PRESENTACIÓN DE CASOS

 

 

Pseudoaneurisma aórtico como complicación de la disectomía lumbar. A propósito de un caso

Aortic pseudoaneurysm as a complication of lumbar discectomy. Apropos of a case




Dr. Osvaldo Eliseo MussendenI; Dra. Yanela Peguero BringuezI; Dr. Dennys Corteguera TorresII

I Especialista I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instructor.
II Especialista I Grado en Angiología y Cirugía Vascular.

 


RESUMEN

El pseudoaneurisma de la aorta abdominal como complicación de la disectomía lumbar es una situación clínica muy rara. Se reportó un caso de un adulto joven con antecedentes de habérsele practicado una laminectomía posterior de columna lumbar hace 15 años. Ingresó en el hospital remitido de otra institución, refiriendo dolor abdominal refractario a tratamiento y toma de su estado general. Se confirmó mediante angiotomografía y resonancia magnética una masa retroperitoneal compatible con un pseudoaneurisma aórtico complicado que fue constatado mediante laparotomía exploratoria. Se realizó resección del hematoma y del segmento aórtico lesionado con sustitución protésica. Se logró la evolución favorable del paciente.

Palabras clave: Aorta abdominal, pseudoaneurisma aórtico.


SUMMARY

The pseudoaneurysm of the abdominal aorta as a complication of lumbar discectomy is a very rare clinical situation. The case of a young adult, who had undergone a posterior laminectomy of the lumbar spine fifteen years ago was presented. He was admitted in the hospital after being referred from another institution. He had abdominal pain refractory to treatment and compromised general condition. A retroperitoneal mass compatible with an aortic complicated pseudoaneurysm that was corroborated by exploratory laparotomy was confirmed by angiotomography and magnetic resonance imaging. Resection of the haematoma and of the injured aortic segment was performed with prosthetic replacement. The patient had a favourable evolution.

Key words: Abdominal aorta, aortic pseudoaneurysm.



INTRODUCCIÓN

Las lesiones de grandes vasos derivadas de la cirugía de hernia discal son infrecuentes. El primer reporte en la literatura fue dado por Linton y White en 1945.1 Más adelante Simons publica una serie de 7000 disectomías de columna lumbar donde solo reporta un caso que sufrió desgarros de venas y arterias iliacas.2 Esta baja incidencia se mantiene en otros reportes como el de Ramírez y Thiested en una serie de 28 395 laminectomías lumbares.3

En la institución no existen reportes sobre esta eventualidad. Sin embargo, ahora se presenta un caso de pseudoaneurisma aórtico que tiene como peculiar antecedente el ser un enfermo intervenido hace 15 años por una discopatía lumbar en otro hospital, que fue referido al centro con sintomatología aguda de tipo abdominal y requirió tratamiento quirúrgico de urgencia por el servicio de Cirugía Vascular.


Presentación del caso

Varón de 35 años de edad con antecedentes de hernia discal lumbar, por lo que fue sometido a laminectomía posterior de L2 y L3 hace 15 años, no constatándose al interrogatorio ni en la historia clínica datos de morbilidad perioperatoria. Ingresó en el hospital en la unidad de cuidados especiales procedente de otro centro donde permaneció ingresado durante 2 semanas por dolor abdominal intenso, irradiado a la región lumbar, el cual fue incrementando hasta hacerse refractario al tratamiento analgésico habitual, acompañado en los primeros días de fiebre, vómitos y náuseas frecuentes.

La exploración física mostró evidente toma del estado general, palidez cutánea mucosa, pérdida de peso importante compatible con un estado de desnutrición severo, con un peso aproximado de 41 kG para una talla de 155 cm. Estable hemodinámicamente. Soplo sistólico IV-VI en mesocardio, una frecuencia respiratoria de 20 por minuto y una frecuencia cardiaca de 92 por minuto.

En el abdomen se palpó una masa tumoral pulsátil que ocupa todo el flanco y fosa iliaca izquierda de consistencia dura y dolorosa a la palpación.

La analítica sanguínea reportó, glucosa 3,8 mmol/L, anemia por un hematocrito de 28 %, leucocitosis de 17x109 g/L, con desviación a la izquierda, ionograma con hiperpotasemia de 6,7mmol/L y coagulograma normal.

