ORIGINAL

 

Cuantificación de la severidad de los pacientes que ingresan al Instituto de Angiología y Cirugía Vascular a partir de su riesgo de amputación mayor

 

Quantification of severity of patients admitted to the Institute of Angiology and Vascular Surgery on the basis of major amputation risks

 

 

Armando H. Seuc JoI; Alejandro Hernández SearaII; Michel LópezIII; Luis Rodríguez VillalongaII; José I. Fernández MontequínII

I Investigador Titular. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
II Especialista de II Grado en Angiología. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Angiología. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

INTRODUCCIÓN: En trabajo previo, a partir de revisiones de historias clínicas de 1997, 2000 y 2003, se identificaron las principales variables clínicas, en el momento de ingresar el paciente en el INACV, que predicen amputación mayor. El objetivo del presente trabajo fue obtener un instrumento que cuantificara la severidad clínica de todos los pacientes en el momento de su ingreso en el INACV, lo que permitiría explicar hasta cierto punto el comportamiento de las tasas de amputaciones a lo largo del tiempo.
MÉTODOS: se modifican y simplifican los resultados del trabajo previo mencionado, basados en una regresión logística; se asignaron puntajes a las variables clínicas seleccionadas de manera que se mantuviera una equivalencia con las estimaciones de los riesgos relativos obtenidos mediante la regresión logística. Este proceso fue discutido con los Angiólogos del INACV.
RESULTADOS: los puntajes simplificados de las variables clínicas significativamente predictoras de amputación mayor se reflejaron en una planilla, la cual se llenará para todos los pacientes que ingresen a partir de este momento en el INACV. El puntaje obtenido en cada paciente servirá para cuantificar su severidad clínica al ingreso.
CONCLUSIONES: la preparación de esta planilla y su uso sistemático en todos los pacientes que ingresen en el INACV permitirá no solo explicar posibles variaciones en las tasas de amputaciones mayores a lo largo del tiempo, sino también estudiar el comportamiento per se de esta severidad clínica, lo que a su vez estimulará estudios que ayuden a identificar las causas de sus eventuales variaciones.

Palabras clave: Amputación mayor, severidad clínica al ingreso, evaluación de desempeño.


ABSTRACT

INTRODUCTION: In a previous paper, the main clinical variables predictive of major amputation of the patients admitted to the Institute of Angiology and Vascular Surgery were identified, taking 1997, 2000 and 2003 clinical record reviews as a basis. The present paper was intended to obtain an instrument for quantifying the clinical severity of the patients at the time of their admission to the Institute of Angiology and Vascular Surgery, which will allow explaining to some extent the behaviour of amputation rates in the course of time.
METHOD:This paper modified and simplified the results of the above-mentioned paper, based on logistic regression; the selected clinical variables were scored in order to keep the equivalence with the relative risk estimations from the logistic regression. This procedure was discussed with angiologists of the said Institute.
RESULTS: Simplified scoring of those clinical variables significantly predictive of major amputation were written down in a form that will be filled out for all the patients at the time of their admission to the Institute from now on. The final score of each patient will serve to quantify his/her clinical severity on admission.
CONCLUSIONS: The design of this form and its systematic use for all the patients who are admitted to the Institute of Angiology and Vascular Surgery will allow explaining possible variations in major amputation rates in the course of time and studying the behaviour of clinical severity. This will in turn encourage further studies for detection of causes of eventual variations.

Key words: Major amputation, clinical severity on admission, performance assessment.


 

 

INTRODUCCIÓN

Distintas instituciones a nivel internacional vinculadas a los servicios públicos, en particular la educación y la salud, han llevado a cabo procesos de (auto)mejoramiento de sus actividades, en búsqueda de un mejor desempeño y eficiencia; estos procesos han implicado el perfeccionamiento de los indicadores de medición y su monitoreo en el tiempo.1-16 En algunos casos se han creado instituciones con el propósito fundamental de evaluar el desempeño global del gobierno como entidad pública,4 lo que denota madurez acerca de la necesidad, obligación moral y conveniencia de realizar sistemáticamente estos exámenes.

A nivel nacional lamentablemente no se han publicado muchos trabajos sobre este importante tema.17-19

En el 2006 a nuestro Instituto le fue aprobado por la Dirección de Ciencia y Técnica del MINSAP el proyecto a largo plazo "Monitoreo de indicadores de desempeño en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular", con el objetivo de "Desarrollar un proceso de monitoreo de Indicadores de Desempeño en el Instituto de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), que - apoyándose en los Comités de la Calidad - favorezca el requerido incremento en la calidad de los servicios".

