ORIGINAL

 

Endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos


Carotid endarterectomy in asymptomatic patients

 

 

Dennys Corteguera TorresI; Osvaldo Eliseo MussendenII; Yanela Peguero BringuesII; María L. García LizameIII; Orestes Díaz HernándezIII

IEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular.
IIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Asistente.
IIIEspecialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Auxiliar.



RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo mediante un seguimiento clínico y con ultrasonografía doppler-color a 35 pacientes con lesiones carotídeas asintomáticas, que fueron sometidos a un total de 37 endarterectomías realizadas de forma consecutiva durante un período de 12 años en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". En la mayoría de las intervenciones quirúrgicas (97,3%) se obtuvieron resultados satisfactorios. No se mostró relación directa de estos resultados con las variables estudiadas. El hematoma cervical fue la complicación menor más frecuentemente encontrada en la serie (10,8 %) y en 1 de nuestros casos (2,7 %) se diagnosticó un accidente cerebrovascular isquémico en el posoperatorio inmediato. La mortalidad operatoria fue nula y se diagnosticaron 2 casos (5,4 %) de reestenosis carotídea durante la investigación. Se concluye que la endarterectomía carotídea en pacientes con lesiones asintomáticas parece ser un procedimiento seguro en nuestro servicio.

Palabras clave: Endarterectomía carotídea, pacientes asintomáticos.


ABSTRACT

A prospective study through clinical follow-up and with Doppler ultrasonography was performed on 35 asymptomatic patients, who underwent 37 carotid endarterectomies in a row for a period of 12 years at the Angiology and Vascular Service in "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital. Most of surgeries (97, 3%) achieved good results. No direct relation was proved between these results and the studied variables. The cervical hematoma was the more frequent minor complication in the series (10, 8%) where one case (2, 7%) was diagnosed with ischemic stroke in the immediate post-operative period. Operative mortally rate was zero and 2 cases (5, 4%) were diagnosed with restenosis during the research. It was concluded that carotid endarterectomy in asymptomatic patients seems to be a safe procedure in this service.

Key words: Carotid endarterectomy, asymptomatic patients.


 


INTRODUCCIÓN

La lesión aterosclerótica carotídea asintomática es mucho más frecuente que la sintomática, pues se estima que alrededor de un 0,5 % de las personas menores de 60 años tienen algún grado de estenosis carotídea, llegando hasta un 10 % en los mayores de 80 años. Estos sujetos se identifican cada vez más por métodos no invasivos de escrutinio. Los estudios observacionales sobre la historia natural de estas lesiones han demostrado que la frecuencia de eventos isquémicos en estos pacientes es baja siendo más frecuentes en aquellos sujetos con estenosis mayores del 75 %.1 Otras investigaciones estiman que el riesgo de infarto cerebral en pacientes asintomáticos, varía entre el 1,5 y el 5 % anual, dependiendo del grado de estenosis.2-4

Se han desarrollado varios estudios randomizados que han buscado determinar si existe beneficio al realizar una endarterectomía carotídea en los pacientes asintomáticos. Los resultados han sido contradictorios pero en 1995 es publicado el Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) el cual ofreció evidencia científica que dicho procedimiento puede reducir significativamente la incidencia de ICTUS en pacientes con estenosis carotídea asintomática igual o mayor a 60 %.5 Dos años antes el Veterans Affaire Cooperative Studies (VA) había mostrado un beneficio de la endarterectomía carotídea en rango similar al ACAS 6 y más recientemente en el año 2004 es publicado el Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) obteniendo resultados muy similares a los anteriores, logrando así una reducción absoluta de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en 5 % en un período de 5 años.7

Aún en el entorno óptimo de los ensayos clínicos, la reducción del riesgo absoluto de ACV con endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos fue sólo de alrededor del 1% por año.7 Un análisis combinado de datos procedentes de estudios aleatorios reporta dicha reducción en un 2 % en 3 años con un número necesario a tratar (NNT) de 50, por lo que habría que operar a 50 pacientes asintomáticos para prevenir un infarto ipsilateral o la muerte.8

Estos resultados han dado lugar a controversia en la literatura, acerca de si se justifica operar a los pacientes asintomáticos. Los detractores postulan que si bien hay una reducción estadísticamente significativa del riesgo, este ya es bajo en el grupo médico, por lo que en la práctica esa reducción no tiene gran valor, además plantean que el NNT es muy alto, para un procedimiento que tiene morbimortalidad asociada y que un 45 % de los infartos cerebrales que presentan los pacientes asintomáticos, son de origen cardioembólico o lacunar, por lo tanto no son prevenibles mediante una endarterectomía carotídea. Mientras que los defensores del proceder argumentan que estos estudios incluyen grados de estenosis muy amplios por lo que se desprende que una selección más rigurosa podría traducirse en mayores beneficios.9