El diagnóstico por estudios imagenológicos incluyó la ecografía abdominal que informó la presencia de un tumor retroperitoneal. Se realizó una resonancia magnética nuclear que informó la presencia de una masa tumoral retroperitoneal en íntima relación con la columna lumbar que desplaza la aorta abdominal infrarrenal hacia delante. La angiotomografía confirmó la existencia de una masa pulsátil retroaórtica que se tiñe de contraste y se extiende inmediatamente por debajo de la emergencia de las arterias renales, ocupando todo el espacio desde la primera lumbar hacia abajo y extendiéndose hacia el espacio parietal en flanco y fosa iliaca izquierda sin penetrar en el saco peritoneal. Además, se observó erosión ósea de los cuerpos vertebrales de L2 y L3 y una extensa laminectomía posterior de dichos cuerpos vertebrales (figura 1).

Con la interpretación diagnóstica de este último estudio se concluyó, teniendo en cuenta los antecedentes, de que se trataba de un pseudoaneurisma aórtico abdominal que en esos momentos estaba complicado ya que había aumentado de tamaño ocasionando un cuadro clínico compatible con una ruptura crónica contenida que ponía en sumo riesgo la vida del paciente por el peligro de hemorragia, decidiéndose su traslado al centro para cirugía de urgencia.

La laparotomía evidenció una gran colección hemática que ocupaba todo el espacio parietocólico izquierdo dificultando la exposición aórtica. Se disecó la aorta abdominal infra y suprarrenal, se efectuó clampeo aórtico suprarrenal temporal porque la lesión aórtica se localizaba muy próxima a la emergencia de ambas arterias renales hacia la cara posterior. Después se colocó un clamp vascular distal y por encima de la arteria mesentérica inferior para arteriotomía de la aorta abdominal, comprobando la presencia de un orificio en la cara posterior de aproximadamente 1,5 cm de diámetro y a 1 cm de la emergencia de las renales. Se resecó dicho segmento de pared aórtica y se procedió a la colocación de un injerto de PTFE de 14 mm mediante anastomosis término-terminal. Luego de concluida la anastomosis proximal se modificó el clampeo, previamente colocado en la aorta suprarrenal, hacia el segmento protésico para disminuir el tiempo de isquemia renal el cual fue de 25 minutos. Después de terminada la sustitución protésica con la anastomosis distal se evacuó el hematoma del espacio parietocólico izquierdo y se colocó un drenaje en dicho espacio mediante una lumbotomía mínima (figura 2).

La evolución en el posoperatorio estuvo matizada por signos de insuficiencia renal aguda, dados por caída temporal de la diuresis y una elevación transitoria de las cifras de creatinina y potasio en sangre, este cuadro de insuficiencia renal no requirió tratamiento dialítico.

Se corrigió la hipovolemia con hemoderivados, la función hepática presentó ligera afectación transitoria que se expresó en el incremento del valor de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina relacionado con una hepatopatía crónica descompensada a raíz de esta eventualidad.

Posteriormente, al traslado de la sala de cuidados especiales al quinto día de operado se comprueba la presencia de anticuerpo para hepatitis a virus C (AcVHC) positivo e hipoalbuminemia.

Durante todo este tiempo el enfermo fue tratado con antibióticos de tipo cefalosporina como la ceftriaxona y después con ciprofloxacino todos por vía parenteral. Antes de su egreso tuvo un cuadro diarreico que se resolvió mediante un tratamiento antiparasitario con metronidazol.

Fue egresado a las 2 semanas de intervenido para completar un ciclo de antibióticos, tenien do en cuenta el riesgo de infección en un paciente desnutrido e intervenido de urgencia y al que le fue colocado un injerto vascular.


DISCUSIÓN

Se plantea la hipótesis de que un número determinado de pacientes presenta una debilidad o degeneración del ligamento longitudinal anterior el cual puede ser perforado durante la intervención con la pinza sacabocados de laminectomía. Esta perforación puede afectar estructuras vecinas como los grandes vasos retroperitoneales.1,3

Estas lesiones pueden producirse independientemente de la experiencia del cirujano y parece que ocurren con frecuencia en las reintervenciones de este tipo, la cual puede pasar inadvertida. También puede estar relacionada con la posición de decúbito prono que presentan estos enfermos. Los vasos dañados con mayor frecuencia son las venas y arterias iliacas debido a su relación de vecindad con las vértebras L4 y L5, pero también pueden dañarse la vena cava y la aorta abdominal.4 El caso que ocupa tenía las vértebras L2 y L3 afectadas.

