ARTÍCULOS ORIGINALES

 

 

Accesos vasculares quirúrgicos para hemodiálisis: experiencia de 100 casos

Surgical vascular access for haemodialysis: experience of 100 cases




Manuel Otero ReyesI; Oscar Duménigo AriasII; Ailette Gil HernándezIII; María Victoria Gordis AguileraIII

I Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
II Especialista de I Grado en Cirugía General.
III Especialista de I Grado en Medicina General Integral.




RESUMEN

Introducción: Los accesos vasculares son el "talón de Aquiles" de la hemodiálisis, dado que de ellos depende en gran medida la vida del paciente, por tanto la construcción de un acceso vascular en pacientes con necesidad de diálisis debe ser considerada una urgencia quirúrgica.

Métodos: Se estudiaron los primeros 100 pacientes a los que se les realizaron accesos vasculares quirúrgicos para hemodiálisis entre los años 2004 y 2006, los que fueron seguidos por un lapso de tiempo de 3 meses a 2 años con el objetivo de determinar la efectividad y las complicaciones más comunes de dichos procedimientos.

Resultados: La muestra estuvo constituida mayormente por varones con un promedio de edad de 60 años, al 88 % de los cuales se les creó una o más fístulas arteriovenosas autólogas localizadas el 86 % en el miembro superior izquierdo. Todos los procedimientos se realizaron con anestesia local; la fístula de la muñeca de Brescia-Cimino se usó en el 48 % de los casos. Se presentaron complicaciones en el 30 % de los pacientes siendo más común la trombosis de la fístula.

Conclusiones: La fístula arteriovenosa primaria o autógena es el acceso vascular de elección en pacientes con enfermedad renal terminal que requieren repetidas diálisis; en ausencia de vasos adecuados debe implantarse una prótesis vascular.

Palabras clave: Accesos vasculares, fístula arteriovenosa, complicaciones de accesos vasculares.


SUMMARY

Introduction: The vascular accesses are the "check of Achilles" of the hemodialysis, the patient's life depends in great measure of them, and therefore the construction of a vascular access in patient with dialysis necessity should be considered a surgical urgency.

Methods: The first 100 patients were studied those that were carried out surgical vascular accesses for hemodialysis among 2004 to 2006, that were continued by a lapse of time of 3 months to 2 years with the objective of determining the effectiveness and complications more common of this procedures.

Results: The sample was constituted mostly by males with an average of 60 year-old age, to 88 % had one or more autogenous arteriovenous fistulas, located 86 % in the left arm. All the procedures were carried out with local anesthesia, the fistula of doll of Brescia-Cimino was used in 48 % of cases. Complications were presented in 30 % of the patients being more common the thrombosis of fistulas.

Conclusions: The primary or autogenous arteriovenous fistula is the vascular access of election in patient with terminal renal illness that require repeated dialysis, in absence of appropriate vessels a vascular prosthesis most be implanted.

Key words: Vascular accesses, arteriovenous fistula, complications of vascular accesses.


 

INTRODUCCIÓN

Desde la introducción de la terapia renal sustitutiva como tratamiento del paciente con enfermedad renal terminal, el número de pacientes tributarios ha ido aumentando. Los importantes cambios que desde los años 90 ha experimentado este tratamiento a largo plazo hacen que los pacientes que se incluyen en un programa de diálisis sean actualmente de 10 a 15 años mayores y con un índice de enfermedad asociada superior: diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica o vasculopatía periférica, obesidad, etc. Este aumento del número de pacientes y el hecho de que uno de los objetivos prioritarios e imprescindibles sea disponer de un buen acceso para iniciar la diálisis, así como conseguir una elevada tasa de permeabilidad, generará una sobrecarga técnica y administrativa de los distintos departamentos implicados en el tratamiento de estos pacientes (nefrólogos, cirujanos vasculares, cirujanos generales, urólogos, radiólogos, personal de enfermería, quirófano, entre otros.1

La prevalencia de insuficiencia renal crónica en Cuba se comporta dentro de los rangos internacionales. Por cada millón de habitantes existen de 3 500 a 4 000 personas afectadas por esta entidad y de ellas, alrededor de 1 500 están siendo tratadas en la actualidad mediante algún tipo de tratamiento renal sustitutivo y aumentan cada año en progresión lineal, sin detectarse por el momento una estabilización. 2 Como la hemodiálisis es el método de depuración más utilizado, sería importante conseguir que la mayoría de los pacientes dispusiera de un acceso vascular útil en el momento de iniciarla. Sin embargo, muchos de estos pacientes no disponen de un acceso vascular permanente, por lo que se hace necesaria la colocación de un catéter venoso.

