PRESENTACIÓN DE CASOS

 

 

Aneurisma de la carótida interna extracraneal. Reporte de 2 casos

Aneurysm of the extracranial internal carotid artery. Report of 2 cases

 

Dr. Dennys Corteguera TorresI; Dr. Osvaldo Eliseo MussendenII; Dra. Yanela Peguero BrínguezII; Dra. María L García LisameIII; Dr. Orestes Díaz HernándezIII

I Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
II Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor.
III Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar.

 



RESUMEN

El aneurisma de la arteria carótida interna extracraneal es una enfermedad poco frecuente. Se reportaron 2 casos tratados recientemente, ambos referidos por hallazgos de masa pulsátil a nivel cervical, confirmados por ecografía doppler y angiotomografía. Fueron intervenidos quirúrgicamente por medio de diferente técnica dada la localización y extensión del aneurisma en cada caso. En un paciente se realizó resección total con sustitución protésica, mientras que en el otro fue necesaria la ligadura de la carótida con exclusión del aneurisma por un abordaje difícil. No se usó shunt transoperatorio. El riesgo de eventos neurológicos por embolización indica el empleo de la cirugía electiva.

Palabras clave: Carótida, aneurisma carotídeo extracraneal.


SUMMARY

The aneurysm of the extracranial internal carotid artery is a rare disease. 2 recently treated cases were reported. Both were referred because of findings of a pulsatile mass at the cervical level confirmed by Doppler echography and angiotomography. Different techniques were used to operate them, according to the localization and extension of the aneurysm in each case. Total resection with prosthetic replacement was performed in one patient, whereas in the other it was necessary the ligation of the carotid artery with exclusion of the aneurysm through a difficult approach. No transoperative shunt was used. The risk of neurological events as a result of embolizations led to the use of elective surgery.

Key words: Carotid artery, extracranial carotid aneurism.


 


INTRODUCCIÓN

El aneurisma de la arteria carótida interna extracraneal (ACIE) es en la actualidad, una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de 0,3 % de los aneurismas en general y de 0,5-1 % de todas las operaciones de carótida.1 Las causas han cambiado en los últimos 100 años, pues los casos reportados en las series antiguas2,3 eran en su mayoría debidos a una infección por abscesos amigdalinos o manifestaciones tardías de la sífilis. Actualmente, el origen infeccioso se limita a un escaso número de aneurismas sicóticos;4 la aterosclerosis y los traumatismos son el mecanismo etiológico habitual, siendo menos frecuente el origen infeccioso y la displasia fibromuscular.5-8

En la mayoría de las series se reportan casos esporádicos y algunas no superan los 30 pacientes, con la peculiaridad de que en casi todos se enfatizan aspectos clínicos y terapéuticos muy concretos. El propósito del presente trabajo es reportar 2 casos tratados recientemente por el equipo quirúrgico del servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

 

Presentación del caso 1

Paciente del sexo masculino, de 64 años de edad, raza blanca, exfumador, con antecedentes de bronquiectasia y aneurisma toracoabdominal tipo III. Fue hospitalizado el 13 de junio de 2006 por aumento de volumen de la región lateral derecha del cuello, refiriendo manifestaciones neurológicas isquémicas en 2 ocasiones, dadas por pérdida brusca de la visión del ojo derecho asociada a alteraciones del nivel de conciencia con duración de 30 minutos sin signos de focalización neurológica. Al examen físico vascular se constató en la región lateral derecha del cuello la presencia de una tumoración de aproximadamente 2 cm de diámetro, de superficie lisa con bordes bien definidos de consistencia firme, no dolorosa a la palpación que late y se expande. Se demostró además una tumoración abdominal en epigastrio y mesogastrio de aproximadamente 6 cm de diámetro que confirmó el diagnóstico clínico de aneurisma aórtico ya referido. No soplos en ejes arteriales.

Se le practicó eco-doppler color de vasos del cuello, constatándose la existencia de una dilatación aneurismática de 2 cm de diámetro localizada en la región distal de la carótida primitiva derecha (CPD), la cual se extiende a la bifurcación y al origen de la carótida interna (CI) con trombos en su interior y flujo turbulento. Se realizó además angiotomografía (figura 1) y angiografía por sustracción digitálica (ASD) del sector vascular en cuestión, confirmándose una marcada ateromatosis en el origen de los troncos supraaórticos (TSA) que no producen estenosis significativa y aneurisma de la carótida derecha de características ya descritas. En la tomografía de cráneo no se evidenció signos de infarto cerebral antiguo.

Previa evaluación cardiaca, el paciente fue intervenido bajo anestesia general. El abordaje se practicó por incisión cervical oblicua en borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Una vez disecada la bifurcación carotídea se procedió a la liberación cuidadosa del aneurisma de los tejidos y estructuras nerviosas vecinas. Después de la heparinización sistémica con 5000 U por vía endovenosa, se procedió al clampeo proximal y distal de la carótida realizando resección total del aneurisma con sustitución protésica de PTFE de 6 mm de diámetro por anastomosis término-terminal con prolene 5/0 a puntos continuos (figura 2). No se usó shunt y el tiempo total del clampeo fue de 20 minutos. Una vez confirmado el flujo pulsátil de la carótida interna distal se procedió al cierre sin reversión de la heparina, dejando el drenaje aspirativo. Al término de la cirugía el paciente despertó sin déficit neurológico central y fue dado de alta a los 7 días con evolución favorable.


