ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Evaluación de la isquemia crítica de los miembros inferiores en pacientes diabéticos

Evaluation of the critical ischaemic of the inferior members in diabetic patients

 

 

Dra. Déborah Beltrán LuisI; Dr. Héctor T. Álvarez DuarteII; Dr. César de la Torre PuenteIII

I Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital "Dr. Luis Díaz Soto".
II Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor e Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
III Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital. "Raúl Gómez García".

 

 


RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal de todos los pacientes diabéticos ingresados en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular; con el diagnóstico de isquemia crítica de los miembros inferiores en el período comprendido entre octubre de 2001 y septiembre de 2002, con el objetivo de evaluar la evolución de esta enfermedad según las características clínico-hemodinámicas y el tratamiento empleado. De los 55 pacientes que conformaron nuestra serie 69,1 % pertenecen al sexo masculino y las edades comprendidas entre 70 y más años fueron las más representadas. Los patrones oclusivos de la pierna y el femoropoplíteo fueron los que más satisfactoriamente evolucionaron con 94,1 % y 76,7 % respectivamente. Las lesiones en los dedos y otras lesiones del pie fueron las de peor evolución. La hipertensión arterial y el hábito de fumar fueron los factores de riesgo que más incidieron en la evolución no satisfactoria de los pacientes. Los pacientes revascularizados tuvieron mejor evolución (81,8 %). El by pass femoropoplíteo con vena safena interna autóloga fue el más empleado y el de mejor evolución. El patrón oclusivo más encontrado fue el femoropoplíteo, que resultó a su vez el de mejor evolución. El tratamiento quirúrgico más empleado fue la simpatectomía lumbar pero la cirugía revascularizadora fue la de evolución.más satisfactoria.

Palabras clave: Patrón oclusivo, cirugía revascularizadora, by pass femoropoplíteo, simpatectomía lumbar.


SUMMARY

It was carried out a prospective, descriptive and transverse study of all the diabetic patients hospitalized in the National Institute of Angiology and Vascular Surgery with the diagnosis of critical ischaemia of the inferior member (limbs) in the period between October 2001 and September 2002, with the objective of evaluating the evolution of these pathology according to the clinical characteristics haemodynamic and the used treatment. From the 55 patients under investigation, 69.1 % are male, and the ages between 70 and more were the most representative. Occlusive patterns of the leg and the femoro popliteo were those evalued adequately with 94.1 % and 76.7 %. The lesions in the fingers and other lesions of the foot were those of worse evolution. Arterial hypertension and smoking habit were the risk factors that impacted in the non-satisfactory evolution of the patients. Revascularized patients had better evolution with a 81.8 %. The femoro popliteal by pass with an autologous internal safena ocio was the most used and better evolution. We may conclude that the femoro or oclusived, being that of better evolution. Lumbar sympathectomy was the most used surgical treatment, but revascularized surgery was that of best evolution.

Key words: Occlusive pattern, revascularized surgery, femoro-poplitea by pass, lumbar sympathectomy.


 

INTRODUCCIÓN

Los pacientes masculinos, diabéticos, fumadores con hiperlipidemias e hipertensión arterial son considerados con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia arterial severa.1-4

El término isquemia crítica de los miembros inferiores es relativamente nuevo y comienza a utilizarse a finales de la década de los 80, siendo su diagnóstico y tratamiento la preocupación fundamental de numerosas especialidades médicas (Angiología y Cirugía Vascular, Diabetología, Hematología y Cardiología).4

Las definiciones dadas de isquemia crítica en la pierna en los últimos años se fundamentan en mediciones de presiones sistólicas con empleo de equipo ultrasónico Doppler para caracterizar aquellos pacientes con dolor de reposo isquémico persistente que requieran de analgesia por más de 2 semanas; cuyas presiones sistólicas sean de 40 a 60 mm Hg en el tobillo y la presión sistólica en el dedo del pie menor de 30 mm Hg; este último dato de presión en el dedo del pie para tratar de incluir a los diabéticos, quienes pueden tener cifras altas en el tobillo, con la presencia de ulceración o gangrena del pie.5-8

Los diabéticos son más propensos a desarrollar isquemia crítica por la combinación de oclusiones arteriales distales y la calcificación de la túnica media y la íntima arterial, conjuntamente con la deficiencia de los mecanismos reguladores del flujo vascular como consecuencia de la neuropatía diabética, lo que provoca una disminución de la perfusión cutánea.

