PRESENTACIÓN DE CASOS

 

 

Aneurisma verdadero de la arteria ulnar. Reporte de un caso

Real aneurysm of the ulnar artery . A case report



Dr. Dennys Corteguera TorresI; Dr. Osvaldo Eliseo MussendenII; Dra. María L. García LisameIII; Dr Marcos A. Hay ValadezIV; Dr Julio C. Pérez SuárezV

I Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
II Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor.
III Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar.
IV Residente de 4to año de Angiología y Cirugía Vascular.
V Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Instructor.

 


RESUMEN

El aneurisma de la arteria ulnar es una enfermedad poco frecuente, se han reportado en la literatura casos anecdóticos que se presentan habitualmente como el síndrome del martillo neumático. En el presente trabajo se reportó un caso diagnosticado y tratado en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular con un aneurisma verdadero de la porción distal de la arteria ulnar derecha, en una anciana sin antecedentes de actividad laboral manual o trauma local, el cual se presentó con marcado aumento de volumen de la zona y dolor local. Fue resecado en su totalidad con ligadura de las arterias aferente y eferente. Se logró una evolución favorable sin signos de isquemia de la mano.

Palabras clave: Arteria ulnar, aneurisma.


SUMMARY

The aneurysm of the ulnar artery is an uncommon patology. A review of the literatura led to the term hypotenar hammer syndrome. Here, we present a case with a true right ulnar artery aneurysm, an old woman without manual works or repetitive blunt trauma. The patient present a mass is felt in the hypothenar region, numb and painful fingers, it was treated by simple ligation of all involved feeding vessels and total excision of the aneurysm.

Key Words: Ulnar artery, aneurysm.


 


INTRODUCCIÓN

Los aneurismas dístales o periféricos son una entidad poco frecuente. En el caso de las extremidades superiores son considerados aquellos que afectan las arterias axilar, humeral, radial, ulnar y las arterias de la mano, su localización cobra pleno sentido por su propia etiopatogénia, pues aquellas de localización subclavio-axilar son fundamentalmente de origen aterosclerótico pero a partir de la arteria humeral su principal etiología son los traumatismos, los cuales pueden ser de cualquier origen, incisos o contusos, puntuales o repetitivos y de intensidad variable, llegando a existir un periodo de latencia entre el trauma y la manifestación aneurismática, pudiendo formarse aneurismas verdaderos, falsos aneurismas o fístulas arteriovenosas.1,2

Dentro de los aneurismas de origen traumático existen síndromes con entidad propia donde cabe citar el síndrome del martillo neumático como el más representativo. En la mayoría de las series las situaciones reportadas se tratan de casos aislados.3-8 En 1985 Pineda y colaboradores reportan una serie de 53 casos,9 y solo se han reportado en la literatura alrededor de 100 pacientes con esta enfermedad.1

En el presente trabajo se reporta un caso diagnosticado y tratado en el servicio, referente a un aneurisma verdadero de la arteria ulnar derecha en una anciana donde no se recogen antecedentes de trauma local.


Presentación del caso

Paciente femenina de 84 años de edad, raza blanca, con antecedentes de ser diabética, hipertensa y con diagnóstico de cardiopatía isquémica. Ama de casa. Es hospitalizada en el servicio refiriendo que desde hace varios años venía presentando una tumoración en la región hipotenar de la mano derecha la cual ha incrementado su volumen en los últimos meses, con dolor local y sin otra sintomatología.

Al interrogatorio no se recogen antecedentes de trauma local, ni de actividad laboral habitual que sugieran posibles traumatismos repetidos en la mano. Al examen físico local se constató la presencia de una tumoración localizada en la región hipotenar de la mano derecha de aproximadamente 4 cm de diámetro, de superficie lisa, bordes bien definidos, consistencia firme, que late y se expande, compatible con una lesión aneurismática de la porción distal de la arteria ulnar derecha, se demuestra además pulsos ulnar y radial presentes, sin signos de isquemia digital y función de la mano conservada (figura 1).

Se realizó ultrasonografía doppler de onda pulsada color (eco-doppler color) de la tumoración, demostrándose la presencia de una lesión aneurismática de la zona distal de la arteria ulnar derecha parcialmente trombosada sin poder definirse con exactitud si se trataba de un aneurisma verdadero o un hematoma pulsátil, por lo que se practicó arteriografía por punción directa constatándose la existencia de una imagen aneurismática con paredes trombosadas en la zona referida sugestivo de un aneurisma verdadero y permeabilidad de las arterias aferente y eferente de dicha tumoración (figura 2).

Fue sometida a intervención quirúrgica donde previa disección de la arteria ulnar proximal a la tumoración mediante una incisión en la zona de la muñeca se procedió a disecar el aneurisma mediante incisión oblicua de concavidad interna en la región hipotenar de la mano, se logró disecar la tumoración en toda su extensión, así como las arterias proximal y distal y liberar el nervio ulnar que se encontraba en íntimo contacto (figura 3).

Posteriormente, se realizó resección total del aneurisma y después de haber demostrado la existencia de un reflujo arterial adecuado sin cambios isquémicos de la mano, se decidió realizar ligadura arterial proximal y distal, adecuada hemostasia y cierre por planos.