Presentación del caso 2

Paciente femenina de 73 años de edad, raza blanca, con diagnóstico de lupus eritematoso discoide e hipertensión arterial controlada. Acude al servicio en abril de 2006 refiriendo que desde hace varios años viene notando aumento de volumen de la región lateral derecha del cuello y que ese aumento se ha incrementado en los últimos meses. Al examen físico vascular se constató una tumoración en la región lateral derecha del cuello a la altura del ángulo de la mandíbula de aproximadamente 3 cm de diámetro de bordes bien definidos, consistencia firme, de superficie lisa que late y se expande, compatible con una posible lesión aneurismática del sector carotídeo extracraneal.

Se le realizó eco-doppler color y angiotomografía de las arterias del cuello donde se constata la existencia de un aneurisma de aspecto sacular con trombosis en su interior, localizado en el sector extracraneal de la carótida interna derecha a la altura de la segunda vértebra cervical (figuras 3 y 4).

Se le realizó una evaluación cardiológica preoperatoria con resultados favorables. Se practicó además tomografía de cráneo sin evidencia de lesión neurológica de origen isquémico y doppler transcraneal, demostrándose simetría de las velocidades y morfología del flujo de ambas arterias cerebrales medias.

En mayo de 2006 fue sometida a intervención quirúrgica bajo anestesia general, se logró el abordaje de la bifurcación carotídea mediante incisión a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, demostrándose la existencia de una dilatación aneurismática que afecta gran parte de la carótida interna extracraneal (CIE) que se extiende en sentido distal, la cual es técnicamente no abordable y está en estrecha relación con nervios craneales, por lo que se decidió realizar ligadura proximal de la carótida interna (CI) para exclusión parcial del aneurisma, no sufriendo eventos neurológicos isquémicos posoperatorios. Fue dada de alta a los 5 días de operada con evolución favorable, demostrándose posteriormente por eco-doppler trombosis del saco aneurismático.




DISCUSIÓN

Los aneurismas de la carótida interna extracraneal se han reportado infrecuentemente en la literatura. El primer caso documentado fue operado por Sir Astley Coopler en 1808, practicando ligadura proximal del aneurisma y el paciente no presentó déficit neurológico posoperatorio. En instituciones de gran volumen de referencia se opera un promedio de un caso por año.9

La etiología de los aneurismas de la carótida varía según las series, describiéndose la aterosclerosis en 42 % de los casos, con una alta incidencia de hipertensión arterial y enfermedad coronaria asociada. La extensión del aneurisma es variable según la causa, aquellos secundarios a fibrodisplasias tienden a ser difusos, pudiendo comprometer la arteria hasta la entrada en el hueso petroso. Los aneurismas secundarios a enfermedad ateromatosa y a traumas tienden a ser más localizados, y por lo tanto, susceptibles de tratamiento quirúrgico.10

En un por ciento considerable de casos los aneurismas de la arteria carótida interna extracraneal cursan de forma asintomática, aunque frecuentemente se presentan con signos deficitarios neurológicos derivados de episodios embólicos. En casos muy raros las manifestaciones clínicas derivan de compresión local de nervios craneales y otras estructuras vecinas. La mayoría de las series reportan que la masa pulsátil, el dolor cervical y episodios de isquemia cerebrovascular son las características clínicas más frecuentes en esta enfermedad.4

El diagnóstico se confirma por ecografía doppler. La angiografía está indicada en todos los enfermos para delimitar la extensión distal y detectar estenosis o irregularidades de la arteria, datos obtenidos además en los últimos años con el advenimiento de la angiotomografía y la angioresonancia, aunque Rosset plantea que el primero de estos estudios es el que ofrece mayor información en el diagnóstico de esta enfermedad.11

Desde hace muchos años se considera obligado el tratamiento quirúrgico de un aneurisma de la carótida extracraneal, excepto los de muy pequeño tamaño o los asintomáticos situados en la porción más distal de las carótida interna junto a la base del cráneo.4

El tratamiento quirúrgico está indicado en todo paciente a quien se le pueda ofrecer un riesgo razonable de morbimortalidad, dada la alta incidencia de episodios neurológicos (33 a 45 %) reportados.12-14

La técnica quirúrgica varía según el tipo de aneurisma. Entre las alternativas descritas están la resección y anastomosis término-terminal, la resección y reimplante arterial, la resección total con sustitución protésica de PTFE o vena y la resección parcial y plastia con parche de iguales materiales. La ligadura de la carótida se indica solo en casos excepcionales, como ocurrió en uno de los casos presentados, dada la alta incidencia de eventos neurológicos isquémicos reportados en las diferentes series.15

La resección y anastomosis término-terminal de los extremos sanos de la carótida interna es posiblemente la técnica ideal, aunque su aplicación viene condicionada por la situación, forma y tamaño del aneurisma, siendo más fácil la práctica de este procedimiento en aquellos aneurismas saculares o con un cuello que permita una resección económica, situación que no tenían ninguno de los 2 casos. La resección con reimplante arterial de la carótida interna sobre el bulbo carotídeo es un método preferido por la mayoría de los cirujanos vasculares, pero ello exige que la carótida interna distal tenga una elongación que permita realizar esta técnica, lo que no se presentó en los casos de la serie.