En el marco de este proyecto, una de las áreas de interés en monitorear fue la de Asistencia Médica, y dentro de ella, la tasa de amputaciones, debido al impacto socioeconómico que entraña. Esta tasa, para que refleje en esencia el desempeño de nuestra Institución, debe controlar otras variables asociadas como la severidad clínica de los pacientes al ingreso. Estaba claro que el reporte periódico de las tasas de amputaciones por un lado, y de la severidad clínica promedio de los pacientes ingresados por el otro, en un período de tiempo determinado (trimestral, semestral, anual, etc.) permitiría mejorar la estimación del desempeño en este importante aspecto.

En un trabajo previo20 presentamos los resultados de la aplicación de una regresión logística para identificar las principales variables predictoras de amputación mayor, medidas todas al momento del ingreso. En el presente trabajo presentamos la implementación de una planilla adjunta a la historia clínica de los pacientes que, a partir de los resultados obtenidos en,20 permite de manera aproximada y simplificada cuantificar la severidad clínica de todos y cada uno de los pacientes al momento de su ingreso en nuestra Institución.

 

MÉTODOS

Los detalles del estudio en el que se identificaron un grupo de variables predictoras significativas de amputación mayor, medidas al ingreso del paciente, se presentan en20. A continuación resumimos el material y método empleado en ese estudio, y sus principales resultados.

Se realizó un estudio retrospectivo con una muestra estratificada simple aleatoria de pacientes que ingresaron al INACV en 1997, 2000 y 2003. Los tamaños de muestra fueron 166, 148 y 149 respectivamente. De una lista inicial de 12 variables potencialmente predictoras obtenidas de las historias clínicas (ver (20)), mediante regresión logística se modeló la realización de amputación mayor en cada paciente (sí vs. no) durante su ingreso en el INACV. Las variables que resultaron significativamente predictoras de amputación mayor y sus correspondientes categorías fueron:

1. tipo de lesión ("ninguna", "úlcera flebostática", "neuro-infecciosa", "isquémica", "combinada")

2. diagnóstico inicial ("flebolinfopatía", "insuficiencia arterial aguda", "pie diabético", "insuficiencia arterial crónica", "otras")

3. problemas en dedos ("no", "entre 1 y 2 dedos", "más de 2 dedos")

4. problemas en la región plantar ("no", "sí")

5. problemas en piernas ("no", "solo tercio inferior", "más del tercio inferior").

Las estimaciones de las razones de productos cruzados (RPC), o riesgos relativos aproximados, asociadas a estas 5 variables predictoras, y los resultados de la clasificación según el modelo final, se presentan en las tablas 1 y 2 respectivamente.

La tabla 1 muestra, para cada variable, la RPC de cada una de las categorías con respecto a la categoría tomada como referencia. Por ejemplo, en el caso de la variable "diagnóstico inicial" que tiene un total de 5 categorías, la categoría de referencia se tomó como "flebolinfopatías"; en consecuencia, los riesgos aproximados de amputación para las 4 categorías restantes "insuficiencia arterial aguda", "insuficiencia arterial crónica", "pie diabético" y "otros", con respecto al riesgo de "flebolinfopatías", son 7, 44, 22 y 7 veces respectivamente.

La tabla 2 muestra que cerca de un 85 % de los pacientes son correctamente clasificados con el modelo que incluye solo a estas 5 variables; el porcentaje de pacientes correctamente clasificados con el modelo inicial que incluía las 12 variables clínicas (potencialmente predictoras) fue también de cerca de un 85 % (no se muestra en la tabla 2, ver (20)), lo que demuestra que las 7 variables eliminadas no hacían prácticamente ningún aporte a la correcta predicción de la amputación en estos pacientes.

A partir de estos resultados obtenidos en (20), decidimos elaborar una planilla que cuantificara aproximadamente la severidad clínica de los pacientes al ingreso en nuestra institución. La probabilidad según el modelo de regresión logística de ocurrencia del evento, en este caso la amputación mayor, se obtiene en cada paciente mediante la expresión general

donde x1, x2, x3, x4 y x5 son las variables predictoras significativas y b0,b1,b2,b3,b4 y b5 son los coeficientes estimados correspondientes a cada una de las variables predictoras (b0 es la estimación del intercepto).                                                                         

Si las variables predictoras son categóricas, como es nuestro caso, una variable con k categorías tiene asociada k-1 coeficientes, uno por cada una de las categorías que no son la de referencia.