Conociendo de dichas contradicciones y que este tipo de proceder debe de practicarse en centros que garanticen un índice de morbimortalidad operatoria global menor del 3 %, constituyó la principal motivación para desarrollar nuestra investigación, cuyo objetivo principal fue evaluar los resultados de la endarterectomía en pacientes portadores de lesiones carotídeas asintomáticas en nuestro centro, mediante la determinación de la morbimortalidad operatoria y la frecuencia de reestenosis carotídea, además de relacionar los resultados posquirúrgicos con la variables grado de estenosis y localización topográfica de las lesiones.


MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo mediante un seguimiento clínico y con ultrasonografía doppler-color a 35 pacientes portadores de lesiones carotídeas asintomáticas que fueron sometidos a un total de 37 endarterectomías carotídeas realizadas de forma consecutiva en nuestro servicio, durante un periodo comprendido entre enero de 1996 y enero de 2008. El universo de la muestra fue clasificado según grado de estenosis carotídea y localización topográfica de las lesiones.

Las principales medidas diagnósticas utilizadas fueron el Eco-doppler color de los vasos carotídeos y estudios contrastados como la angiografía por sustracción digitálica (ASD) y/o angiotomografia con visualización de troncos supraaórticos, sector carotídeo extracraneal y vasos intracraneales. La tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo también fue utilizada para excluir enfermedades asociadas, así como para el diagnóstico de infartos cerebrales antiguos de evolución silente que reforzó la indicación quirúrgica de la lesión carotídea en cuestión.

Todos los pacientes incluidos en la serie recibieron anestesia general endotraqueal por la técnica de hipnoanestesia y se les realizó endarterectomía carotídea clásica o convencional que incluyó bulbo, carótida interna y en la mayoría de los casos a la carótida externa, con o sin parche venoso o sintético, en dependencia del calibre del vaso. Las medidas de protección cerebral incluyeron la heparinización transoperatoria sistémica y la utilización de Shunt según la presión residual del muñón carotídeo.

Para la definición de la morbimortalidad operatoria se tuvo en cuenta la aparición de complicaciones mayores como el accidente vascular encefálico, eventos cardiovasculares perioperatorios y muerte precoz. En el seguimiento se evaluó además las complicaciones locales relacionadas con la herida quirúrgica, así como la aparición de reestenosis carotídea y se consideró como resultado no satisfactorio a todo paciente en cuya evolución clínica posoperatoria apareció alguna de las complicaciones mayores antes señaladas.

Para el análisis de los datos recogidos se empleó como medida de resumen la proporción y el porcentaje y se utilizó en las comparaciones estadísticas el método de Chi-cuadrado de independencia.

RESULTADOS

Se practicaron un total de 13 (35,2 %) endarterectomías en el lado izquierdo, 20 (54,1 %) en el lado derecho y en 2 pacientes el proceder fue bilateral. Del total de los casos, 22 (62,8 %) pertenecían al sexo masculino y 13 (37,2 %) al femenino, lo que demuestra un franco predominio de la enfermedad carotídea en hombres.

Cerca de la mitad de las lesiones carotídeas intervenidas (48,6 %) fueron clasificadas como estenosis moderada (60-80 %), mientras que algo más de la mitad (51,4 %) se trataban de lesiones carotídeas severas (> 80 %). En la tabla 1 se relacionan los resultados obtenidos en nuestra serie, según el grado de estenosis carotídea, demostrando que no existe diferencia estadísticamente significativa (p> 0,05) entre dichos resultados y la variable antes mencionada, pues en la totalidad de las lesiones con estenosis carotídeas moderadas (100 %) se obtuvo resultados satisfactorios y de forma similar se comportaron las lesiones con estenosis carotídeas severas, cuyos resultados también fueron catalogados como satisfactorios en el 94,7 % de los casos. Llama la atención en la tabla referida que en casi la totalidad de nuestra serie (97,3 %) se obtuvieron resultados satisfactorios y solo en el 2,7 % de los casos los resultados fueron no satisfactorios.