La resección total con sustitución protésica de PTFE fue la técnica quirúrgica seleccionada para uno de los pacientes. Aunque algunos autores prefieren el uso de vena, en este caso se prefirió la prótesis por la alta incidencia de dilatación aneurismática del injerto o la aparición de estenosis significativas que se registran en la literatura alcanzando hasta 28 %.4

En los últimos años se ha practicado el manejo endovascular de esta enfermedad, pero aún no se conoce sus resultados a largo plazo, existiendo en la actualidad algunos estudios en curso que evalúan sus resultados en la enfermedad estenoclusiva del sector carotídeo extracraneal.16

La morbimortalidad descrita para el tratamiento quirúrgico comprende eventos neurológicos isquémicos y lesiones de los nervios craneales, reportándose una tasa de 7,2 % en algunas series11, siendo superior a la morbimortalidad de la endarterectomía carotídea, explicada por la mayor dificultad técnica derivada de la ubicación distal de los aneurismas. Sin embargo, estos resultados justifican una conducta quirúrgica frente a esta enfermedad, dado su mal pronóstico si es dejada a la evolución natural.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zwolak RM, Whitehouse WM, Knake JE. Atherosclerotic extracraneal carotid artery aneurysm. J Vasc Surg. 1984;1:415-22.

2. Ledgerwood AM, Lucas CE. Mycotic aneurysm of the carotid artery. Arch Surg. 1974;109:496-8.

3. Mc Collum CH, Wheeler WG, Noon GP, De Bakey ME. Aneurysms of the extracraneal carotid artery: Twenty-one years experience. Am J Surg. 1979;137:196-200

4. Capdevila JM, Iborra E, Vila R. Aneurismas de carótida extracraneal. En: Estevan Solano JM. Tratado de aneurismas. Barcelona: Uriach; 1997. p. 383-95

5. Martínez López CM, Sánchez B, Aviola García HF, Bacelí Arzapalo RA, Jiménez Corea J, Senaro Gaveizzo CA. Enfermedad aneurismática de la carótida extracraneal. Rev Méx Angiol. 2005;33(4):106-9

6. Fernández Heredero A, Gutiérrez Nistal M, Riera del Moral LF, Cañivano Domínguez C, Riera de Cubas L. Aneurisma aterosclerótico de la carótida interna extracraneal. Angiología. 2006;58(5):429-30

7. Zhou W, Lin PH, Bush RL, Peden E, Guerrero MA, Terramani T, et al. Carotid artery aneurysm: evolution of management over two decades. J Vasc Surg. 2006;43:493-6.

8. Santana Fariña E, Vaquero Lorenzo F, López García D, Cubillas Martín H, Alonso Gómez N, Gutiérrez Julián JM. Aneurisma de carótida interna y estenosis carotídea preoclusiva bilateral. Angiología. 2004;56(5):513.

9. Hertzer H. Aneurisma Extracraneal. J Vasc Surg. 2000;31:823-5.

10. El Sabrout R, Cooley D. Extracraneal carotid artery aneurysm: Texas Herat Intitute experience. J Vasc Surg. 2000;31:702-12.

11. Rosset E, Albertini JN, Magnan P. Surgical treatment of extracraneal internal carotid artery aneurysms. J Vasc Surg. 2000;31:713-23.

12. De Jong KP, Zondervan PE, Van Virk H. Extracraneal carotid artery aneurysms. Eur J Vasc Surg. 1989;3:557-62.

13. Belov LV, Stepanenko AB, Kizyma AG. Aneurysm of internal carotid artery. Clinical symptoms, surgical treatment, results. Khirurg. 2007;(1):4-9.

14. Davidovic L, Kostic D, Marksimovic Z, Markovic D, Vasic D, Markovic M, et al. Carotid artery aneurysms. Vasc. 2004;12(3):166-70.

15. León P, Marín J. Aneurisma de la carótida interna extracraneal. Rev Chil Cir. 2002;54(6):665-7.

16. Hurst RW, Haskal ZJ, Zager E. Endovascular stent treatment of cervical internal carotid artery aneurysms with parent vessel preservation. Surg Neurol. 1998;50:313-7.



Recibido: 2 de octubre de 2007.
Aprobado: 30 de octubre de 2007.

 

Dr. Dennys Corteguera Torres. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"