ORIGINAL

 

Fototerapia en el tratamiento de las zonas donantes del cuerpo humano para los injertos libres de piel

 

Phototherapy in the treatment of the human body´s donor areas for skin-free implants

 

 

Luis E. Rodríguez VillalongaI; Lázaro Chirino DíazII; Sandra García PelegríII; Marisela Borrás MiguesIII; Mayda Quiñones CastroI; Sonia Durán GonzálezIV; Ela Lauzán DíazIV; Gertrudis García LazoV; Maritza Rodríguez ÁlvarezIV

IEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
IVLicenciada en Enfermería General. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
VLicenciada en Enfermería General. Instructora. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

La fototerapia (utilización de luz con fines terapéuticos) es una antigua modalidad de tratamiento basada en principios físicos, en la que se utilizan las bondades de las radiaciones electromagnéticas que constituyen la luz, con efectos que facilitan el proceso de cicatrización. Las úlceras de las piernas son un frecuente y serio problema de salud y lograr su cicatrización constituye todo un reto en muchas oportunidades por lo que es práctica frecuente en nuestra especialidad el uso de injertos libres de piel como vía para lograrlo. Este proceder genera una nueva lesión que constituye un nuevo problema a resolver, la lesión residual en la zona donante, para cuyo tratamiento se han utilizado muchas fórmulas. En este estudio piloto preliminar se compara el tradicional método ocluido de tratamiento de estas áreas, con la combinación entre el método expuesto y fototerapia. Se logró un menor tiempo de epitelización, menor molestia para el paciente y se redujeron los gastos por concepto de estadía con la modalidad en que se combinó el método expuesto y fototerapia, lo que indica, al parecer, una opción válida para este proceder.

Palabras clave: Injertos de piel, zona donante del cuerpo humano, fototerapia.


ABSTRACT

Phototherapy (the use of light for therapeutic purposes) is an old treatment variant based on physics principles, in which the benefits of electromagnetic radiations of the light are used to facilitate cicatrisation process. Leg ulcers are a serious and frequent health problem and their cicatrisation is a constant challenge; therefore the use of skin-free grafts is a frequent method in our specialty in order to achieve it. This procedure generates the residual lesion in the donor area, a new problem to be solved for which many formulae have been applied. This preliminary pilot study compares the traditional occluded treatment of these areas with the combination of the exposed method and phototherapy. Shorter length of time for epitelization, less inconveniences for the patient and reduction of length of stay costs were the results obtained by the combination of the exposed method and phototherapy, which seems to indicate that this method is a valid option.

Key words: Skin grafts, donor area of the human body, phototherapy.


 

 

INTRODUCCIÓN

La piel es considerada el órgano mayor del cuerpo humano, a ella se atribuyen importantes funciones como las de protección, sensibilidad, regulación de temperatura y de la excreción de agua, entre otras.1

Las lesiones de la piel suelen ser diversas, y en cualquier caso constituyen una agresión a la integridad del organismo cuya gravedad varía desde las agudas y extremadamente graves como las quemaduras extensas, hasta las lesiones crónicas como las úlceras.

Las úlceras de la piel se definen como la pérdida de solución de continuidad de esta y son lesiones atribuibles a diversas causas, de las cuales las vasculares ocupan un lugar importante y son un motivo de constante investigación por parte de la comunidad médica, por cuanto su presencia determina un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes que las padecen, amén del peligro para la integridad física del individuo y su vida.1-7

Uno de los métodos que con mayor frecuencia se utiliza para lograr la curación de este tipo de lesiones, en especial cuando son extensas, son los injertos de piel; pues se conoce la capacidad de regeneración de la epidermis y faneras a partir de un espesor parcial que contenga los anexos cutáneos; con dicho proceder se genera una nueva lesión: la zona donante –que en nuestra especialidad, y en particular en Flebología, es una práctica común– entonces, habrá que tener en cuenta dos aspectos importantes: la atención del injerto propiamente dicho y la de la resultante zona donante.1,3,6

Comúnmente, para tratar la zona donante se reconocen el llamado método ocluido y el expuesto. El primero consiste en la colocación de una malla de gasa embebida ligeramente en una sustancia grasa, que se coloca inmediatamente después de la toma del fragmento de piel sobre la llamada zona donante, la cual se cubre con apósito y gasa estériles, hasta su desprendimiento espontáneo en el momento que se ha completado la epitelización o cuando signos de complicaciones recomienden que sea descubierto. La variante expuesta, como su nombre sugiere, consiste en dejar descubierta la zona donante, sobre la que se coloca tan solo una malla fina de gasa que puede estar embebida igualmente en sustancia grasa; allí se produce un coágulo que al desecarse limita la lesión con el exterior, entonces, de modo sistemático se aplican sustancias secantes, más comúnmente mercuro cromo o rojo aseptil, mientras en la superficie cruenta ocurre el proceso de epitelización.8

En nuestro instituto, la zona donante se ha tratado tradicionalmente con el método ocluido, que si bien suele evolucionar favorablemente, ocasiona molestias a los pacientes por las secreciones que se acumulan debajo del apósito, las cuales provocan fetidez y no pocas veces se infectan; esto se traduce en una complicación local que puede ser severa y causar, cuando menos, prolongación de la estadía hospitalaria con sus consecuencias institucionales y personales para el paciente.

