ARTÍCULOS ORIGINALES

 

 

Endarterectomía carotídea por eversión. Estudio comparativo con la técnica convencional

Eversion carotid endarterectomy. A comparative study of this procedure with the standard endarterectomy



Dr. Alejandro Hernández SearaI; Dr. José L. Cabrera ZamoraII; Dr. Héctor Viña CisnerosIII; Dra. María del Carmen Hondares GuzmánIV; Lic. Victoria M. Rodríguez ÁlvarezV

I
Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado, Profesor Instructor, Jefe del Servicio de Arteriología. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV).
II Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar (INACV).
IIIEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado (INACV).
IV Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular (INACV).
V Licenciada en Enfermería. Vicedirectora de Enfermería (INACV).





RESUMEN

Se realizó un estudio de 2 años para evaluar los resultados de la aplicación de la endarterectomía carotídea por eversión al compararlos con los obtenidos al emplear la endarterectomía carotídea convencional en 40 pacientes con enfermedad cerebrovascular en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. En los operados por técnica convencional ocurrieron 3 déficit neurológicos durante el clampeo y en el posoperatorio inmediato se presentaron como complicaciones: hematoma del cuello (2 pacientes) y déficit neurológico motor en las primeras 24 horas (1 paciente). En los operados mediante la técnica de eversión solo 1 paciente presentó déficit durante el clampeo, en el postoperatorio inmediato 3 pacientes presentaron hematomas del cuello y 1 paciente sufrió un empeoramiento transitorio de su secuela neurológica. No hubo mortalidad quirúrgica. En la morbilidad neurológica durante el seguimiento 1 paciente en el grupo operado por la técnica convencional presentó un ictus; las reestenosis significativas se registraron en el 10 % del grupo operado por la técnica convencional. Los pacientes que fueron intervenidos por la técnica convencional tuvieron mayores posibilidades de presentar reestenosis (2,8 veces) y mayor riesgo de morbilidad neurológica (4,7 veces); las reestenosis en el grupo de eversión no fueron significativas y los pacientes se mantuvieron asintomáticos. Se exponen las ventajas y las desventajas de la técnica de eversión con respecto a la convencional.

Palabras clave: Endarterectomía carotídea por eversión y convencional. Morbilidad quirúrgica por cirugía carotídea. Reestenosis carotídea.


SUMMARY

A two-year study was conducted on 40 stroke patients at the National Institute of Angiology and Vascular Surgery, with the objective of comparing the outcomes of eversion carotid endarterectomy with those of standard carotid endarterectomy. The patients operated on by the standard technique presented with three neurological deficits during clamping, and also complications such as neck hematome (2 patients) and motor neurological deficit within 24 hours of operation (one patient) during immediate postoperative period. Regarding the eversion carotid endarterectomy, only one patient had neurological deficit during clamping whereas 3 patients suffered neck hematomes and one patient presented transient worsening of his neurological sequela. There was no surgical death. In relation to neurological morbidity during follow up, one patient suffered ictus and also 10 % of the operated patients had significant re-stenosis from the group that underwent standard endarterectomy; on the contrary, re-stenosis were not significant and the patients remained asymptomatic in the group that underwent eversion carotid endarterectomy. Those patients who were operated on by the standard technique exhibited higher possibilities of re-stenosis (2.8 times) and higher risk of neurological morbidity (4.7 times). The advantages and disadvantages of the eversion technique compared to the standard procedure were set forth.

Key words: Eversion and standard carotid endarterectomy, surgical morbidity from carotid surgery, carotid re-stenosis.




INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebrovasculares continúan ocupando el tercer lugar como causa de muerte en el mundo y constituyen un grave problema de salud aún no resuelto.I Se reporta en la literatura médica que la mitad de los infartos cerebrales se presentan en el territorio carotídeo y pueden relacionarse con placas de ateroma a nivel de la bifurcación.2 La endarterectomía carotídea tiene como indicación ideal y de mejores resultados aquellos pacientes que con síntomas neurológicos tengan lesiones estenóticas severas, dadas en el rango de 60-99 %. La técnica convencional de endarterectomía carotídea es la más aceptada internacionalmente reportando excelentes resultados con índices de morbimortalidad neurológica muy bajos, sin embargo, a largo plazo se observa una frecuencia de reestenosis importante.3 Intentando corregir esta desventaja se comenzó a usar la técnica de endarterectomía por eversión en el sector carotídeo, la que rápidamente se fue generalizando por su excelente comportamiento.4-6

A principios de la década de los noventa comenzaron a aparecer series de distintos grupos en las que se pretendía que la endarterectomía por eversión era superior a la convencional, ya que presentaba una tasa de reestenosis durante el seguimiento significativamente menor.7 Hoy se conoce que no existen grandes diferencias entre ambos métodos y comienzan a abrirse los horizontes al tratamiento endovascular de estas lesiones.8

En este trabajo se muestran los resultados de la aplicación de la endarterectomía carotídea por eversión comparados con la técnica convencional en el servicio de Arteriología del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV).


MÉTODOS

Se incluyeron 40 pacientes que ingresaron en el servicio de Arteriología del INACV durante los 2 años del estudio (2004-2005) con alguno de los estadios clínicos sintomáticos de la enfermedad cerebrovascular y que se acompañaron de estenosis entre 60 y 99 % de la bifurcación carotídea. En 20 pacientes se realizó la técnica convencional de endarterectomía y en otros 20 la técnica de eversión. Se consideró la indicación de la cirugía en aquellos pacientes que cumplieron con los requisitos siguientes:

Se registraron las complicaciones neurológicas en el posoperatorio inmediato. Las medidas principales del resultado para el análisis fueron las tasas de accidente isquémico transitorio, ictus, mortalidad o del conjunto de ictus y mortalidad durante el período posoperatorio inmediato. El seguimiento lo realizamos durante los 2 años correspondientes al estudio y fueron considerados puntos de interés la aparición de síntomas neurológicos con origen en el territorio de la carótida operada, así como la detección de reestenosis. Para ello los pacientes fueron vistos a los 30 días de operados y se les realizó un Ecodoppler en los meses 6, 12, 18 y 24 posteriores a la endarterectomía.


Técnica quirúrgica

Endarterectomia carotídea convencional. Incisión longitudinal de arteria carótida común a interna, extracción de la placa de ateroma a través del plano de clivaje entre la media y la íntima, primero de la carótida común, luego de la externa y por último, la interna. Cierre primario longitudinal.

Endarterectomía por eversión. Sección completa y transversal del bulbo carotídeo, extracción de las placas de ateroma a través del plano de clivaje entre la íntima y la media de manera circunferencial y realizar eversión de los segmentos de la túnica media y de la adventicia de la arteria nativa, primero hacia la carótida común y después hacia la externa e interna respectivamente. Cierre primario circunferencial término-terminal.


Principios técnicos aplicados en el servicio de Arteriología del INACV para la realización de la endarterectomía carotídea:9


Procesamiento estadístico

Los resultados se expresan en valores medios y tanto por ciento a través de tablas y figuras. Por el número de pacientes agrupados se utilizaron tests no paramétricos y para las variables cuantitativas la prueba de Wilcoxon de los rangos con signo. Se analizaron las variables cualitativas con la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Para el cálculo de los odds-ratio se utilizó un programa de regresión logística según el método de verosimilitud. Las curvas se calcularon por el método de Kaplan-Meier. En todos los casos se consideró significativo p<0,05.


RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio, de forma aleatoria, 40 pacientes con enfermedad cerebrovascular de origen extracraneal, del sexo masculino 25, femenino 15, con promedio de edad de 61,4 años, con criterios de indicación quirúrgica, los cuales fueron ingresados para realizarles una endarterectomía carotídea.