El cálculo manual de la probabilidad mediante esta fórmula en cada paciente que ingresa al INACV sería lo ideal pero, evidentemente, es impracticable. Para obtener una aproximación de este riesgo factible de ser calculado fácilmente por nuestros clínicos/angiólogos para cada paciente ingresado, elaboramos una planilla en la que asignamos puntajes a las categorías de las 5 variables predictoras a partir de sus estimaciones de riesgos relativos en la tabla 1.

Si tomamos nuevamente la variable "diagnóstico inicial" como ejemplo, recordemos que la categoría de mayor riesgo para amputación en esta variable es "insuficiencia arterial crónica", seguida por "pie diabético", "insuficiencia arterial aguda", y "otros". Los puntajes que asignamos a estas categorías en la planilla fueron de 5, 4, 3 y 2 respectivamente, mientras que el puntaje que asignamos a la categoría de referencia "flebolinfopatías" fue 1 (el riesgo mínimo). De manera similar se procedió con las restantes variables, de manera que se mantuviera una equivalencia en la relación ordinal de las categorías para cada variable en la tabla 1 (expresada en términos de RPC o riesgo relativo aproximado) y en la correspondiente planilla (expresada en términos de puntajes ordinales).

 

RESULTADOS

Como resultado del proceso descrito en la sección anterior, se confeccionó una obtuvimos una planilla que permite recoger el puntaje total de riesgo para cada paciente (estimación aproximada de la severidad clínica con que ingresa al INACV) entre 5, riesgo o severidad clínica mínima, y 18, riesgo o severidad clínica máxima.

Esta planilla fue discutida entre los angiólogos de nuestro Instituto; lo que se presenta en el anexo ya incorpora algunas modificaciones que se hicieron durante estos debates. La planilla ya fue reproducida en imprenta y en estos momentos, mayo 2008, se está llenando rutinariamente en las historias clínicas de todos los pacientes que ingresan al INACV.

 

DISCUSIÓN

La planilla (anexo) representa una introducción en la práctica de los resultados obtenidos en mencionar aquí el estudio(20), con las modificaciones que consideramos pertinentes y necesarias.

El llenado sistemático de esta planilla en el INACV durante los próximos años permitirá calificar la tasa bruta de amputación reportada periódicamente en nuestras reuniones Técnicas Administrativas. Al cabo de 2 años nos proponemos hacer una evaluación del comportamiento de la planilla y de su puntaje, lo cual pudiera implicar un cuestionamiento de los predictores significativos y de su contenido y diseño.

Otros autores (21) han propuesto un puntaje de riesgo para pronosticar a corto plazo el riesgo de amputación en pacientes revascularizados del sector infrainguinal por isquemia crítica de miembros inferiores; el puntaje de riesgo propuesto en 21 fue calculado a partir de una simplificación de los resultados del modelo de regresión logística, similar a la que usamos en nuestro trabajo.

Independientemente de esta aplicación asociada a la tasa de amputaciones, la estimación (mensual, trimestral, o semestral) de la severidad clínica de los pacientes que ingresan al INACV puede ser útil, entre otros, para identificar cambios significativos en la misma, tratar de explicar sus causas (internas o externas al INACV) y eventualmente actuar sobre ellas; también para predecir su futuro comportamiento y preparar los recursos materiales y humanos del INACV en correspondencia. La importancia de esta severidad clínica se puso de manifiesto también en un trabajo realizado en la década del 90 en los Estados Unidos22 para predecir amputación en pacientes en hemodiálisis que habían sido revascularizados en sus extremidades inferiores; en este trabajo se destacó la importancia de la severidad clínica de los pacientes como una de las variables que podían estar explicando los cambios en las tasas de amputaciones a lo largo del tiempo en estos pacientes.

Además de la severidad clínica de los pacientes al ingreso, otros factores pueden influir en la tasa de amputaciones tales como la mayor o menor calidad de la infraestructura y de los recursos del INACV para realizar su trabajo. Ajustar la tasa de amputaciones con respecto a la severidad clínica de los pacientes al ingreso en nuestro Instituto consideramos que es un paso importante, pero es quizás solo un primer paso.