Los accesos vasculares son el "talón de Aquiles" de la hemodiálisis, dado que de ellos depende en gran medida la vida del paciente, por tanto la construcción de un acceso vascular en pacientes con necesidad de diálisis debe ser considerada una urgencia quirúrgica.3


MÉTODOS

Se realizó un estudio longitudinal-retrospectivo con los primeros 100 pacientes, a los que se les realizaron accesos vasculares quirúrgicos para hemodiálisis en el Hospital General Docente "Martín Chang Puga" de Nuevitas, entre los años 2004 y 2006, los que fueron seguidos por un lapso de tiempo de 3 meses a 2 años con el objetivo de determinar la efectividad y las complicaciones más comunes de dichos procedimientos. Con este propósito se creó un formulario según la bibliografía revisada y el interés del autor que incluye las variables edad, sexo, tipo de fístula, localización y complicaciones. Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos y se procesaron de forma computadorizada con el programa estadístico Microsta.


RESULTADOS

Se revisaron los primeros 100 accesos vasculares para hemodiálisis realizados en Nuevitas entre el año 2004 y el 2006; como se puede observar en la tabla 1, predominó el sexo masculino en una proporción de 3:1 con respecto al sexo femenino, con un promedio de edad de 60,47 años. El 86 % de los accesos se construyó en el miembro superior izquierdo, practicándose en el 87 % de los casos técnicas autólogas.

La fístula arteriovenosa (FAV) radio-cefálica de Brescia-Cimino se usó en el 48 % de los pacientes seguida por la FAV húmero-mediano-cubital que se empleó en 29 casos, entre las técnicas protésicas la FAV húmero-axilar resultó ser la de elección al ser realizada en 11 pacientes (tabla 2).                                 

Se presentaron complicaciones en 30 % de los casos con predominio de la trombosis y la infección con 60 y 30 % respectivamente, alcanzando entre ambas 90 % del total de complicaciones (tabla 3).


DISCUSIÓN

La FAV primaria autógena es la mejor opción en pacientes con enfermedad renal terminal y que requieren repetidas diálisis. Mientras que la hemodiálisis ha evolucionado espectacularmente a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, ningún acceso vascular ha superado el éxito y eficacia inicial de la FAV de la muñeca descrita por Brescia-Cimino en 1966, utilizando la arteria radial y la vena cefálica en la porción distal del antebrazo no dominante. Puede durar hasta 20 años con los debidos cuidados.4-6

Se ha demostrado que la FAV radiocefálica en la muñeca,4 sigue siendo en el momento actual el mejor acceso vascular para la hemodiálisis. Tiene una baja incidencia de complicaciones (robo, edema, infección, etc. y presenta una excelente tasa de permeabilidad y de utilización a largo plazo,5-7 cumple además el objetivo de acceso vascular ideal, pues es un acceso periférico, fácilmente abordable (trayecto venoso extenso y superficial), con flujo suficiente para la hemodiálisis y ofrece la posibilidad de realizar fístulas más proximales.8

En ausencia de vasos adecuados, se pueden construir fístulas alternativas entre la arteria cubital y la vena basílica en el antebrazo distal, la arteria braquial y la vena cefálica en la parte superior del brazo o la arteria braquial y la vena basílica en la zona distal del brazo.3 Pueden realizarse gran variedad de anastomosis, entre las que están la anastomosis lateral de arteria con lateral de vena, terminal de arteria con lateral de vena, lateral de arteria con terminal de vena y término-terminal de arteria y vena. Las anastomosis latero-laterales dan lugar a un aumento del flujo a expensas de una hipertensión venosa alta, que es corregible mediante ligadura de la vena distal a la anastomosis. Las anastomosis término-terminales pueden asociarse con mayor riesgo de trombosis debido a la ausencia de vasos colaterales.5

En el cuidado de los pacientes renales se debe proteger la vena cefálica del antebrazo de lesiones iatrogénicas para su posterior uso como FAV primaria.3 Las venas cefálica y radial, así como las arterias cubitales se ponen de manifiesto y prueban mediante la palpación, el uso de torniquetes y el test de Allen. La ausencia de un retorno venoso adecuado a través de la vena cefálica producirá el fracaso de la fístula. La arteria radial podría no ser adecuada a causa de iatrogenia previa, diabetes mellitus, calcificación o arteriosclerosis. La arteriografía y la venografía rara vez se hacen necesarias para conocer la situación de estos vasos. Una vez creada la fístula, debe dejarse madurar, lo que implica el crecimiento de estas venas hasta que permitan su acceso por vía percutánea.5,7,8