En los pacientes operados por la técnica convencional ocurrieron 3 déficit neurológicos durante el clampeo de la carótida interna, a 2 de ellos se les colocó un shunt y se convirtió a anestesia general, el tercero fue estabilizado desde el punto de vista hemodinámico y con cierto grado de hipertensión controlada y oxigenación el déficit se revirtió; los 3 pacientes se recuperaron sin secuelas ni imágenes de infarto en la tomografía evolutiva. En el posoperatorio inmediato se registraron como complicaciones el hematoma del cuello en 2 pacientes (10 %), uno de ellos severo y con compromiso respiratorio que requirió reintervención quirúrgica el mismo día y otro que se mantuvo con sangrado discreto por la herida quirúrgica durante 72 horas, una paciente presentó un déficit neurológico motor en las primeras 24 horas pero fue reversible completamente y la tomografía fue negativa de un nuevo infarto cerebral. Un paciente presentó una disfonía importante que se recuperó lentamente en 3 meses, no hubo otras lesiones de nervios craneales, sepsis posquirúrgica, ni mortalidad. Hubo 13 (65 %) pacientes que no presentaron ninguna complicación.

En el grupo de operados por la técnica de eversión, durante el acto quirúrgico hubo 1 solo caso de déficit durante el clampeo, el déficit se revierte al terminar la sutura arterial y reabrir los vasos carotídeos. En cuanto a las complicaciones en el posoperatorio inmediato tuvimos 3 pacientes con hematomas del cuello, estos fueron resueltos con compresión externa, 1 paciente que fue intervenido por ictus con secuela mínima con estenosis del 70 %, diabético y cardiópata presentó un empeoramiento transitorio de su secuela neurológica que se recuperó antes de las 24 horas y no dejó imágenes de infarto nuevo en la tomografía, no hubo mortalidad quirúrgica. Por último 1 paciente quedó disfónico durante varios días con regresión total, había sido operado con anestesia general endotraqueal (fig. 1).

En el grupo de operados por la técnica convencional, 3 casos presentaron morbilidad neurológica durante el seguimiento, en 1 de ellos los síntomas estuvieron relacionados con la carótida contralateral, otro paciente permaneció con el déficit neurológico que se le había instalado como complicación de la cirugía al terminar el estudio y la tercera paciente presentó al año de intervenida por la técnica convencional un infarto cerebral en el territorio de la carótida operada. En el seguimiento con Ecodoppler, se registraron las reestenosis, 5 pacientes de este grupo la presentaron durante el seguimiento (fig. 2), lo que constituye un 30 %, pero solo 2 sobrepasaron el umbral del 60 % de estenosis. En el grupo en que se utilizó la técnica de eversión no se encontró morbilidad neurológica durante el seguimiento por 2 años, solo se detectaron 2 casos de reestenosis, ambas de un 30 %, no significativas (fig. 2).

En el análisis de la razón de disparidad para calcular el riesgo de padecer de complicaciones de la técnica convencional sobre la de eversión pudimos ver que aquellos pacientes que fueron intervenidos por la técnica convencional tuvieron mayores posibilidades de presentar reestenosis, (2,8 veces), anomalías en el Ecodoppler (1,7 veces) y morbilidad neurológica (4,7 veces) (fig. 3).