Se realizó estudio anatomopatológico de la tumoración que informa un vaso arterial que muestra dilatación aneurismática de su pared con lesión de la túnica media y fragmentación de fibras musculares con zonas de hemorragia intramural y formación de un trombo en el interior del vaso (figura 4).

La paciente fue dada de alta hospitalaria a los 3 días de operada con evolución favorable y el diagnóstico definitivo de aneurisma verdadero de la arteria ulnar derecha.


DISCUSIÓN

Aunque raro, el aneurisma de la arteria ulnar es una de las causas más comunes de isquemia digital, su causa más frecuente es el trauma local produciendo una entidad conocida como síndrome del martillo neumático, situación clínica que aparece en pacientes que usan las manos, de forma constante y repetida, para empujar, golpear o retorcer, por lo que se ha relacionado a la actividad laboral de algunos sectores como mecánicos, obreros, carpinteros, mineros, así como a la práctica de algunos deportes o hobbies como karate, volley-ball, entre otros. Gerattani en 1972 fue el primero en describir un caso de esta enfermedad en un cochero romano, Middleton en 1933 lo relacionó con la profesión manual de los pacientes y lo denominó aneurisma ocupacional de las arterias palmares, pero fue Con y sus colaboradores quienes en 1970 acuñan el término de síndrome del martillo neumático.1

Su fisiopatología se basa en la peculiar anatomía de la mano, pues la arteria y el nervio cubital entran en la mano atravesando el canal de Guyón formado por el hueso pisiforme y el músculo palmar corto, que lo constituyen a penas unas pocas fibras, y dorsalmente el ligamento transverso del carpo, existen 1 o 2 centímetros entre el final del canal de Guyón y la aponeurosis palmar en la que la arteria solo está cubierta prácticamente del tejido subcutáneo y la piel (figura 5). El traumatismo repetido en una zona tan vulnerable de la mano provoca una degeneración mural que permite la formación de aneurismas locales.1-4

En la paciente no se recogen antecedentes de trauma local, pero su condición de ama de casa pudiera estar relacionada con microtraumas repetidos que facilitan la degeneración aneurismática de la pared arterial, que se plantea por lo encontrado en el estudio anatomopatológico donde predomina la lesión de la túnica media con fragmentación de fibras musculares, así como zonas de hemorragia intramural compatible con aneurisma de origen traumático. Aunque en realidad no se puede descartar el posible origen aterosclerótico dada la edad avanzada de la paciente y la ausencia de antecedentes traumáticos locales.

El tratamiento puede ser desde la exéresis del aneurisma e interposición de un bypass de vena autóloga con técnicas microquirúrgicas a la simple ligadura proximal y distal. Algunos autores practican una pletismografía en el quirófano para decidir tras el clampaje cubital la indicación de la revascularización aunque otros autores se fían del simple reflujo que obtienen,1,2 como en este caso donde se obtuvo un considerable reflujo sanguíneo que permitió la exéresis total del aneurisma con ligadura distal y proximal sin que aparecieran signos de isquemia de la mano. También se ha descrito por algunos cirujanos la posibilidad de anastomosis directa término-terminal debido a la elongación tortuosa de las arterias.1

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Marsal Machín T, del Blancolonso I, Azcona Elizalde JM, Aneurismas distales. En: Estevan Solano JM. Tratado de Aneurismas. Barcelona: Uriach; 1997. p. 475-93.

2. Patrick Clagett G. Upper Extremety aneurysms. En: Rutherford RB. Vascular surgery. Philadelphia: Saunders Company; 2006. p. 957-68.

3. Caetano EB, Brandi S, Olivera WM. Compressao do nervo ulnar no canal de Guyon por aneurisma verdadeiro: relato de um caso. Rev Bras Ortop Traumatol. 2004;39(7):397-9.

4. Ferris BL, Taylor ML, Oyana K, Mc Lafferty RB, Edwards JM, Moneta GL. Hypotenar hammer syndrome. J Vasc Surg. 2000;31:104-13.

5. Aulicino PL, Hutton PMJ, Du Puy TE. True palmar aneurysms: a case report and literature review. J Hand Surg. 1982;7:613-8.

6. Ho PK, Dellon AL, Wilgis EFS. True aneurysms of the hand resulting from athletic injury. Report of two cases. Am J Sports Med. 1985; 13:135.

7. Gaylis H, Kushlick AR. Ulnar artery aneurysms of the hand. Surgery. 1973;73:478-80.

8. Sánchez J, Burgos JM. Pseudoaneurisma de la arteria cubital y compresión segundaria del nervio cubital en el canal de Guyon: reporte de un caso y revisión de literatura. Rev Colomb Ortop Traumatol. 2000;14(2):123-26

9. Pineda CJ, Weisman MH, Booksyein JJ. Hypotennar hammer syndrome form of reversible Raynaud´s phenomenon. Am J Med. 1985;79:561.



Recibido: 2 de octubre de 2007.
Aprobado: 30 de octubre de 2007.

 

Dr. Dennys Corteguera Torres. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"