Al distribuir los casos según el diagnóstico topográfico de las lesiones se demostró que cerca de la cuarta parte de nuestra serie (24,3%) se trataba de pacientes portadores de lesiones bilaterales con estenosis significativa u oclusión contralateral, algo más de la tercera parte (35,2%) eran pacientes con estenosis carotídeas unilaterales y las lesiones bilaterales con estenosis contralateral no significativa fueron representadas en el 40,5% de todos los casos.

En la tabla 2 se comprobó que en la intervención con resultado quirúrgico no satisfactorio se trataba de un paciente portador de lesiones bilaterales con estenosis significativa contralateral, lo que representa el 5,3% de dicho grupo, pero esto no fue estadísticamente significativo (p> 0,05). Se trató de un paciente diabético con una reestenosis significativa del lado contralateral al intervenido.

Durante el proceso de seguimiento de nuestra investigación hemos constatados 2 casos (5,4 %) con reestenosis carotídea de la zona endarterectomizada. Ambas dadas por hiperplasia intimal que aparecieron a los 2 años de operados, los cuales se han comportado totalmente asintomáticas hasta el momento (figura 1).


El hematoma cervical fue la complicación local más frecuente encontrada en la serie, demostrado en 4 intervenciones (10,8 %) y no se constataron lesiones neurológicas periféricas en el grupo de pacientes intervenidos.


DISCUSIÓN

La estenosis carotídea asintomática puede incluir diferentes situaciones clínicas. Así se han diferenciado pacientes portadores de una estenosis asintomática verdadera, es decir, sin ninguna sintomatología neurológica focal o hemisférica; pacientes portadores de una estenosis carotídea con sintomatología no hemisférica y aquellos que no presentan ningún síntoma neurológico y que son operados de una forma profiláctica antes o durante otra intervención quirúrgica cardiovascular.

Los pacientes asintomáticos de nuestra serie eran portadores de estenosis asintomáticas verdaderas que carecían de sintomatología hemisférica u oftalmológica. Casos y situaciones clínicas similares a los que se incluyeron en los estudios Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study 5 y Asymptomatic Carotid Surgery Trial.7

En un metaanálisis realizado recientemente donde se determinó los efectos de la endarterectomía carotídea en pacientes asintomáticos, se demostró que a pesar de la tasa aproximada de accidentes cerebrovasculares perioperatorios de 3% o de la tasa de mortalidad, dicho proceder para la estenosis carotídea asintomática reduce el riesgo de accidente cerebrovascular ipsilateral, y de cualquier accidente cerebrovascular, en aproximadamente un 30% más en 3 años. Sin embargo, la reducción del riesgo absoluto es pequeña (aproximadamente 1% por año durante los primeros años de seguimiento) pero podría ser mayor con un seguimiento más largo.10

Aunque los resultados de los estudios aleatorios en el grupo de pacientes asintomáticos no han sido tan categóricos en la indicación de la endarterectomía carotídea5-7 existiendo aún detractores para dicho proceder, se ha demostrado la utilidad de técnicas de imágenes y del Doppler transcraneal en la identificación de un subgrupo dentro del universo de los pacientes asintomáticos con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, como son aquellos portadores de una progresión rápida de la estenosis, lesiones carotídeas inestables, la presencia de infartos cerebrales silentes, así como una situación de compromiso hemodinámico cerebral y una frecuencia elevada de microémbolos detectadas por Doppler transcraneal, que justificaría el proceder en pacientes asintomáticos.11,12

Algunos estudios han llegado a la conclusión que el riesgo de stroke en pacientes portadores de lesiones carotídeas asintomáticas aumenta a medida que aumenta la estenosis,2-4 pero el riesgo de la cirugía es independiente del grado de estenosis.13,14 En nuestro estudio, al igual que lo reportado en la literatura, tampoco el grado de estenosis influyó sobre los resultados del proceder quirúrgico.

Parece lógico pensar que una estenosis carotídea que tenga asociada una estenosis significativa u oclusión contralateral es un factor de riesgo operatorio evidente.