Desde el punto de vista fisiopatológico la isquemia crítica de los miembros inferiores en diabéticos difiere de aquellos no diabéticos; ya que en los primeros la presencia de neuropatía autonómica, la aparición de trastornos funcionales de la microcirculación, el incremento de la adhesión plaquetaria, la actividad fibrinolítica, el engrosamiento de la membrana basal del capilar, la deformidad eritrocitaria reducida, y el incremento de la permeabilidad capilar, se encuentran en mayor grado.9,10

Gracias a la implantación de diversos programas de control para las enfermedades transmisibles, que condujo a un gradual aumento de la expectativa de vida de la población y a la ubicación de nuestro país dentro de los que exhiben los mejores indicadores de salud, actualmente las primeras causas de muerte, entre las que se encuentra la diabetes mellitus, se corresponden con las de los países desarrollados.

La decisión sobre el tipo de tratamiento que se debe emplear –conservador o agresivo– en pacientes con insuficiencia arterial severa depende de la opinión del cirujano referente a si la rehabilitación de la extremidad se encuentra muy comprometida y por tanto no es posible emplear medidas conservadoras. En esta valoración intervienen la forma clínica de presentación, los valores de presiones periféricas, el nivel estenoclusivo y los factores de riesgo asociados.11-13

El motivo de realizar este estudio surge de dos estudios previos realizados en nuestra institución; donde se han analizado solo los aspectos clínicos y hemodinámicos sin haber abordado los aspectos de tratamientos médico-quirúrgicos, que resultan de gran importancia en el manejo adecuado de estos pacientes. Por lo anterior pretendemos en nuestro trabajo evaluar su evolución desde el punto de vista clínico y hemodinámico y del tratamiento quirúrgico recibido, lo que nos permitirá aumentar el nivel de conocimiento en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta complicación vascular periférica de la diabetes mellitus.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal de todos los pacientes diabéticos ingresados en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), con el diagnóstico de isquemia crítica de los miembros inferiores, en el período comprendido de octubre de 2001 a septiembre de 2002. Se revisaron las historias clínicas individuales de los pacientes y se plasmaron en un formulario para su posterior procesamiento.

Universo. Estuvo constituido por 200 pacientes diabéticos ingresados con diagnóstico de isquemia crítica de los miembros inferiores, de ellos se seleccionaron 55 para un 27,5 % por cumplir los requisitos para la confección del formulario de nuestro estudio.

Variables medidas. Se tuvieron en cuenta las siguentes: edad, tiempo de evolución de la diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, obesidad, hábito de fumar, extensión de la lesión, distribución de lesiones estenoclusivas, evolución, estudio hemodinámica y tratamiento quirúrgico.

Todos estos datos fueron procesados a través del sistema Microsoft Access sobre Windows 98; el análisis de los resultados se realizó a través de tablas de salida, que expresan las frecuencias absolutas y relativas por ciento, medidas para cada variable; los resultados fueron presentados en tablas y figuras.

 

RESULTADOS

De los 55 pacientes que conformaron nuestro universo debemos señalar que más de la mitad pertenecían al sexo masculino (69,1 %), con predominio de los hombres también en todos los grupos por edades. Las edades más representadas fueron las comprendidas entre 70 y más años.

Teniendo en cuenta la evolución según el patrón oclusivo, observamos que en los casos del patrón de pierna y del patrón femoropoplíteo el mayor por ciento de pacientes evolucionó satisfactoriamente, con 94,1 % y 76,7 % respectivamente. En el patrón oclusivo aortoilíaco el 37,5 % tuvo una evolución no satisfactoria (tabla 1).

