ARTÍCULOS ORIGINALES

 

 

Complicaciones cutáneas en la cirugía infrainguinal en pacientes diabéticos

Cutaneous complications in the infrainguinal surgery in diabetic patients

 

 

Dr. William Savigne GutiérrezI; Dra. Neobalis Franco PérezII; Dra. Ana Lilia García PérezIII; Dr. Calixto Valdez PérezII; Dr. Héctor Álvarez DuarteIV; Dr. Agustin Llanes BarriosII; Lic. Miriam Mahía VilasV y Lic. Maria Eugenia Triana MantillaVI

I Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.
II Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.
III Especialista de I Grado en Microbiología. Investigadora Agregada.
IV Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar.
V Licenciada en Bioquímica. Investigadora Auxiliar.
VI Licenciada en Bioquímica. Investigadora Titular.

 

 


RESUMEN

Se identificaron las complicaciones cutáneas más frecuentes en pacientes diabéticos ingresados en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular, con una revascularización infrainguinal durante un período de 2 años. De 31 pacientes estudiados 19 (61,3 %) eran del sexo masculino y 12 (38,7 %) del femenino. Se encontró igual número de casos en los rangos de edades de 40 a 60 y más de 60 años. De 27 (87,09 %) con lesiones en los pies; 38,7 % pertenecían al pié diabético isquémico; 29 % al isquémico infectado; 19,3 % a úlceras isquémicas, y 12,9 % sin lesión; los que tenían lesión usaron antibiótico según antibiograma y el resto preventivo por la cirugía revascularizadora, todos los pacientes fueron compensados a la cirugía. Staphylococcus aureus fue el germen más frecuente antes y después de ser resecadas las lesiones en el salón. Después de la intervención se encontró Escherichia coli, ambos gérmenes aparecieron en las heridas de los abordajes quirúrgicos. Se complicaron 10 revascularizaciones; los 6 femoropoplíteos con injertos venosos, 2 por infección (33,3 %); de los 5 con prótesis se infectaron 3 (60 %) y de las 3 endartectomías femorales se infectó 1 (33,3 %). Las complicaciones cutáneas fueron la infección de las heridas de los abordajes, la dehiscencia y la isquemia, y estuvieron ligadas a la presencia de gérmenes en las lesiones de sus pies, al uso de injertos protésicos y al bajo nivel inmunológico que se encontró al realizar las pruebas dérmicas de hipersensibilidad retardada, no teniendo relación con la inmunoglobulina G, ni con el uso profiláctico o específico de los antibióticos antes y después de la revascularización.

Palabras clave: Complicaciones cutáneas, revascularización infrainguinal e Infección.


SUMMARY

The most frequent cutaneous complications in diabetic patients admitted in the Institute of Angiology and Vascular Surgery, with an infrainguinal revascularization, were identified during two years. Of 31 studied patients, 19 (61.3 %) were males and 12 (38.7 %) were females. The same number of cases was found in the age range 40-60 and over 60. Of 27 (87.09 %) with injuries in the feet; 38.7 % corresponded to the diabetic ischemic foot; 29 % to the infected ischemic foot, 19.3 % to ischemic ulcers and 12.9 % had no injury. Those with injuries were administered antibiotics according to antibiogram and the rest received them in a preventive way due to revascularizing surgery. All the patients were compensated before the operation. Staphylococcus aureus was the most common germ before and after the injuries were resected in the operating room. Escherichia coli was found after surgery. Both germs appeared in the wounds of the surgical approach. Complications were observed in 10 revascularizations; the 6 femoropopliteal venous grafts, 2 for infection (33.3 %); 3 (60 %) of the 5 with prosthesis and 1 (33.3 %) of the 3 femoral endarterectomies got infected. The cutaneous complications were the infections of the wounds, dehiscence and ischemia, and they were related to the presence of germs in the injuries of their feet, to the use of prosthetic grafts and to the low immunological level detected on doing the skin test of retarded hypersensitivity. No connection was observed either with immunoglobulin G or with the prophylactic or specific use of antibiotics before and after revascularization.

Key words: Cutaneous complications, infrainguinal revascularization and infection.


 

 

INTRODUCCIÓN

La cirugía revascularizadora infrainguinal ha demostrado ser la técnica quirúrgica más frecuente y con mejores resultados en cuanto al salvamento de las extremidades isquémicas en pacientes diabéticos; pero se ha comprobado una elevada frecuencia de complicaciones cutáneas, sobre todo en las zonas relacionadas con las heridas quirúrgicas, que influyen negativamente en los resultados y alargan el tiempo de convalecencia, la estadía, el gasto de antibióticos y en muchas ocasiones ponen en peligro el éxito de las intervenciones.1,2

Los resultados del National Nosocomial Infection Study (NMIS), en el que participaron 83 hospitales coordinados por el Center for Discase Control, muestran una cifra de infección nosocomial de 3,6 %, referido a los pacientes dados de alta. La prevalencia varia de 3,8 a 19,8 % con una cifra media de 11,9 %.