Gutiérrez Julián y colaboradores estudiaron la influencia de la carótida contralateral en los resultados de la endarterectomía carotídea en un grupo de 291 pacientes a los cuales se les practicó 320 endarterectomías carotídeas, demostrándose que el estado lesional de la carótida contralateral influye en los resultados de dicha intervención, y que la estenosis contralateral grave eleva la morbimortalidad perioperatoria en igual o mayor proporción que la oclusión contralateral.15

Recientemente Winfried y colaboradores efectuaron un metaanálisis basado en 19 estudios de su institución en el que demostraron una frecuencia significativamente mayor del riesgo de accidente vascular cerebral perioperatorio en pacientes con oclusión de la carótida contralateral comparado con aquellos sin ella.16 Otros autores reportan el estado de la carótida contralateral como un factor de riesgo a tener en cuenta en los resultados de la endarterectomía carotídea.17

Aunque en nuestro estudio esto no fue estadísticamente significativo vale destacar que el caso en el que se obtuvo resultados no satisfactorios del proceder, se trató de un paciente portador de una estenosis significativa del lado contralateral a la arteria endarterectomizada.

Otro de los aspectos que influye en los resultados tardíos son las estenosis recurrentes. El rango de reestenosis reportada en la mayoría de las series oscila entre 10 y 36 % de los pacientes sometidos a endarterectomía, en dependencia de algunos factores como la técnica quirúrgica empleada, la definición de estenosis recurrente, así como el intervalo y la técnica de seguimiento.18 En nuestra investigación sólo se reportan 2 casos con reestenosis carotídea, posiblemente relacionado con la poca amplitud de nuestra muestra. Así concluimos nuestro estudio con un índice de morbimortalidad operatoria de 2,7 %, comparado con lo revisado en la literatura donde la American Heart Association recomienda para las lesiones carotídeas asintomáticas un riesgo neurológico no mayor de 3 %.19

 


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Villarreal J, Cantú C, Aguayo G, Amaya L, Araúz A, Guzmán JL, et al. Enfermedad carotídea aterosclerosa y endarterectomía. Rev Invest Clin. 2002;54(3):271-4.

2. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273:1421-8.

3. Benavente O, Moher D, Pham B. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. BMJ. 1998;317:1477-80.

4. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RKT, Meldrum HE, et al. The causes and risk of stroke in patients with asymptomatic internal-carotid-artery stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 2000;342:1693-700.

5. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273:1421-8.

6. Hobson H. Veterans Affairs Cooperative Study. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med. 1993;328: 1254-5.

7. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial. Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomized controlled trial. Lancet. 2004;363:1491-502.

8. Rothwell PM, Goldstein LB. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: asymptomatic carotid surgery trial. Stroke. 2004;35:2425-7.

9. Mas JL. Revascularización de la arteria carótida interna. Rev Esp Cardiol. 2007;60(8):861-71.

10. Chambers BR, Donan GA. Endarterectomía carotídea para la estenosis carotídea asintomática. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 4, 2006. Oxford.

11. Spence JD, Tamayo A, Lownie SP, Ng WP, Ferguson GG. Absence of microemboli on transcranial Doppler identifies low-risk patients with asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 2005;36:2373-8.

12. Derdeyn CP, Grubb RL, Powers WL. Cerebral hemodynamic impairment:methods of measurement and association with stroke risk. Neurology. 2007;53:251-9.

13. Castilla JM, Delgado P, Martin V, Fernandez O, Martin-Santidrian MA, et al. Morbimortalidad en la endarterectomía carotídea. Neurocirug. 2005;16(2):93-107.

14. Selim M. Perioperative stroke. N Engl J Med. 2007;356:706-13.

15. Gutiérrez Julián JM, Llaneza Coto MLl, Menéndez Herrero MA, Carreño Morrondo JA, Rodríguez Olay J, López García D, et al. Influencia de la carótida contralateral en los resultados de la endarterectomía carotídea. Angiol. 2006;58(1):31-8.

16. Winfried M, Jens K, Spiridon B, Vincent J, Gerhard W. Riesgo de accidente vascular cerebral en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea con oclusión de la carótida contralateral. Anal Cirug Vasc. 2008;22(1):49-51.

17. Corriere MA, Dattilo JB, Madigan MC, Guzmán RJ, Naslund TC, Passman MA, et al. Factores de riesgo y consideraciones técnicas angiográficas para orientar la intervención carotídea. Anal Cirug Vasc. 2008;22(1):57-63.

18. Warlow CP. Surgical treatment of asymptomatic carotid stenosis. Cerebrovasc Dis. 2006;6:7-14.

19. Moore WS. The American Heart Association consensus statement on guidelines for carotid endarterectomy. Semin Vasc Surg. 1995;8(1):77-80.

 

 


Recibido: 22 de septiembre de 2008.
Aprobado: 29 de octubre de 2008.

 


Dennys Corteguera Torres. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, San Lázaro No. 701. Ciudad de La Habana, Cuba.