades de muñón realizadas la abierta resultó la más frecuente lo cual pudiera guardar relación con la frecuencia con que un proceso séptico se involucra en este tipo de paciente y por tanto se prefiere esta modalidad para evitar la anaerobiosis del muñón.2,4

En el análisis de nuestro estudio, en cuanto a los resultados de este tipo de intervención quirúrgica, se consideró como satisfactoria en el 88 % de los casos; no se encontró en la literatura otro estudio similar para poderlos comparar.

Consideramos que para este tipo de pacientes, la intervención a este nivel como alternativa de los clásicos niveles infracondíleos o supracondíleos presenta las ventajas siguientes:

Por todo lo expresado con anterioridad podemos concluir considerando que la amputación supramaleolar definitiva, en pacientes que no tengan posibilidades de rehabilitación protésica, es factible y ventajosa para ellos y recomendamos que sería útil que esta experiencia se pudiera aplicar en los servicios de angiología y cirugía vascular de nuestro país.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Primo Vila R, Durán Llobera C. Amputaciones mayores de los miembros inferiores. Temas Angiol y Cir Vasc. 1975;2(1):20-3.

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3. Rivero Fernández FE, Álvarez Varona A, Conde Pérez P, Bernal Veliz R. Incidencia de amputaciones por pie diabético en la provincia Camagüey. [Serie en Internet]. [Citado 24 Enero 2007 ] . Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol 6 1 05/re ang 04105.htm. 2005

4. Isemberg PJ.Cuando un padre pierde una extremidad. [Serie en Internet]. [Citado 28 Noviembre 2006 ] . Disponible en: http:// www.amputee-coalition.org/spanish/fact sheets/child cope.html-2002

5. Rosas MA, Cossio A, Henestrosa K, Flores M, Mayor I, Meza M. Prevalencia de depresión en pacientes con pie diabético. [Serie en Internet]. [Citado 24 Enero 2007]. Disponible en: http://www.imbiomed.com/1/1/articulos.pdp?method=showinde x & id revista= 9.2006

6. Farrington NW. Prótesis provisionales. [Serie en Internet]. [Citado 28 Noviembre 2006 ]. Disponible en: http://www.amputee-coalition.org/spanish/fact sheets/stubbies html-2004

7. Martorell Lossius A. Amputaciones en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular. [Cartas al director]. Angiología. 2000;52(3):123.

8. Guaragnini F, Ignazi D, Picasso AL. Pie diabético. [Serie en Internet]. [Citado 15 Enero 2007]. Disponible en: http://www.aikiwest.com/pie diabético; htm.2006

9. Baquer Miravete M, Estallo Lallena L, Rodríguez González L, Vega de La Ceniga M, Gómez R, Barba Velez A. Complicaciones relacionadas con el injerto tras una reparación abierta de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Angiología. 2005;57(6):465-71.

10. González González ME, Arias Bardon R, Barrios Castro A, Alonso Alonso MI, Fernández Moran MC, Vaquero Morillo F. Aneurismas poplíteos trombosados. Angiología. 1998;50(5):235.

11. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Centro para el desarrollo de la Farmacoepidemiología. Formulario Nacional de Medicamentos. Ciudad de La Habana: ECIMED; 2003. p. 29-36.



Recibido: 13 de noviembre de 2006.
Aprobado: 9 de diciembre de 2006.



Dr. Francisco Alberto Vázquez Milanés. Hospital Provincial "Carlos Manuel de Céspedes". Dirección particular: Calle 22 entre 9B y 11. Edificio 522, apto. 6, reparto "Jesús Menéndez", Bayamo, Granma. Teléfono: 48 2152.

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