DISCUSIÓN

La endarterectomía carotídea ha sido una técnica muy polémica desde sus inicios, el hecho de no tener estudios multicéntricos que la avalaran con evidencia científica y con un número de casos estadísticamente importantes la hacía indefensa ante sus críticos.10 Con los resultados del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) y el European Carotid Surgery Triall (ESCT) en el año 1991 esta evidencia exigida se puso de manifiesto y nuevamente esta operación adquirió la importancia que merece.11,12 En nuestro estudio no existió significación estadística en cuanto al déficit neurológico durante el clampeo entre los pacientes intervenidos por técnica convencional o de eversión, lo que coincide con la totalidad de la bibliografía consultada donde al menos en la frecuencia posquirúrgica de déficit neurológico no se encuentran diferencias entre ambas técnicas y en series de muchos más pacientes que la nuestra.7 La mayor parte de los infartos cerebrales ocurren en las primeras 12 horas del posoperatorio y es la trombosis de la carótida interna, casi siempre debida a un desgarro intimal distal o tromboembolismo, la principal causa de ello.13 Solo tuvimos 2 casos con disfonía, uno de cada grupo; la incidencia de lesiones de nervios craneales según Shah es menor en las intervenciones por eversión que por la técnica convencional, lo que relaciona con la disección circunferencial que precisa la técnica de eversión y una mejor visualización de los tejidos periadventiciales, reporta en este aspecto una frecuencia de 1,08 % para la técnica convencional y solo 0,26 % para la técnica de eversión.14 El sangrado posoperatorio se presentó en 2 casos (10 %) en el grupo convencional y en el de eversión tuvimos 3 (15 %).

En el estudio NASCET, el 7 % de los pacientes presentó un hematoma del cuello, la mitad de ellos fueron reintervenidos de urgencia y 2 fallecieron por compromiso respiratorio;10 el sangrado de la sutura arterial como causa de estos hematomas es raro. En un estudio realizado en nuestro país por Corteguera fueron los hematomas del cuello la complicación que con más frecuencia se presentó en una serie de casos operados todos mediante la técnica convencional.15 El abordaje en ambas técnicas es similar en cuanto a las estructuras vasculares que son expuestas, el cuello es una estructura muy bien vascularizada y exige una hemostasia cuidadosa en un paciente con antiagregación plaquetaria de tiempo de evolución. En el grupo operado por la técnica convencional la tasa de reestenosis fue mayor, estenosis significativas se presentaron solo en 2 casos (10 %) y ambos tuvieron síntomas neurológicos, en los pacientes operados por la técnica de eversión no aparecieron estenosis significativas; al calcular el riesgo de padecer reestenosis con la técnica convencional se obtuvieron como resultado 2,8 más probabilidades que con la eversión.

Coppi, en 1997, realizó un estudio similar al nuestro y encontró que en los pacientes operados por la técnica convencional la tasa de reestenosis fue de 1,97 % y en la de eversión solo 0,37 %.5 Shah, en 1998, reporta 1,1% de reestenosis mayores del 60 % en la técnica convencional y 0,3 % en la de eversión,14 el estudio Everest mostró en un seguimiento de 33 meses 2,8 % de reestenosis en el grupo de eversión y 5,5 % en el convencional; el riesgo estimado de reestenosis a 4 los años fue de 3,6 % en el grupo de eversión y de 9,2 % en el convencional.16

En el año 2002, Cao publica un metanálisis que incluyó 2 500 pacientes de un total de 5 ensayos clínicos, en esa revisión se comprobó que el riesgo absoluto de ictus y muerte era excepcionalmente bajo para ambos grupos durante el seguimiento en 2 años, siendo significativa solo la tasa de reestenosis a favor de la eversión, 2,5 % vs. 5,2 %.17

Después de analizar todos los datos que hemos aportado en este estudio y consultado la literatura al respecto podemos hablar de algunas ventajas y desventajas de la técnica de eversión sobre la convencional: preserva la configuración anatómica original de la bifurcación carotídea, conlleva un menor tiempo de clampeo, permite la corrección más sencilla de las elongaciones, menor frecuencia de reestenosis y mayor utilidad cuando se precise de una anastomosis término-terminal. En cuanto a las desventajas, el hecho de que las lesiones se extiendan hacia la carótida interna puede ser un inconveniente y, de hacerse necesario el uso del shunt, existe mayor riesgo de complicaciones.

Del presente estudio podemos concluir que los pacientes operados por la técnica convencional presentaron mayor número de complicaciones perioperatorias, sin embargo no hubo significación estadística; la morbilidad neurológica a lo largo del estudio fue muy baja en ambos grupos, las reestenosis significativas se presentaron en el 10 % de los operados por técnica convencional y fueron sintomáticas, no hubo reestenosis significativa en el grupo de eversión.