El método expuesto tal y como tradicionalmente se ha descrito no ha sido utilizado de modo habitual en nuestra institución, aun cuando el tiempo de epitelización parece ser más rápido y con menos complicaciones; quizás esto se deba a los inconvenientes que ocasiona la necesidad de aplicar sustancias secantes periódicamente, algunas de ellas ahora poco recomendadas por diversas razones que aluden a su toxicidad, y porque además suelen provocar incomodidades adicionales para el personal asistencial y el propio paciente.

Conociendo la existencia de la fototerapia (utilización de luz con fines terapéuticos) y los mecanismos de acción que justifican sus propiedades terapéuticas, y sus bondades en procesos de cicatrización de heridas; sin encontrar referencias bibliográficas sobre la utilización de este método para tratar las zonas donantes en los injertos de piel, aun cuando hemos tenido referencias de experiencias personales sobre ello, y teniendo en cuenta lo referido anteriormente sobre el método expuesto, nos hemos propuesto realizar este estudio preliminar, en el que se compara el método expuesto más fototerapia, con el método ocluido que tradicionalmente hemos venido utilizando, en cuanto a diversos aspectos de interés como son el tiempo de epitelización, la presencia de elementos de incomodidad o disgusto para el paciente, la estadía hospitalaria y algunos aspectos económicos.7-12

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio comparativo entre dos métodos de tratamiento de las zonas donantes en los injertos libres de piel. Estos fueron:

1. Método oclusivo.

2. Método expuesto más fototerapia.

Se incluyeron en el estudio un total de 20 pacientes ingresados en el Servicio de Flebolinfología del INACV con úlceras de los miembros inferiores, a los que les fue practicado un injerto libre de piel como parte de su tratamiento entre noviembre de 2003 y octubre de 2004.

Se estableció para ambos grupos como único criterio de exclusión la alergia a la neomicina, que fue utilizada como base grasa y antibiótica en el proceder.

Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos de modo alterno a medida que fueron siendo incluidos: El grupo A, en el que se aplicó el método expuesto combinado con la fototerapia, y el grupo B, en el que se aplicó el método ocluido tal y como se ha utilizado tradicionalmente, de modo que en cada grupo quedaron incluidos 10 pacientes.

En ambos grupos la toma de piel fue obtenida de la cara ántero-externa de uno de los muslos, zona que fue escogida teniendo en cuenta las mejores condiciones de la piel; en todos los casos se utilizó la misma técnica, mediante el uso de un dermátomo de Davies; el tamaño de la zona donante fue proporcional al área que se iba a injertar . En los dos grupos se mantuvo el reposo con limitación de los movimientos fuera de la cama durante todo el proceso.

El tratamiento utilizado para el grupo A consistió en la aplicación de una malla fina engrasada ligeramente con neomicina, que fue colocada sobre la zona donante que quedó en contacto con el exterior y sobre ella el propio paciente se autoadministró luz, previamente instruido y supervisado por enfermería (figura 1).

 

Esta luz se obtuvo de una bombilla incandescente de 40 watts, a una distancia aproximada de 1 metro, durante el período de vigilia del paciente, hasta el desprendimiento de la costra –con epitelización del área donante– o hasta la aparición de alguna complicación que aconsejara otra acción. En general se calculó como tiempo promedio de aplicación 4 horas diarias, a razón de 20 minutos por hora durante el referido período de vigilia.

A los pacientes incluidos en el grupo B se les aplicó el tradicionalmente utilizado método ocluido, en el que igualmente se cubrió la zona donante con una malla engrasada ligeramente con neomicina, sobre la que se colocó un apósito absorbente de modo permanente hasta el desprendimiento espontáneo, con epitelización del área, o motivado por una complicación local.

En todos los casos se recogieron datos generales y específicos de interés como sexo, edad y motivo del injerto de piel, que fueron volcados en una sábana creada al efecto. También fueron evaluados los elementos causantes de molestia seleccionados, por ser los que más frecuentemente se presentan durante la evolución como: la aparición de fetidez, secreciones, incomodidad, dolor e infección. Por último, y como elemento más importante, se tuvo en cuenta el tiempo que medió entre la toma de piel de la zona donante y su epitelización, que fue contabilizado en días, a lo que se denominó tiempo de epitelización, así como aspectos económicos relacionados al respecto.