Al observar la evolución de los pacientes diabéticos con isquemia crítica de los miembros inferiores según la extensión de la lesión, tenemos que la lesión más frecuente fue la lesión de los dedos con un 36,4 %. Llama la atención que el 100 % de los pacientes que no presentaban lesión y de los que tenían lesión en la pierna evolucionó satisfactoriamente (tabla 2).

Se aprecia en la tabla 3 que la evolución de los casos de isquemia crítica según el tipo de tratamiento quirúrgico empleado, que los pacientes que fueron revascularizados tuvieron la mejor evolución con un 81,8 %, siguiéndole en orden de frecuencia la simpatectomía lumbar con 73,3 % y a su vez fue la que más se empleó con un 45,5 % y la de peores resultados satisfactorios fue la neuroatricción del ciático mayor.

Se realizaron un total de 11 procederes de cirugía revascularizadora en igual número de pacientes, siendo la de mejor resultado evolutivo satisfactorio. El by pass femoropoplíteo con vena safena interna autóloga invertida en 3 pacientes (27,3 %) y la de peor evolución fue el by pass poplíteo distal a tibial anterior distal con vena safena interna autóloga invertida 1 caso. (9,1 %) (tabla 4).

La hipertensión arterial y el hábito de fumar fueron los factores que más incidieron en la evolución no satisfactoria de los pacientes con 83,3 % y 81,8 % respectivamente (figura).

 

DISCUSIÓN

La isquemia crítica de los miembros inferiores es una de las complicaciones de la enfermedad vascular periférica que ocurre con mayor frecuencia en pacientes portadores de diabetes mellitus generalmente de avanzada edad y donde se incrementa el daño vascular arterial a medida que aumenta el tiempo de evolución de esta enfermedad, como se evidencia en nuestra casuística.

Al evaluar la isquemia crítica de los miembros inferiores en los pacientes estudiados según el patrón oclusivo, encontramos que hubo un predominio franco del patrón femoropoplíteo con un 54,5 %, lo cual coincide con la bibliografía revisada, donde se plantea que es este el patrón más frecuentemente encontrado en los pacientes diabéticos.13-15 Según lo revisado se señala que la evolución de la isquemia crítica de los miembros inferiores en los paciente diabéticos no depende solamente del patrón oclusivo sino que depende del control de algunos factores de riesgo, del estadio de la enfermedad y del estado hemodinámico del paciente.9

En lo referente a la extensión de la lesión, se destaca que los pacientes con lesiones de los dedos y del pie fueron las de peor evolución en nuestra serie, lo que coincide con los autores revisados.15

Desde el punto de vista de la evolución de la isquemia según el patrón hemodinámico, en nuestros casos, como en otros estudios16 se evidencia la evolución satisfactoria en los casos ligeros y moderados con 88,9 % y 90,5 % respectivamente y los peores resultados se encontraron en aquellos pacientes con patrón hemodinámico severo.

En cuanto a los factores de riesgo que incidieron en un mayor por ciento fueron la hipertensión arterial y el hábito de fumar, como se reporta en la literatura revisada,13-16 donde se plantea la importancia de estos factores como elemento negativo en la evolución de los pacientes portadores de una isquemia crítica.

Para la isquemia crítica crónica de miembros inferiores se han descrito varias formas de tratamiento; en nuestro estudio evaluamos el tratamiento médico y el quirúrgico. Es bueno aclarar que el tratamiento médico se empleó cuando la isquemia crítica no era tan severa, no así en el tratamiento quirúrgico; de aquí que el mayor por ciento de evolución satisfactoria fue para el tratamiento médico, lo que coincide con la bibliografía revisada donde se plantea que la conducta ante los pacientes con isquemia crítica de los miembros inferiores debe ser agresiva ya que estos presentan un elevado riesgo de amputación.11

En lo referente a haber utilizado la simpatectomía lumbar como método de tratamiento quirúrgico en estos casos de isquemia crítica severa de los miembros inferiores, donde usualmente no se emplea con frecuencia, estuvo fundamentada el haberla realizado, por tener respuesta hemodinámica de hiperemia reactiva favorable de respuesta simpática y con patrón oclusivo femoropoplíteo; que es el de mayor indicación de la misma y que además angiográficamente no tenían buen tractus de salida como para realizar una cirugía revascularizadora; no obstante hubo un 73,3 % de evolución satisfactoria con este tipo de cirugía hiperemiante.