Las ventajas de las FAV primarias son: (a) larga vida, (b) disminuye el riesgo de infección, (c) altos flujos de diálisis. Entre las desventajas está el hecho de que las fístulas no pueden ser utilizadas hasta que se alcanza la maduración de las venas, lo cual ocurre de 5 a 8 semanas después de su realización. Sin embargo, el paso limitante en la creación de una FAV primaria es generalmente la inadecuada anatomía venosa para el acceso venoso.8,9

En caso de ausencia de venas superficiales adecuadas se implantará una prótesis vascular. Estas se utilizan cuando las venas distales del brazo no son adecuadas o las arterias están obstruidas por alguna enfermedad. El material más frecuentemente utilizado para estos injertos es el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe).3,8,10

Los injertos de PTFEe permiten el revestimiento con tejido del receptor y en 3 o 4 semanas, se recubren de una pseudoíntima que les hace más resistentes a la infección y sella los orificios creados después de cada punción. La tasa de injertos que siguen funcionando al año es del 70 %, pero la duración a largo plazo se acerca a la de las fístulas primarias si se realiza un adecuado mantenimiento, cuidado y revisión cuando sea necesario.3,8

Las ventajas de los injertos en general incluyen: (a) no requieren que las venas periféricas estén intactas, (b) larga vida comparada con los accesos venosos centrales, y (c) altos flujos de sangre para diálisis. Entre sus desventajas: (a) riesgos de trombosis e infección del injerto, (b) posibilidad de desarrollar pseudoaneurismas, (c) síndrome de robo arterial y (d) insuficiencia cardíaca congestiva.8,10

La más frecuente es el injerto en asa en el antebrazo no dominante del paciente, construido entre la arteria braquial y la vena cefálica o braquial en la fosa antecubital. Tiene mayor permeabilidad que el injerto recto entre la arteria radial al nivel de la muñeca y la vena cefálica al nivel del codo, debido a un menor flujo al nivel de la arteria radial que al de la braquial.3,8,10

Una segunda elección es un injerto en la parte alta del brazo, que une la arteria braquial a la vena axilar. Da lugar a un flujo alto con baja incidencia de trombosis, balanceada por un aumento del riesgo de hipertensión venosa, síndrome del robo e isquemia del miembro, todos los cuales son transitorios y se tratan con la elevación del miembro.3,8,10

Si no hay disponibilidad de sitios en la extremidad superior, está indicado el injerto en la extremidad inferior. Esto puede realizarse bien con un injerto en asa, uniendo la arteria femoral superficial a la vena safena, o con un injerto en salto, uniendo la arteria poplítea y la vena femoral. Ambos se asocian con altos índices de infección y deberían evitarse en presencia de enfermedad vascular periférica, especialmente en diabéticos. Además, una sepsis posoperatoria localizada puede llevar a la amputación del miembro.8,10

Si no hay disponibilidad de lugares en las extremidades superiores, ni inferiores, hay que considerar otros lugares. Estos son, por ejemplo, el conectar la arteria axilar a la vena axilar en el tórax del paciente, la arteria axilar a la vena ilíaca, un injerto arterio-arterial, o un injerto en asa en la pared anterior del tórax.8,10,11

En múltiples reportes de la literatura mundial las complicaciones del acceso vascular continúan siendo la causa principal de internación hospitalaria, así como una importante proporción de los gastos anuales relacionados con la hemodiálisis, y seguramente Cuba no está ajena a esta situación.8,12-14

En su evolución la FAV primaria puede presentar múltiples problemas que condicionan su disfunción.3,8,12-14

Las complicaciones en los pacientes de hemodiálisis constituyen el 15 % de todos los pacientes hospitalizados por fallo renal. Pueden ocurrir múltiples complicaciones después de crear un acceso vascular para hemodiálisis. Entre ellas están la trombosis, la infección, la formación de pseudoaneurismas, el síndrome de robo arterial, hipertensión venosa y fallo cardíaco derecho.8,12-14

La trombosis es la complicación más frecuente de los accesos vasculares para hemodiálisis. La probabilidad de trombosis depende de múltiples factores como la anatomía del cortocircuito o de la fístula, el lugar de la anastomosis arteriovenosa, la selección del material protésico, la calidad de las arterias y venas del paciente y la compresión externa que se le aplica al injerto.8,15

La permeabilidad primaria (tiempo hasta la primera trombosis del injerto) es mayor para las fístulas autógenas que para los injertos protésicos. La trombosis precoz, definida como la ocurrida en los 3 primeros meses después del procedimiento, generalmente se debe a factores técnicos. La trombosis tardía suele producirse por estenosis del retorno venoso, un traumatismo continuado del lugar de acceso por punciones repetidas durante la diálisis o presión externa sobre el injerto.15