Las infecciones de las heridas siguen en frecuencia a las infecciones urinarias con un 20 a 24 % de las nosocomiales, siendo de gran importancia para el hospital, porque a diferencia de las urinarias representan un incremento de la mortalidad y morbilidad, ocasionando un aumento significativo de la estadía.3,4

La mera presencia de gérmenes virulentos sobre una herida no implica el desarrollo de una infección y la evidencia sugiere que el estado fisiológico de los tejidos sobre los cuales asienta la herida, antes y después de su tratamiento resulta más importante que la existencia de gérmenes sobre la misma, además de que constituye un factor importante el tipo de herida.5 La definición de infección de una herida es difícil, ya que por una parte, los productos de supuración pueden resultar estériles en los cultivos, aún en el caso en que la infección de la herida sea evidente y por otra parte, pueden aislarse bacterias en heridas que han curado sin infección.

La clasificación basada en el juicio clínico es subjetiva y no siempre fiable. Se acepta por muchos autores que las heridas quirúrgicas no se han infectado cuando curan por primera intención sin supuración, se consideran infectadas cuando producen pus, aún en el caso en que no se aísle ningún germen del material purulento y las que drenan un líquido seroso como posiblemente infectadas.6-8

En la literatura se reporta que las lesiones cutáneas en la cirugía revascularizadora infrainguinal, constituyen 44 %, reportándose que las sépticas desde un inicio representan 10 % y las no sépticas 15 %, siendo 9 % de las mismas las que se infectan posteriormente.1,2

El trabajo se realizó para conocer las complicaciones cutáneas más frecuentes en pacientes diabéticos con una revascularización infrainguinal, así como su relación con factores como el nivel inmunológico, los gérmenes en las lesiones de sus pies, el uso de antibióticos y la técnica quirúrgica revascularizadora practicada en los casos, ya que no existe un estudio discriminativo que permita estudiar el comportamiento de estas lesiones y caracterizarlas, por lo que es de gran valor para un correcto manejo de los antibióticos, así como su tratamiento preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio, con el correspondiente beneficio.



MÉTODOS

Se realizó un estudio en pacientes diabéticos del Servicio de Angiopatía del Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), portadores de una macroangiopatía diabética, a los que se les practicó una cirugía revascularizadora infrainguinal, durante un período de 2 años.

Se llenó un formulario donde se recogieron los datos generales del paciente, antecedentes, factores de riesgo, examen físico, complementarios, estudios microbiológicos antes y después de la cirugía del pie, toma de muestras para las pruebas dérmicas de hipersensibilidad retardada (PHR), hemoglobina glicosilada e IgG (y así conocer si es posible predeterminar entre estos pacientes la sepsis antes de sobrevenir la misma), intervención quirúrgica revascularizadora realizada, datos sobre la localización de la infección de la herida de abordaje y antibióticos usados.

Por lo pequeño de la muestra no se realizaron estudios comparativos y multivariantes, solo medidas de resumen que describen los resultados.



RESULTADOS

Entre los pacientes diabéticos a los que se les practicó una revascularización infrainguinal predominó el sexo masculino con 19 (61,3 %) sobre el femenino 12 (38,7 %). Encontrándose igual número de casos en los rangos de edades de 40 a 60 y más de 60 años, aunque en el primer grupo predominó el sexo masculino y en el segundo grupo de edades las mujeres casi se igualaron a los hombres. En la figura se muestra cómo 27 pacientes (87,09 %) tenían una lesión en sus pies, en la que el pie isquémico representó el 38,7 %, seguido del isquémico infectado 29 % y la úlcera isquémica 19,3 %; donde solo el 12,9 % no presentó lesión. Todos los pacientes recibieron antibióticoterapia según lesión, germen y antibiograma realizado y a los que no tenían lesión se les administró la cefazolina como antibiótico profiláctico en la cirugía revascularizadora. Todos los pacientes se llevaron compensados al acto quirúrgico y según cifras de hemoglobina glicosilada estaban compensados antes de su ingreso.

En la tabla 1 se observa que Staphylococcus aureus es el germen más frecuente en las lesiones antes y después de ser resecadas o llevadas al salón de operaciones para alguna limpieza, además apareció Escherichia coli después de la intervención.

Estos gérmenes fueron encontrados entre las heridas quirúrgicas que llegaron a infectarse en los revascularizados aunque Escherichia coli tuvo un ligero predominio con respecto al estafilococo (tabla 2).