En parte, un adecuado manejo de los pacientes que ingresan al INACV implica tanto evitar amputaciones innecesarias, así como no dejar de realizar las amputaciones necesarias. Cada uno de estos dos posibles "errores" tiene implicaciones serias para la (calidad de) vida de los pacientes y sus familiares. En consecuencia, un análisis integral de las amputaciones en nuestro Instituto deberá involucrar también indicadores como las tasas de mortalidad en los periodos analizados.

Para mejorar el desempeño en el área de las amputaciones una de las primeras cosas que debemos hacer es no sólo obtener sino también divulgar la información adecuada sobre la actividad realizada y los resultados obtenidos, divulgación que debiera hacerse no sólo entre los trabajadores sino también entre los pacientes. Hacia esta meta debiéramos dirigir nuestros pasos en el futuro inmediato. En este sentido es relevante un estudio realizado a finales de los 90 en "The Kaiser Foundation Health Plan", en el sur de California,23 que demostró que el monitoreo sistemático de indicadores de desempeño grupales influía positivamente en la conducta de los médicos en un contexto de provisión de atención médica integrada.

Aunque la tasa de amputaciones es uno de los indicadores más importantes de desempeño del INACV, un número importante de otros indicadores pueden y deben ser sometidos a un proceso de escrutinio que permita incrementar su valor de uso para nuestra Institución. Uno de ellos es cantidad y calidad de las consultas realizadas, en el que podemos y debemos preguntarnos cuál es nuestro desempeño e impacto sobre los pacientes; otro indicador es cantidad y calidad de publicaciones de los investigadores, etc. Los esfuerzos en estas áreas adicionales debemos hacerlos en los próximos años y en el marco del proyecto ramal al cual nos referimos previamente en la introducción.

Debemos hacer notar también que el perfeccionamiento de la evaluación de nuestro desempeño y el reanálisis de los correspondientes indicadores no implica necesariamente que tengamos más indicadores; se trata sobre todo de tener mejores indicadores.24

 

CONCLUSIONES

Consideramos que se ha hecho una buena implementación de los resultados obtenidos en (20), concretada en la planilla de puntaje de riesgo de amputación al ingreso que se presenta en la Tabla 3.ANEXO A nivel nacional no tenemos conocimiento de ningún trabajo de este tipo. Es muy importante que se mantenga sistemáticamente el llenado de esta planilla, y que se monitoreen y solucionen las eventuales dificultades en su llenado que pudieran aparecer. Independientemente de cuál sea el resultado de la evaluación de la efectividad y eficacia de esta planilla, planificada para de aquí a 2 años aproximadamente, consideramos que se ha dado un importante paso de avance.

Otros servicios de Angiología en el país podrían valorar la introducción preliminar de esta planilla; la recolección y procesamiento de toda esa información aumentaría la fuerza del análisis y de las conclusiones a las que arribemos cuando evaluemos esta introducción de aquí a dos años. Agradecemos que para este propósito los interesados se pongan en contacto con alguno de los autores por la vía del correo electrónico.

ANEXO. Planilla para calcular el puntaje de riesgo de cada paciente al ingreso, como estimación de la severidad clínica del paciente al ingreso.

 


INSTITUTO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
PUNTAJE DE RIESGO GLOBAL AL INGRESO
Marcar solo una alternativa en cada pregunta
A) TIPO DE LESIÓN
1. Ninguna
2. Úlcera flebostática
3. Neuroinfecciosa
4. Isquémica
5. Combinada
PUNTAJE
1
2
3
4
5
B) DIAGNÓSTICO INICIAL
1. Flebolinfopatía (pacientes Servicio Flebo aquí)
2. Insuficiencia arterial aguda
3. Pie diabético
4. Insuficiencia arterial crónica
5. Otras
PUNTAJE
1
3
4
5
2
C) LESION REGIÓN PLANTAR
1. No (pacientes Servicio Flebo aquí)
2. Sí
PUNTAJE
1
2
D) PROBLEMAS EN DEDOS
1. No
2. Entre 1 y 2 dedos
3. Más de 2 dedos
PUNTAJE
1
2
3
E) PROBLEMAS EN PIERNAS
1. No
2. Solo tercio inferior
3. Más del tercio inferior
PUNTAJE
1
2
3
PUNTAJE DE RIESGO GLOBAL:

Nota: Obtener el puntaje de riesgo global, sumando los puntajes en cada uno de los 5 aspectos.




REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 18 de junio de 2008.
Aprobado: 30 de junio de 2008.

 

 

Armando H. Seuc Jo. Instituto de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: metodoli@infomed.sld.cu.