La trombosis del injerto se trata mediante trombectomía y revisión si fuese necesario. En aproximadamente el 40 % de los casos no va a ser posible su recuperación, y debe construirse un nuevo sitio de acceso. La duración de la fístula a largo plazo o la permeabilidad secundaria para las fístulas de hemodiálisis suele ser del 50-60 % a los 4 años. El dipiridamol ha demostrado que disminuye la incidencia de complicaciones trombóticas en estudios randomizados, a pesar de esto, ni la aspirina, ni el dipiridamol han mostrado beneficios en pacientes con antecedentes de trombosis del injerto.8,10,15

La infección ha alcanzado el segundo lugar, después de la enfermedad cardiovascular, como la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica. Es reseñable que dos tercios de las infecciones sean secundarias al lugar de abordaje vascular. La tasa de infecciones es más alta con cortocircuitos externos de Scribner y dispositivos de acceso venoso de corta duración y menor con la FAV primaria. Más del 70 % de las infecciones se deben a Staphylococcus aureus, con 10 % de mortalidad. El índice de salvamento de injertos infectados es bajo, generalmente entre 25 y 50 %, dicha infección se presenta con mayor frecuencia en pacientes VIH/SIDA, en los cuales más del 32 % de los injertos se infectan en 1 mes. Raramente una FAV primaria presenta una infección de la anastomosis tal que precise que esta sea ligada y extirpado el material. En estos casos, la realización de una fístula más proximal a través de un campo operatorio limpio, utilizando los mismos vasos, puede tener buenos resultados con funcionamiento precoz. La selección de los antimicrobianos debe basarse en cultivos de la sangre y de la herida pero, mientras que las sensibilidades no se conozcan, la terapia con un agente antiestafilocócico debe iniciarse basándose en criterios clínicos de funcionamiento hospitalario o de unidad de diálisis.8-14

Los pseudoaneurismas son roturas contenidas por los tejidos blandos que rodean al injerto. Ocurren con mayor frecuencia en los lugares de punción en las FAV. Para los injertos de PTFE, en ausencia de infección, se puede realizar una reparación local mediante sutura del defecto del injerto o interposición de un nuevo segmento de injerto. Los pseudoaneurismas en las FAV se tratan mediante ligadura-escisión con revisión del injerto.8,16

El síndrome de robo arterial o la insuficiencia arterial se produce con la construcción de una fístula que desvía el flujo de forma retrógrada desde los músculos distales y tejidos blandos hacia zonas de baja resistencia al flujo de la fístula venosa, causando isquemia del miembro. Se caracteriza por dolor al realizar movimientos con el miembro implicado y frecuentemente la aparición de frialdad, palidez y humedad. Los síntomas empeoran durante la diálisis cuando el flujo efectivo a través de la fístula aumenta. Sin embargo, el robo sintomático es raro, pues ocurre en menos del 2 % de los pacientes con FAV. Es poco probable encontrarlo en fístulas de la muñeca y se produce en 0,25 % de los pacientes. Las fístulas más proximales como la braquiocefálica, están asociadas a un índice más alto de robo arterial (30 %). La corrección quirúrgica de este fenómeno puede realizarse mediante estrechamiento del cortocircuito o bien ligadura total y construcción de otro en diferente localización.8,17

La arterialización del sistema venoso produce hipertensión venosa y, si las válvulas son incompetentes, flujo venoso retrógrado. La hipertensión venosa se caracteriza por tumefacción, coloración azulada e hiperpigmentación. La ulceración y el dolor se desarrollan en los casos de larga evolución. La corrección quirúrgica se obtiene mediante la ligadura de la vena inmediatamente distal a la fístula.8,17

La insuficiencia cardiaca congestiva aparece dependiendo del diámetro de la comunicación, la localización y del calibre de la arteria que alimenta la FAV. La insuficiencia cardiaca ocurre cuando más del 20 % del gasto es desviado a través de la fístula, especialmente cuando los flujos a través de la fístula son de más de 500 mL por minuto. Afortunadamente cuando la insuficiencia complica una fístula de alto flujo, la corrección quirúrgica es sencilla. En la mayoría de los pacientes la revisión quirúrgica con estrechamiento del injerto puede usarse para solucionar el problema. El estrechamiento del injerto puede lograrse mediante cerclaje de la fístula usando un manguito de PTFE de 1 cm de ancho que se sutura alrededor del injerto. Ocasionalmente se necesita construir una nueva fístula de menor diámetro.8,18


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Recibido: 20 de agosto de 2007.
Aprobado: 24 de agosto de 2007.




Dr. Manuel Otero Reyes. E mail: moteror@finlay.cmw.sld.cu
Hospital General Universitario "Martín Chang Puga".
Nuevitas, Camagüey, Cuba.