Según la aparición de la infección entre los pacientes se decidió para su mejor comprensión dividirlos en 3 grupos:

La aparición de la infección en los 3 grupos tuvo relación con la presencia de resultados de anergia en el PHR con 4 casos (66,6 %), no guardando relación con la IgG, ya que en su mayoría resultó ser normal (tabla 3).

La tabla 4 muestra que de los 31 casos revascularizados se infectaron a pesar de tener una lesión en sus pies 10 casos (32,2 %), entre ellos de los 13 "by-pass" realizados con venas (6 femoropoplíteos y 7 dístales), se complicaron los 6 femoropoplíteos, aunque por infección solo 2 (33,3 %), de los otros 2 tuvieron una dehiscencia de la herida y 2 una isquemia del borde, en cambio de los 5 "by-pass" realizados con prótesis, se infectaron 3 (60 %) y de las 3 endarterecctomías femorales se infectó 1 (33,3 %). A pesar de que todas las complicaciones aparecieron en planos superficiales por encima de la zona donde fueron colocados los injertos.



DISCUSIÓN

Los hallazgos de daños vasculares aparecen por encima de los 65 años, pero entre los pacientes diabéticos este proceso se corresponde con edades más tempranas producto de la evolución de su enfermedad de base;9-11 por otra parte, el sexo masculino es más significativo antes de los 60 años ya que durante en esa edad el proceso hormonal femenino (estrógeno) le sirve de protección a la pared vascular del desarrollo de la lesión ateroesclerótica debido a que:


Pero después de esta edad se comporta igual en ambos sexos.12

El predominio de lesiones isquémicas sobre las isquémicas infectadas en la casuística, parece que puede estar relacionado con la estratificación del sistema de salud y el manejo de los casos, tanto en su área de atención primaria, como en el cuerpo de guardia, por el personal especializado que realiza un tratamiento previo de los mismos y la existencia establecida de un proceso de seguimiento desde la base.

Los gérmenes más frecuentemente encontrados fueron Staphylococcus aureus, Proteus, Escherichia coli y Pseudomonas, lo cual se corresponde con los estudios revisados, aunque el orden de aparición tanto en el pie como en las heridas quirúrgicas presenta poca variación independientemente del clima de los países.7,10,13

Con el PHR se toma un reflejo global del estado de los mecanismos de inmunidad mediadas por las células, cuyo papel es vital para una adecuada defensa del organismo contra las infecciones, donde una no respuesta o estados de anergia representan una deficiencia de los mecanismos del huésped. En un estudio realizado en el centro, donde se evalúo la infección posquirúrgica sobre el sistema inmune en pacientes diabéticos14 al ser anérgico el PHR, los pacientes eran más susceptibles a desarrollar un proceso infeccioso y por lo general, se mantienen de igual forma al ser sometidos a un proceder quirúrgico. Otro estudio mostró que las complicaciones posoperatorias y la mortalidad con procesos infecciosos asociados tanto en pacientes diabéticos como ateroescleróticos y son más frecuentes en pacientes anérgicos antes y después de la operación.15

En la literatura1,2 se reporta que las lesiones cutáneas en la cirugía revascularizadora infrainguinal, constituyen el 44 % y en este estudio solo el 32,9%, reportándose que las infecciosas representan para ellos el 10 % y para este estudio el 19,3 %, en cambio las no infecciosas 15 y 12,9 %, respectivamente.

Las complicaciones cutáneas en estudios revisados muestran a las infecciones de las heridas en 30 a 33,1 %, la necrosis aséptica cutánea (isquemia de la herida) 8 % y la dehiscencia de la herida 2,8 %, cuando en este estudio es menor las infecciones de las heridas 19,3 %, pero coincide en relación a los otros 2 parámetros.16-18 Además, se pone de manifiesto que las complicaciones cutáneas que se encontraron son las más frecuentes en el resto de las bibliografías y no se encontraron otras descritas.19

Se concluye que la infección de las heridas de los abordajes de los revascularizados, la dehiscencia y la isquemia de esta, fueron las complicaciones cutáneas, las cuales estuvieron ligadas a la presencia de gérmenes en las lesiones de sus pies, al uso de injertos protésicos y al bajo nivel inmunológico que se encontró al realizar el PHR, no teniendo relación con la IgG, ni con el uso profiláctico o específico de los antibióticos antes y después de la revascularización.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 17 de septiembre de 2007.
Aprobado: 25 de septiembre de 2007.



Dr. William Savigne Gutierrez. Departamento de Angiopatía Diabética. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular.
Instituto de Angiología y Cirugía Vascular