ORIGINAL

 

 

Utilidad del Michigan Neuropathy Program para identificar clínica de neuropatía diabética y evaluar su severidad

 

Usefulness of the Michigan Neuropathy Program to identify clinic of Diabetic Neuropathy and evaluate its severity

 

 

José Agustín Llanes BarriosI; José I. Fernández MontequínII; Armando H. SeucIII; Héctor T. Álvarez DuarteII; Nelson Chirino CarreñoIV; Calixto Valdés PérezV; Neobalis Franco PérezV; William Savigne GutiérrezVI; Daniel Reinaldo ConcepciónVI

I Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en Angiología y Cirugía Vascular.
II Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor e Investigador Auxiliar.
III Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Titular.
IV Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar.
V Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.
VI Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Agregado.

 

 


RESUMEN

OBJETIVOS: Identificar los diabéticos con clínica de neuropatía diabética y evaluar su severidad según el Michigan Neuropathy Program.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y transversal en 300 diabéticos. Se determinó clínicamente la severidad de la neuropatía según el Michigan Neuropathy Program. La asociación de la respuesta alterada al test del monofilamento con respecto a la presencia de neuropatía se evaluó estadísticamente mediante la prueba de Chi-Cuadrado.
RESULTADOS: El total de pacientes con clínica de neuropatía fue de 87 (29,0 %). El estadio que presentó el mayor por ciento fue la neuropatía moderada (79,3 %). Cuatro diabéticos presentaron amputaciones. El 29,7 % presentó deformaciones podálicas. El pie de Charcot representó el 0,7 %. La respuesta alterada al test del monofilamento presentó una asociación estadísticamente significativa respecto a la presencia de neuropatía.
CONCLUSIONES: El Michigan Neuropathy Program facilita la comparación de los resultados en aquellos autores que estudien incidencia y prevalencia de la neuropatía diabética.

Palabras clave: Neuropatía diabética, Michigan Neuropathy Program, The Michigan Neuropathy Screening Instrument and the Michigan Diabetes Neuropathy Score.


SUMMARY

OBJECTIVE: to identify the diabetics with diabetic neuropathy and to evaluate their severity according to the Michigan Neuropathy Program.
METHODS: it was carried out a descriptive and traverse study in 300 diabetics. The Diabetic Neuropathy was determined according to the Michigan Neuropathy Program. The association of the inability to perceive the monofilament with respect to the presence of Neuropathy was evaluated statistically with the Chi-Square test.
RESULTS: the total of patient with clinic of Neuropathy was of 87(29.0 %). The stadium that presented the biggest percent was: Moderate Neuropathy (79.3 %). Four diabetics presented antecedents of amputation. The 29.7 % presented podalic deformations. The Charcot's foot represented the 0.7 %. Inability to perceive the monofilament presented an association statistically significant respect to the presence of Neuropathy.
CONCLUSIONS: The Michigan Neuropathy Program furnishes the comparison of the results among those authors who study the incidence and prevalence of diabetic neuropathy.

Key words: Diabetic Neuropathy, Michigan Neuropathy Program, The Michigan Neuropathy Screening Instrument and The Michigan Diabetes Neuropathy Score.


 

 

INTRODUCCIÓN

La neuropatía diabética (ND) se caracteriza por presentar un daño difuso de los nervios periféricos; afecta tanto fibras sensitivas, motoras como autonómicas. El daño ocurre de forma insidiosa y progresiva; primero ocurre una pérdida de sensibilidad y más tarde, de la función motora.1 Provoca severas secuelas que incluyen el pie diabético, el pie de Charcot e invalidez.1-3

Algunos autores señalan que es difícil determinar con exactitud la incidencia y prevalencia de la ND.2 Un instrumento adecuado para determinar clínicamente y evaluar la severidad de esta enfermedad es el Michigan Neuropathy Program.4-6 El presente estudio se propone identificar los diabéticos con clínica de ND y evaluar su severidad según este programa.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y transversal en el área de salud perteneciente al Policlínico Cerro (municipio Cerro, Ciudad de La Habana), con muestreo al azar estratificado por conglomerados; la muestra quedó constituida por 300 diabéticos.

Se determinó y evalúo clínicamente la severidad de la ND según el Michigan Neuropathy Program,4-6 el cual descansa sobre 2 herramientas:

1. The Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI), constituido por 2 etapas: un autocuestionario de 15 preguntas y un examen clínico que permite un score de 8 puntos (comprende: inspección, estudio de la sensibilidad vibratoria y estudio de los reflejos aquileos).

2. The Michigan Diabetes Neuropathy Score (MDNS), evalúa la severidad de la neuropatía, se divide en 2 etapas:

a) Un examen clínico que permite un score de 46 puntos (se basa en la sensibilidad, la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos) y

b) Una medida de las velocidades de conducción nerviosa (no se realizó este proceder por ser nuestro estudio esencialmente clínico y tener este programa la bondad de permitir estadiar la severidad de la ND por ambas etapas).

Se aplicaron ambas herramientas (MNSI y MDNS) a todos los diabéticos que se incluyeron en nuestro estudio. Finalmente presentó clínica de neuropatía diabética, todo paciente con los resultados siguientes: MNSI con un score total mayor de 2/8 puntos y MDNS con un score clínico mayor o igual a 7 puntos.