El análisis de los datos se realizó de manera manual. Tomando en cuenta que la variable fundamental para comparar los dos tratamientos fue "tiempo de epitelización", el análisis estadístico principal consistió en la comparación de dos medias mediante la prueba t de Student para muestras independientes. Los resultados fueron presentados en forma de tablas y gráficos para su mejor comprensión.

 

RESULTADOS

La tabla muestra una caracterización general de los pacientes que participaron en el estudio; en cuanto a las edades se puede apreciar que 1 para el grupo A y 4 para el B tenían menos de 50 años, para un total de 5 pacientes; de 51 a 60 años 4 fueron del grupo A y 1 del grupo B, también para un total de 5, mientras en los mayores de 60 años 5 pacientes correspondieron a cada grupo y totalizaron 10. En cuanto al sexo, el grupo A estuvo integrado por 7 mujeres y 3 hombres, en tanto el grupo B resultó a la inversa: 3 mujeres y 7 hombres.

En la figura 2 se muestran las causas de las úlceras que motivaron los injertos de piel, predominando ampliamente las úlceras flebostáticas con un 75 %, seguidas de las postraumáticas con un 15 % y un 5 % para las de causas linfógenas y las motivadas por plastia por angiodisplasia respectivamente.

La figura 3 muestra el comportamiento de los elementos causantes de molestias seleccionados; en el grupo B la presencia de secreciones afectó al 100 % de los casos seguida de la incomodidad en el 90 %, la fetidez en el 70 %, y el dolor local manifestado por el 50 % de ellos, no existieron casos de infección de la toma; mientras que para el grupo A la mayor proporción de estos elementos correspondió a la incomodidad reportada en el 30 % de los casos, seguida del dolor local con el 20 %, y el 10 % aquejados de las secreciones. La infección estuvo presente en 1 caso (10 %) y ningún paciente se quejó de fetidez.

 

La figura 4 presenta el tiempo promedio de epitelización, que fue de 8,5 días para el grupo A mientras para el B fue de 14,3.

En la figura 5 se muestran los costos enunciados en días-paciente teniendo en cuenta el promedio de estadía con un ahorro de $384.70 promedio por paciente; el gasto por dicho concepto para el grupo B fue de $948.50 y $563.81 para el grupo A.

 

 

DISCUSIÓN

Como era de esperar, la causa mayoritaria de injertos de piel correspondió a las flebopatías, por estar nuestro servicio dedicado especialmente a este tipo de afección, la que se reconoce como la principal causa de este tipo de lesiones dentro de las de origen vascular, esto concuerda plenamente con la literatura de referencia aun cuando la muestra resulta pequeña y debido a las características del estudio, lo que podría inducir a dudas.9-11

Difícil resultaría la comparación en cuanto a edad y sexo con los reportes internacionales, pues iguales razones a las expuestas anteriormente, unidas que se trata de pacientes con una condición especial, estar hospitalizados, los diferencian de la población general, que es en la que se han realizado la gran mayoría de los estudios epidemiológicos al respecto.

Como comentábamos anteriormente, el injerto de piel es una forma de tratar las úlceras y otras lesiones como vía más rápida de lograr su cicatrización, sin embargo de ningún modo puede considerarse un método universal, pues como todo proceder quirúrgico, no en todos los pacientes es posible realizarlo, ya que además de las contraindicaciones absolutas para cualquier cirugía, existen particularidades como son la limitación de movimientos en los primeros días, riesgos de fracaso, relacionados básicamente con rechazo e infecciones del propio implante y/o de la zona donante muchas veces relacionados con hábitos y condiciones higiénico-sanitarias, amén de los llamados elementos causantes de incomodidad dentro de los que se destacan las secreciones y la fetidez que suelen aparecer días después del proceder y las secreciones en las zonas donantes en el caso del método ocluido, tradicionalmente utilizado en nuestro servicio, además de eliminar incomodidad y otras molestias locales de menor peso, así como las prolongadas estadías hospitalarias que motivan en muchas ocasiones el rechazo a su realización por parte de los pacientes.13

En este trabajo preliminar se observó que los elementos causantes de incomodidad evaluados, mostraron un saldo favorable para el grupo A al compararlos con el grupo B, aun cuando en este, existió un caso de infección local, que consideramos tuvo relación directa con pésimos hábitos higiénico-sanitarios del paciente en que ocurrió, y que debido a lo limitado de la muestra confiere cierta connotación a los resultados finales, aun cuando nos impresione como una eventualidad.