Escoger una técnica u otra será, en el mejor de los casos, decisión de cada médico de acuerdo con su experiencia. La técnica de eversión puede ser aplicada con mayor seguridad en lesiones bien localizadas a la bifurcación carotídea o en presencia de elongaciones o bucles carotídeos, mientras que la convencional tendrá su mejor indicación en los casos que tengan placas de ateroma que se extiendan en la carótida interna y sobre todo que precisen el uso de shunt.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: scientific review. JAMA. 2002;18(11):1388-95.

2. Sterpetti AV, Shultz RD, Freidhaus RJ, Hunter WJ, Bailey RT, Hacker K et al. Natural history of recurrent carotid artery disease. Surg Gynecol Obstet. 1989;168:217-23.

3. Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 1, 2006. Chichester.

4. Littooy FN, Gagovic V, Sandu C, Mansour A, Kang S, Greisler HP. Comparison of standard carotid endarterectomy with Dacron patch angioplasty versus eversion carotid endarterectomy during a 4-year period. Am Surg. 2004;70(2):181-5.

5. Coppi G, Vecchiati E, Nora A, Tusini N, Moratto R. Carotid endarterectomy using the classical technique and by eversion. Ann Ital Chir. 1997;68(4):463-71.

6. Raithel D. Carotid eversion endarterectomy: a better technique than the standard operation? Cardiovasc Surg. 1997;5:471-2.

7. Katras T, Baltazar U, Rush DS, Sutterfield WC, Harvill LM, Stanton PE Jr. Durability of eversion carotid endarterectomy: comparison with primary closure and carotid patch angioplasty. J Vasc Surg. 2001;34(3):453-8.

8. Dilmé Muñoz, Escudero Rodríguez, Barreiro Veiguela, et al. Estado actual de la angioplastia carotídea. Angiología. 2004;56(1):207-24.

9. Hernández S, Miranda A, Durán Llobera C, González A, Cabrera Zamora J. Anestesia peridural cervical en cirugía carotídea. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2000;(1):42-6.

10. Winslow CM, Solomon DH, Chassin MR. The appropriateness of carotid endarterectomy. N Engl J Med. 1985;313:191-200.

11. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients. N Engl J Med. 1991;325:445-53.

12. European Carotid Surgery Trialist Collaborative Group. European carotid surgery trial: interin results in symptomatic patients with severe (70-99 %) or mild (0-25 %) carotid stenosis. Lancet. 1991;337:1235-43.

13. Rockman CB, Maldonado TS, Jacobowitz GR, Cayne NS, Gagne PJ, Riles TS. Early carotid endarterectomy in symptomatic patients is associated with poorer perioperative outcomes. J Vasc Surg. 2005;42:878-83.

14. Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, Paty PS, Kreienberg PB, Lloyd WE, Leather RP. Carotid endarterectomy by eversion technique: its safety and durability. In: Loftus CM and Kresowik TF ed. Carotid artery surgery. Thieme. 2000;271-80.

15. Corteguera D, González Vega H, Eliseo O, García ML, Villar C, De Armas Y, Peguero Y, Díaz O. Endarterectomía carotídea: Resultados tempranos y tardíos. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2003;4(1):129-32 .

16. Cao P,Giordano P, De Rango S, Zannetti S, Chiesa R, Coppi C, Palomo D, et al. Eversion Carotid Endarterectomy vs. Standard Trial. (EVEREST) J Vasc Surg. 2000;31:19-30.

17. Cao P, de Rango P, Zannetti S. Eversion vs. convencional: a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002;23:195-201.



Recibido: 19 de enero de 2007.
Aprobado: 20 de febrero de 2007.



Dr. Alejandro Hernández Seara. Dirección particular. Goicuría No. 712 apartamento 2 entre Freyre Andrade y Espadero. Reparto Sevillano, 10 de Octubre, Ciudad de La Habana. Teléfono 41 2925. Correo electrónico:alexhz@infomed.sld.cu
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