La asociación de la respuesta alterada al test de presión fina cutánea con respecto a la presencia de ND se evaluó estadísticamente mediante la prueba de Chi Cuadrado.

 

RESULTADOS

El 92,0 % de la muestra presentó diabetes mellitus tipo 2. El sexo femenino representó el 74,3 %. La media para la edad fue de 64,4 años. El total de pacientes con clínica de ND fue 87 (29,0 %). El estadio que presentó el mayor por ciento fue la neuropatía moderada (79,3 %) (tabla 1).

Los por cientos de 9 respuestas positivas (números: 1, 4, 5, 6, 7, 10, 12, 13 y 14) a 13 preguntas del autocuestionario relacionadas directamente con síntomas de neuropatía, estuvieron alejados del por ciento de pacientes con clínica de ND (tabla 2).

Los resultados del examen clínico los podemos observar en la tabla 3. El 29,7 % de la muestra presentó deformaciones podálicas; el pie de Charcot representó el 0,7 %. El total de diabéticos con amputaciones fue de 4 (1,3 %); todas menores. El reflejo aquileo estuvo ausente en el 41,3 % mientras que el 3,3 % de ellos presentó algún tipo de ulceración en sus pies.

Tabla 3. Resultados del examen clínico


Examen clínico
(MNSI y MDNS)
Total
Bilateralidad
No.
% I
No.

% II
Deformaciones:

89

29,7
78
87,6
Charcot
2
0,7
0
0,0
Amputaciones
4
1,3
0
0,0
Piel seca
45

15,0
45
100
Ulceración
10
3,3
0
0,0
Reflejo aquileo
124III
41,3
114
91,9
Parestesia
78 III
26,0
75
96,1
Filamento
83 IV
27,7
76
91,6

Piquete
41 V
13,7
38
92,7
Despliegue de los dedos
25 VI
8,3
14
56,0
Extensión del dedo grueso
9 VII
3,0
5
55,6
Dorsiflexión del tobillo
2 VIII
0,7
0
0,0
Reflejo bicipital
40 III
13,3
36
90,0
Reflejo tricipital
50 III
16,7
44
88,0
Reflejo rotuliano
100 III
33,3
90
90,0


Se observaron respuestas alteradas al monofilamento en 83 diabéticos (27,7 %), 79 de ellos fueron declarados con clínica de ND (95,2 %).El 3,7 % del total de pacientes con respuesta normal al test, mostró clínica de neuropatía (tabla 4). La respuesta alterada al test del monofilamento presentó una asociación stadísticamente significativa (p<0,01) respecto a la presencia de neuropatía diabética.

 

DISCUSIÓN

Existe gran disparidad en las cifras de prevalencia de ND existentes en la literatura y que oscilan entre 0 y 93 %, este rango tan amplio se debe, entre otros aspectos, a la metodología (criterio seguido para su definición, tipo de diabetes mellitus y método empleado para su exploración) tan variada utilizada.2 Cuando tomamos en cuenta artículos con metodologías parecidas a la nuestra, el rango de prevalencia se encuentra entre 30 y 70.7-11 Este abanico de prevalencia aún tan amplio se debe a que hay autores que centran el diagnóstico de ND en los síntomas de la enfermedad, recordemos que existen estudios donde se reporta pobre concordancia entre síntomas y detección clínica de ND.10,12 En otros trabajos solo utilizan en la exploración física algún instrumento y/o pocas maniobras específicas como:

· El monofilamento de Semmes-Weinstein: Su sensibilidad en la detección de enfermos con neuropatía sensitiva es de 95-100 % y su especificidad es del 80 %.13 Valiéndonos solamente de este instrumento para detectar ND podemos correr el riesgo de incluir resultados falsos positivos y desechar falsos negativos. Utilizado de esta forma puede ser un Screening Instrument14 de gran valor.

· El reflejo aquileo: Su negatividad o asimetría son indicadores de alteración de la sensibilidad propioceptiva, pero ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de ND a partir de los 60 años.13

La utilización de programas validados para determinar la prevalencia e incidencia de la ND como la escala o sistema de puntuación de Boulton -utilizando la valoración de los síntomas y signos mediante el Neuropathy Symptom Scale (NSS) y Neuropathy Disability Score (NDS),4 el Michigan Neuropathy Program, etc.- ayudaría a una mejor fidelidad a la hora de comparar los resultados.