Evaluar el tiempo de epitelización de la zona donante, fue otro de los objetivos del trabajo por lo que en tiempo de estadía y costos hospitalarios representa; se pudo comprobar la superioridad del método expuesto combinado con fototerapia, (grupo A) con el que se logró un tiempo de epitelización promedió de 8,5 días, contra 14,3 con el método tradicionalmente utilizado (grupo B), en favor de la optimización del recurso cama hospitalaria.

Es conocido que un paciente con úlcera se mantiene ingresado un promedio de 60 días si se le aplica el tratamiento tradicional, tanto es así que ese es el tiempo escogido por diversos ensayos clínicos para evaluar la efectividad de productos tópicos en la cicatrización de las lesiones; y que los que se someten a injertos de piel, cuyos resultados pueden definirse en un plazo de 10-12 días muchas veces prolongan su estadía mucho más allá, como consecuencia de la demora del desprendimiento de las tomas o zonas donantes. Los resultados en este sentido y el ahorro de $384.70 por paciente en relación con el acortamiento del tiempo de estadía hospitalaria, parecen sugerirnos la elección de esta forma de tratamiento para las zonas donantes, aun cuando no encontramos patrón comparativo en la literatura revisada, conscientes de que se necesitarán trabajos de mayor alcance en este sentido para confirmar esta apreciación.13

¿Por qué estos resultados? Es que hemos aplicado sobre una erosión cutánea, luz, que no es más que un conjunto de radiaciones electromagnéticas que en términos generales actúan regulando complejos mecanismos.7-9

La radiación de luz infrarroja, roja y cercana al rojo posee propiedades térmicas; la ultravioleta, violeta y cercana al violeta posee propiedades fotoquímicas, y la radiación visible es responsable de la luminosidad.9

El efecto fototérmico, aportado por los infrarrojos como parte del espectro luminoso se basa en el incremento de la energía vibracional de las moléculas del tejido al absorber la radiación, lo que constituye desde el punto de vista terapéutico, una forma de calor radiante que puede transmitirse sin necesidad de contacto con la piel y que produce un calor seco y superficial, principal responsable de los efectos sobre el organismo, entre los que se citan: el eritema de modo inmediato a la irradiación por vasodilatación subcutánea, que determina la dilatación de arteriolas, capilares y venas superficiales e induce el efecto antiinflamatorio, y un mayor aporte de nutrientes y células defensivas. Además favorece la sedación y relajación generalizada de todo el organismo, debido tanto a la acción del calor ligero sobre todas las terminaciones nerviosas, como a la relajación muscular; principios que en nuestro estudio, parecen ser los responsables de los beneficios encontrados.7-10

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Robbins SL. Patología estructural funcional. México: Ed. Interamericana; 1975. p. 1324-5.

2. Samarigo Arrillaga E. Insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Barcelona: Uriach; 1986. p. 11-20

3. Jiménez Cossio JA. Epidemiología venosa. En: Ulloa Domínguez J. Flebología vascular. Bogotá .Servier; 1995. p. 13-7.

4. Dormandy JA. Patophysiology of venous legs ulceration an update. Angiology. 1997;48:71-5.

5. Rockley C. Impacto socioeconómico de la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores. Phlebology. 1995;1:1007-9.

6. Sabinston DC. Jr. Tratado de Patología quirúrgica. México: Ed. Interamericana; 1981. p. 276.

7. Sendra Portero F. Fototerapia. En: Morillo M. Manual de Medicina Física. Madrid: Harcourt; 1998. p:1-13.

8. Luminoterapia. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion/temas.php?idv=1615 Miércoles 18, Octubre / 2006

9. Jürgen Rohde. Aplicación terapéutica de la radiación óptica: luz infrarroja, luz visible y ultravioleta (UV) con radiaciones artificiales o luz solar. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-bal/fototerapia.pdf

10. González Tuero JH, Rodríguez Ramírez R, Machado Pineda M, González Quiala J, Cabrera Salazar J. Heridas. Métodos de tratamiento [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(1).http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_n1_04/san07104.htm

11. Diccionario Médico Abreviado. 2da ed., Buenos Aires: Espasa Calpe; 1945:3. p. 392.

12. Gran Enciclopedia Larousse. Barcelona: Ed. Planeta; 1972. t.4. p.867.

13. Villavicencio JL. Alternativas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera venosa. En: Ulloa Domínguez J. Flebología vascular. Bogotá: Servier; 1995. p. 151-6.

 

 

Recibido: 7 de diciembre de 2007.

Aprobado: 12 de diciembre de 2007.

 

 

Luis E. Rodríguez Villalonga. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551, esquina a Domínguez. Cerro. Ciudad de La Habana. Cuba. Teléfono: 877-6493. E-mail: luis.rodriguez@infomed.sld.cu