Es reconocida la existencia de 3 mecanismos de producción de la lesión vascular, perforación de la arteria con hematoma retroperitoneal, perforación parietal de la arteria con formación de pseudoaneurisma y perforación de la arteria y vena con formación de fístula arteriovenosa.5-9

Con mayor frecuencia se presenta el trauma aislado de una arteria iliaca siguiéndole en orden de frecuencia la fístula arteriovenosa de vasos iliacos.

El pseudoaneurisma con fístula arteriovenosa por lo general tiene indicación quirúrgica electiva, no siendo así en los casos con hematoma retroperitoneal, que requieren laparotomía de urgencia por la repercusión hemodinámica que presentan.8-10 El caso estudiado requirió cirugía de urgencia por la aparición de complicaciones, como la ruptura contenida del pseudoaneurisma que ponía en riesgo su vida. En estos casos el diagnóstico puede hacerse tardíamente al aparecer una masa pulsátil abdominal asociada a la sintomatología neurológica o abdominal.

El procedimiento diagnóstico se basa fundamentalmente en la ecografía abdominal, la angiotomografía aórtica y la aortografía.6-9

La técnica quirúrgica empleada en el pseudoaneurisma incluye la reparación vascular directa o la interposición protésica vascular. Se decidirá el tipo de técnica a emplear según la lesión encontrada en el momento de la intervención quirúrgica.

La mortalidad de esta entidad suele ser alta, se han reportado cifras del 10-50 %.11-14 Lo más importante es saber que este tipo de complicación puede presentarse y poder actuar con inmediatez.



REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Linton R, White PD. Arteriovenous fistula between the right common iliac artery and inferior vena cava. Report of a case following operation for a ruptured intervetebral disc. Arch. Surg. 1945;50:6.

2. Simons JC. Cirugía ortopédica. Campbell Crenshaw E. ed. Buenos Aires: Panamericana; 1980. p. 2088-100.

3. Ramirez L, Thiested R. Complications and demographic characteristic of patients undergoing lumbar disectomy in community hospitals. Neurosurgery. 1989;25:226.

4. Abad C, Martel D. Complicaciones vasculares mayores tras cirugía de hernia discal. Rev Angiolog. 1993;15(5):170-2.

5. Stokes JM. Vascular complications of disc surgery. J Bone Join Surg. 1998;25:394.

6. Brawster D. Variable manifestation of vascular injury during lumbar disc disectomy. Arch Surg. 1979;114:1026.

7. Yara Sánchez JE. El trauma vascular en el abdomen. II Parte. Medisan. 2000;4(2):57-63.

8. Frías Méndez E. Traumatismos vasculares: clasificación, diagnóstico, tratamiento. Rev Cubana Cir. 2006;45(2). ISSN 0034-7493.

8. Feliciano DV, Mattox KL. Traumatic aneurysms. En: Ruthetford RB. Vascular surgery. Philadelphia: Saunders Company; 2006. p. 996-1003.

9. Feliciano DV. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Ann Surg. 1990;211:109-23.

10. Álvarez H, Cazares J. An Alternative repair of mayor vascular injury inflicted during lumbar disc surgery. Surg. 1987;101:505.

11. Jarstfer BS, Rich NM. The challenge of arteriovenous fistula formation following disc surgery. J Trauma. 1987;16:505.

12. Asensio JA, Soto SN, Forno W. Abdominal vascular injuries: the trauma surgeon's challenge. Surg Clin North Am. 2001;81:1395-1416.

13. Davis TP, Feliciano DV, Rozycki GS. Results with abdominal vascular trauma in the modern era. Am Surg. 2001;67:565-71.



Recibido: 2 de octubre de 2007.
Aprobado: 23 de octubre de 2007.



Dr. Osvaldo Eliseo Mussenden. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"