Nuestra institución, desde el año 1997, puso en práctica un programa de prevención y control de las afecciones vasculares periféricas, como complicaciones de la diabetes mellitus, en las áreas de salud del municipio Cerro. Esta estrecha relación ha permitido:

a) una ligera disminución del por ciento de pacientes con ND,

b) que el por ciento de pacientes con amputaciones se encuentre dentro del rango internacionalmente reportado (entre 0,4 y 2,4 %) 14 y

c) que la frecuencia del pie de Charcot coincida con el reporte de otros autores (refieren que este desorden afecta alrededor del 0,2 % de las personas con diabetes mellitus).15

El Michigan Neuropathy Program puede ser de gran utilidad en la detección de otras complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, relacionadas con la ND, como es el pie diabético, en la estratificación y en el manejo de su riesgo; al identificar una serie de parámetros que en otros trabajos han presentado una fuerte correlación con la evidencia de pie diabético, por ejemplo: en un estudio realizado en Cameroon16 la correlación fue la siguiente: deformaciones podálicas (p<0,05) e historia de ulceración en los pies (p<0,0001). Recordemos que la prevención de la úlcera del pie diabético comienza con la determinación de la pérdida de la sensación protectora, con el monofilamento de Semmes-Weinstein.17

Se concluye que de forma general las frecuencias obtenidas de clínica de ND y de sus secuelas se encontraron dentro de los parámetros planteados por los autores consultados. El estadio que presentó el mayor por ciento fue el de neuropatía moderada.

Este estudio mostró la utilidad del Michigan Neuropathy Program en la identificación de pacientes con clínica de ND, con el cual evaluamos factores desencadenantes y agravantes en la fisiopatología lesional de algunas de sus secuelas. Asimismo el programa facilita la comparación de los resultados entre aquellos autores que estudien incidencia y prevalencia de la neuropatía diabética.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perkins BA. Early vascular risk factor modification in type II diabetes. N Engl J Med. 2005;352(4):498-9.

2. Blanes JL, Lluch I, Morillas C, Nogueira JM, Hernández A. Fisiopatología. En: Marinello RJ, Blanes MJL, Escudero RJR, Ibáñez EV, Rodríguez OJ. Tratado de pie diabético. Madrid: Jarpyo; 2002. p. 19-31.

3. García HAL. Patología del pie diabético. En: García HAL, Fernández MJI, Rodríguez FR. El pie diabético. Madrid: Elsevier; 2004. p. 6-26.

4. Campo JJ, Llover TM, Blanco LR, Vidal CJ, Poutorello JM. Evaluación de la neuropatía diabética y de diferentes factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con diabetes mellitus tipo II de edad avanzada atendidos en asistencia primaria. Endocrinol Nutr. 2002;49(10):316-21.

5. Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) and Michigan Diabetic Neuropathy Score (MDNS) [monografía en Internet]. [Citado 9 ago 2005]. Disponible en: http://www.measurementexperts.org/instrument/instrument_reviews.asp?detail=66

6. Feldman El, Stevens MJ, Thomas PK, Brown MB, Canal N, Greene DA. A practical two-step cuantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care. nov 1994;17(11):1281-9.

7. Polydefkis M, Griffin WJ, McArthur J. New insights into diabetic polyneuropathy. JAMA. 2003;290(10):1371-6.

8. Asociación Española de Enfermería. Grupo de trabajo sobre úlceras vasculares. Consenso sobre úlceras y pie diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular [monografía en Internet]. España; 2004 [citado 8 Ago 2005]. Disponible en: http://www.aeeu.net/documentos/consensoulceras2004.pdf

9. Fritschi C. Preventive care of the diabetic foot. Nursing Clinics of North America. June 2001;36(2):303-20.

10. Barbosa AP, Medina JL, Ramos EP, Barros HP. Prevalence and risk factors of clinical diabetic polineuropathy in a Portuguese Primary Health care population. Diabetes Metab. sep 2001; 27(4PT1):496-502.

11. Rivero FFE, Vejerano GPP, Conde PPR, Socarrás ONF, Otero RM, Expósito MT, et al. Resultado de un modelo de atención preventiva del pie diabético en la comunidad [base de datos en Internet]. Buenos Aires: Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). c 2004 [Actualizado 13 Enero 2005; Citado 25 Mayo 2005]. Disponible en: http://www.siicsalud.com/des/des040/04026014.htm

12. Rheeder P, Van Wy KJT, Hukken JW, Hueting HM. Monofilament assessment of neuropathy in a community diabetes clinic. S Afr Med J. 2002 Sep; 92(9): 715-9.

13. Marinello J, Carreño P, Estadella B. Procedimientos diagnósticos en el pie diabético. En: Marinello J, Blanes MJL, Escudero RJR, Ibáñez EU, Rodríguez OJ. Tratado de pie diabético. Madrid: Jarpyo; 2002.p.71-83.

14. Van Acker K, Weyler J, De leeuw I. The Diabetic Foot Project of Flanders, the northern part of Belgium: Implementation of the ST Vincent consensus sensibilisation and registration in diabetes centres. Acta Clin Belg. Jan-Feb 2001;56(1):21-31.

15. Hartemann-Heurtier A, Havan G, Grimaldi A. The Charcot Foot. Lancet. 2002;(360):1776-9.

16.Tehakonte B, Ndip A, Aubry P, Malvy D, Mbanya JC. The diabetic foot in Cameroon. Bull Soc Patholl Exot. Jun 2005;98(2):94-8.

17. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005 Jan 12; 293(2): 217-28.

 

 

Recibido:18 de abril de 2008.
Aprobado:28 de mayo de 2008.

 

 

José Agustín Llanes Barrios. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV). Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:scorpions1979@gmail.com