En los casos que se logró realizar la cirugía revascularizadora, la evolución fue más favorable a pesar de no ser el proceder quirúrgico más empleado.

Según el proceder quirúrgico empleado, el by pass femoropoplíteo, bien sea a poplítea proximal o distal fue el más empleado con 5 pacientes (45,5 %), usando en ambos la vena safena interna autóloga invertida y en el resto se empleó el PTFE (18,2 %), donde no se pudo obtener una vena safena adecuada; lo que coincide con la literatura revisada donde los by pass femoropoplíteos con vena safena invertida son los de mejores resultados y más duradera permeabilidad.14,15

Se concluye que el patrón oclusivo femoropoplíteo y de la pierna, fueron los que más satisfactoriamente evolucionaron; la lesión más frecuente encontrada fue de los dedos. La hipertensión arterial y el hábito de fumar fueron los factores de riesgos que mayormente incidieron en la evolución no satisfactoria de los enfermos. Los pacientes revascularizados fueron los que evolucionaron más satisfactoriamente. El proceder quirúrgico de mejor resultado fue el by pass femoropoplíteo con vena safena autóloga invertida.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bloor K. Natural history of arteriosclerosis of the lower extremities. Ann R Call Seerg Engl. 1961;28:36-52.

2. Taylor GW. Atherosclerosis of arteries of lower limbs. BMJ. 1962;4:507-11.

3. Hepantalo M, Matzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996;11:53-7.

4. Second European consensus document on critical limbs ischemia. European Working Group. European Journal of Vascular Surgery. 1992;6 (Supl):A24-25.

5. Belov JV, Sandrikov VA, Kosenkov AN. Nazarov AB, Stepanenko AB, Minkina SM, Brimogombtav AK. Surgical treatment of patients with chronic critical ischemia of legs, coursed by atherosclerosis. Kbisergua Mosk. 1997;(2):45-51.

6. Kornadsen L, Woundred J, Holstein P. Chronic critical leg ischemia must include leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996; Jan 11(1):74-7.

7. Dommandy J. What is critical leg ischemia and its pathophysiology. International Angiology. 1995;12 (Suppl 1):3:9-12.

8. Fernández Montequín JI. Fisiopatología de la angiopatía diabética. Actualidad en Angiología. 1980;(5):15-22.

9. Fernández Montequín JI. Macroangiopatía diabética. Actualidad en Angiología. 1982;6(1):57-69.

10. Lutter M. Treatment of chronic critical leg ischemia A cost benefit analysis. Annals Chirurgical et Gynecological. 1997;86 (Suppl 213).

11. Luther M, Hepantalo M. Femoropopliteal reconstructive influence of risk factors on outcome. Am Chir Gyaical. 1996;85(3):28-46.

12. Plecha EJ; Hie-C; Hey AJ. Factors influencing the outcome of paramaleolar bypass Grafts. Am Vasc Surg. 1996;10(4):356-60.

13. Álvarez Duarte HT. Lima Santana B, Fernández Montequín JI, Savigne Gutiérrez W. La cirugía revascularizadora en el paciente diabético. Análisis de sus resultados. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2000;1(1);53-7.

14. Álvarez Duarte HT, Aldama Figueroa A, García Rodríguez JL.. La cirugía revascularizadora fémoro-poplítea en el paciente diabético. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2000;1(1):63-7.

15. Álvarez Duarte HT, Aldama Figueroa A, Savigne Gutiérrez W, Ascaño Ortega A. Simpatectomía lumbar en diabéticos. Resultados a mediano plazo. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2000;1(1):74-9.

16. Bayco EJ, Andoni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seatle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999;22:1036-42.



Recibido: 2 de febrero de 2007.
Aprobado: 16 de marzo de 2007.



Dra. Deborah Beltrán Ruiz. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11 700, Ciudad de La Habana, Cuba.
Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular