ARTÍCULO ORIGINAL

 

Endarterectomía carotídea en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica

Carotid endarterectomy in patients presenting ischemic cerebrovascular disease

 

 

Dr. Juan Antonio San Blas Valdés,I MSc. Esther Lilia Torres Damas,II Dr. Rubén Moro RodríguezI

ICardiocentro "Ernesto Che Guevara", Santa Clara. Villa Clara, Cuba.
IIPoliclínico Docente "José R. León", Santa Clara. Villa Clara, Cuba.

 

 


RESUMEN

Introducción: la identificación de los pacientes portadores de enfermedad carotídea, sintomática o no, y con riesgo de padecer un ictus, proporcionará a los cirujanos vasculares la oportunidad de realizar una intervención quirúrgica profiláctica para su prevención: la endarterectomía carotídea, la cual es superior al mejor tratamiento médico.
Objetivos: evaluar los resultados de la endarterectomía carotídea en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica, conocer la distribución de sus formas clínicas según sexo, los porcentajes de estenosis entre pacientes sintomáticos y asintomáticos, así como determinar los tipos y características de dicho proceder quirúrgico.
Métodos: la muestra estuvo compuesta por 61 pacientes, con una edad promedio de 65,7 años; 21 mujeres (34,4 %) y 40 hombres (65,5 %), portadores de enfermedad cerebrovascular extra-craneal. Se extrajeron de las historias clínicas las siguientes variables: interrogatorio e historia de la enfermedad; examen físico, clínico y vascular; ultrasonido vascular carotídeo, previo y posterior al acto quirúrgico; ecocardiograma; RX de tórax; electrocardiograma; analítica sanguínea y estudios angiográficos.
Resultados: se encontró que el 81,97 % de los pacientes eran sintomáticos con una proporción similar para hombres (82,5 %) y mujeres (80,95 %). Se constató que el accidente trombótico isquémico fue la forma clínica que predominó con el 44,26 %, seguido por la disfunción cerebral crónica (24,59 %), el stroke (11,47 %) y el soplo en la base del cuello (3,28 %), con una aparición similar en hombres y mujeres (42,5 % vs. 42,86 %). Se pudo observar una elevada frecuencia de pacientes sintomáticos (n= 50, 81,97 %) y de ellos el 62,3 % (n= 38) presentaron una estenosis carotídea, entre el 70 y 99 %. En la mayoría de los casos se empleó la endarterectomía con cierre directo (n= 57, 93,4 %). El tiempo promedio de clampeo fue de 27,3 min.
Conclusiones: la endarterectomía carotídea es el método de excelencia en el tratamiento de la estenosis carotídea.

Palabras clave: Endarterectomía carotídea, estenosis carotídea sintomática y asintomática, enfermedad cerebrovascular isquémica.


ABSTRACT

Introduction: the identification of patients presenting with carotid disease, symptomatic or not, and with the risk of suffering ictus, will allow vascular surgeons to perform  prophylactic surgical intervention for its prevention, that is, the carotid endarterectomy which is much better than  the best medical treatment.
Objectives: to assess the results of carotid endarterectomy in patients presenting with ischemic cerebrovascular disease, to find out the distribution of its clinical ways according to sex, percentages of stenosis between the symptomatic and asymptomatic patients, as well as to determine the types and characteristics of this surgical procedure.
Methods: the sample included 61 patients with an average age of 65,7 years of whom 21 were females (34,4 %) and 40 were males (65,5 %); they were all carriers of extracranial cerebrovascular disease. The following variables were taken from the medical records: questioning and history of disease, physical, clinical and vascular examination; carotid vascular ultrasound, before and after surgical procedure; echocardiogram; thoracic X-ray; electrocardiogram; blood analysis and angiographic studies.
Results:  it was found that 81,97 % of patients were symptomatic with similar proportion of men (82,5 %) and women (80,95 %). It was confirmed that the ischemic thrombotic accident was the predominant clinical form with 44,26 %, followed by chronic cerebral dysfunction (24,59 %), stroke (11,47 %) and the murmur in the neck basis (3,28 %) with  similar occurrence in men and women (42,5 % versus 42,86 %). A high frequency of symptomatic patients (n =50, 81.97 %) was observed, 62.3 % of them showed 70-99% carotid stenosis. In most of cases, the endarterectomy with direct closure (n = 57, 93.4 %) was performed. The mean time of clamping was 27.3 min.
Conclusions: the carotid endarterectomy is the best method in treating carotid stenosis.

Key words: Carotid endarterectomy, carotid symptomatic and asymptomatic stenosis, ischemic cerebrovascular disease.


 

 

INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y probablemente la causa más importante de discapacidad a largo plazo. La tasa de mortalidad está entre 15 y 35 % con el primer ataque y se eleva al 65 % para los accidentes cerebrovasculare subsiguientes.1

La cirugía carotídea se ha convertido en un procedimiento quirúrgico habitual en los servicios de cirugía vascular de los centros hospitalarios. Desde la aparición de los grandes estudios clínicos sobre pacientes con estenosis carotídea sintomática y asintomática, la indicación quirúrgica está bien definida. Sin embargo, aunque no se tratara de su objetivo primario, se observó la presencia de situaciones y factores clínicos que aumentaban la morbilidad y la mortalidad perioperatorias.2 Varios estudios reflejan la adversa historia natural de los pacientes con oclusión carotídea, que demuestra una alta tasa anual de ictus en el lado ipsilateral a la oclusión (5 % por año), además de una acelerada progresión de la enfermedad en la carótida contralateral permeable.3

La tromboendarterectomía carotidea es el tratamiento de elección para las estenosis carotídeas sintomáticas y asintomáticas de alto grado (≥ 70 %). Su eficacia ha sido demostrada en varios estudios clínicos realizados de forma prospectiva, aleatorizada y controlada con un grado de eficacia y efectividad variable según la existencia de sintomatología asociada con la carótida estenótica, la expectativa de vida en los casos asintomáticos y la tasa de complicaciones asociadas con la intervención.4 Los resultados a mediano y largo plazo avalan la endarterectomía carotídea como la técnica quirúrgica de excelencia para el tratamiento de dicha enfermedad, al demostrar altos niveles de seguridad.1

La endarterectomía carotídea ha demostrado ser efectiva en la prevención de ictus, en la estenosis carotídea severa. El beneficio en la prevención de ictus obtenido con esta técnica quirúrgica está inversamente relacionado con la tasa de mortalidad y morbilidad neurológica, de tal manera que en los grandes estudios multicéntricos, se ha establecido que para que exista un beneficio potencial de dicho proceder sobre el mejor tratamiento médico posible, el riesgo quirúrgico debe ser menor del 5 % en pacientes con estenosis carotídea sintomática, y del 3 % en los asintomáticos.5

La eficacia de la endarterectomía carotídea ha sido demostrada en varios estudios clínicos realizados de forma prospectiva, aleatorizada y controlada, con grado variable de eficacia y efectividad, según la existencia de sintomatología asociada con la carótida estenótica, la expectativa de vida en los casos asintomáticos y la tasa de complicaciones asociadas con la intervención. En la revisión de los resultados finales del European Carotid Surgery Trial, se pudo constatar que la cirugía carotídea aporta un gran beneficio para los grados de estenosis entre el 70 y 99 %, y beneficios moderados para aquellas entre el 50 y 69 %; sin embargo, es escasamente útil en aquellos pacientes con estenosis cercanas a la oclusión.6

Por estas razones, y al considerar importante conocer las características propias de la población con estenosis carotídea que se somete a una endarterectomía carotídea, así como el beneficio de la intervención en estos, los objetivos de este trabajo fueron evaluar los resultados de la endarterectomía carotídea en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica por lesiones esteno-oclusivas de las carótidas, conocer la distribución de sus formas clínicas según sexo, los porcentajes de estenosis entre pacientes sintomáticos y asintomáticos, así como determinar los tipos y características de dicho proceder quirúrgico.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional y descriptivo, en pacientes ingresados en el Cardiocentro "Ernesto Guevara", de la provincia Villa Clara, con el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica. Los datos fueron extraídos de las historias clínicas archivadas entre los años 2003 y 2009 (6 años). Los enfermos fueron intervenidos quirúrgicamente con la técnica la endarterectomía carotídea.

La muestra estuvo compuesta por 61 pacientes, 21 mujeres (34,4 %) y 40 hombres (65,6 %), con una edad promedio de 65,7 años. Para el análisis de la información, los pacientes debían cumplir los siguientes criterios:

-Diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica por lesiones esteno-oclusivas del territorio carotídeo.

-Cumplir con los criterios siguientes para efectuar este proceder quirúrgico:

a) Accidente trombótico isquémico y estenosis mayor del 60 %.

b) Infartos cerebrales con secuelas mínimas y estenosis mayor del 60 %.

c) Placas ulceradas en la bifurcación carotídea sin tener en cuenta el porcentaje de estenosis.

d) Hemorragias intraplacas de la bifurcación carotídea sin tener en cuenta el porcentaje de estenosis.

e) Estenosis carotídea asintomática mayor del 70 %.


En las historias clínicas revisadas todos los pacientes tenían realizado: el interrogatorio sobre la enfermedad actual; el examen físico, clínico y vascular; un ecocardiograma; un RX de tórax; un electrocardiograma; la analítica sanguínea complementaria; los estudios angiográficos (a los que lo requirieron); y un ultrasonido vascular carotídeo previo y posterior al acto quirúrgico.

Para el análisis estadístico se confeccionó una base de datos. Se utilizaron los programas siguientes: el MICROSOFT EXCEL; el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 15,0 para WINDOWS; y el EPIDAT (Programa para el análisis epidemiológico de los datos tabulados) versión 3,0. Se calculó la media y la desviación estándar para las variables cualitativas y se trabajó con proporciones en las variables cualitativas.

 

RESULTADOS

Se encontró que el 81,97 % de los pacientes eran sintomáticos (n= 50), con una proporción similar de hombres y mujeres (82,5 % vs. 80,95 %). Al analizar el comportamiento de las diferentes formas clínicas se constató que el accidente trombótico isquémico fue el que predominó con el 44,26 %, con una aparición similar en ambos sexos (42,5 % hombres vs. 42,86 % mujeres), seguida por la disfunción cerebral crónica (24,59 %), el stroke (11,47 %) y el soplo en la base del cuello (3,28 %). Solo el 18,03 % de los casos no mostró síntomas de la enfermedad (tabla 1).

Se pudo observar una elevada frecuencia de pacientes sintomáticos (n= 50, 81,97 %). Al tener en cuenta el comportamiento de la oclusión carotídea, expresada como porcentaje (%) de estenosis, se encontró que el 75,41 % del total de pacientes (n= 46) presentó una estenosis carotídea entre el 70 y 99 %, y de ellos, el 62,3 % (n= 38) pertenecía a los pacientes sintomáticos (tabla 2).


La tabla 3 recoge los tipos y las características de la endarterectomía carotidea. Se puede apreciar cómo en la mayoría de los casos se empleo la endarterectomía con cierre directo (n= 57, 93,4 %). La endarterectomía carotídea por eversión y con parche fue aplicada solo en el 3,3 % de los casos (n=2). No se utilizó en ninguno el shunt carotídeo.

El control intraoperatorio de todos los casos se realizó tras la aplicación de la oximetría cerebral percutánea transoperatoria y la aplicación de anestesia general endotraqueal. El tiempo de clampleo de las arterias fue el parámetro transoperatorio más importante, ya que representa la isquemia a la cual están sometidos dichos pacientes, encontrándose que esta fue como promedio de 27,3 minutos (tabla 4).

 

 

DISCUSIÓN

El descenso en la calidad de vida como consecuencia de enfermedades invalidantes constituye en el mundo de hoy uno de los aspectos que se atiende, en primer orden, como índice de satisfacción en el desarrollo sanitario.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países desarrollados; dentro de estas, la enfermedad cerebrovascular ocupa el tercer lugar tras la enfermedad coronaria. La incidencia de accidente cerebrovascular isquémico en Estados Unidos es de 195 casos nuevos por 100 000 habitantes, con una mortalidad aproximada entre el 35 y 50 %. Cuba no se escapa de este triste panorama, y reporta similares estadísticas.1

La estenosis de la arteria carótida interna produce entre el 15 y 20 % de ataques isquémicos cerebrales, y la endarterectomía es la cirugía que ayuda a prevenir la isquemia.1

En los últimos años, la cirugía carotídea se ha convertido en un procedimiento quirúrgico habitual en los servicios de cirugía vascular de los centros hospitalarios. La tromboendarterectomía carotídea es el tratamiento de elección para las estenosis carotídeas sintomáticas y asintomáticas de alto grado (≥ 70 %). Su eficacia ha sido demostrada en varios estudios clínicos con un grado de eficacia y efectividad variable según la existencia de sintomatología asociada con la carótida estenótica, y la tasa de complicaciones asociadas con la intervención.4

La serie estudiada coincide con otros estudios, donde el mayor porcentaje de los casos intervenidos eran sintomáticos (81,9 %) y un porcentaje menor asintomáticos, al igual que el sexo, que fue mayor el masculino que el femenino.7 Es de señalar que en el estudio SAPPHIRE (hasta el 70 %) presentaban estenosis asintomáticas,8 el accidente trombótico isquémico y el soplo coinciden con resultados reportados por Fominaya y otros.9

La mayoría de los pacientes presentaban estenosis significativa (38/62,3 %), lo que coincide con estudios publicados donde se realizo esta intervención,10 que mostró resultados superiores al del tratamiento medico8 en la prevención del ictus, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Se plantea que aquellos casos con estenosis entre el 70 y 99 % se benefician con el manejo quirúrgico al reducirse a 2 años los posibles eventos isquémicos cerebrales; lo mismo ocurre con los que presentan estenosis entre el 50 y 69 %, con beneficios mayores en los hombres que en las mujeres.1

El procedimiento quirúrgico de los pacientes de esta serie se llevó a cabo siguiendo las normas actualmente reconocidas, donde los resultados, según el tipo de endarterectomía utilizada, están en correspondencia con los reportes de otros estudios, donde el tipo más empleado fue el del cierre directo de la arteria y menor proporción la aplicación de parche.9

La anestesia general tiene la ventaja de un mejor control de la vía aérea y mayor comodidad para el paciente cuando se trata de cirugías prolongadas, la protección cerebral tras la aplicación de la oximetría cerebral percutánea proporciona una garantía al evitar mayor numero de accidentes cerebrovasculares a los 30 días de haberse realizado dicha intervención. Los resultados hallados coinciden con lo planteado en uno de los estudios del grupo NASCET.11

Se concluye que la endarterectomía carotídea es el método de excelencia en el tratamiento de la estenosis carotídea.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barrera J, Mateus LC, Carreño M, Bayter JE. Endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos y asintomáticos: resultados de morbi-mortalidad desde 1998 hasta 2005. Rev Colomb Cardiol. 2007;14(5):308-12.

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5. Martínez Aguilar E, Bueno Bertomeu A, de Benito Fernández L, March García JR, Acín F. ¿Es la oclusión contralateral un factor de riesgo para endarteriectomía carotídea? Angiología. 2006;58(2):99-107.

6. Cubillas Martín H. Pseudos-oclusión carotídea sintomática: tratamiento quirúrgico y resultado. Angiología. 2007;59(2):147-53.

7. Corteguera Torres D, González Vega H, Eliseo Mussenden O, García Lizame ML, Villar Rentería C, de Armas Vicens Y, et al. Endarterectomía carotídea: resultados tempranos y tardíos. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. 2003;4(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol4_1_03/ang14103.htm

8. López-Real A, Mosteiro S, Seoane M, Díaz-Valiño JL, Martínez A, Rubio Nazábal E, et al. Tratamiento endovascular de la enfermedad carotídea en pacientes de alto riesgo. Rev Neurol. 2008;46(7):391-6.

9. Fominaya Pardo RC, Santos Rodríguez CA, Cano Restrepo FA. Endarterectomía carotídea: Resultados peri-operatorios y a mediano plazo. Experiencia institucional. Rev Colomb Cir. 2006;21(1):29-38.

10. Hamdan N, Castro P, Calderón L, Gómez G, Estrada G, Hurtado E, et al. Tratamiento con angioplastia e implante de stent versus tratamiento quirúrgico en pacientes con estenosis de la arteria carótida cervical. MEDICRIT. 2005;2(4):43-8.

11. Louis Mas J. Revascularización de la arteria carótida interna. Rev Esp Cardiol. 2007;60:861-71.

 

Recibido: 11 de agosto de 2011.
Aprobado: 11 de septiembre de 2011.

 

 

Dr. Juan Antonio San Blas Valdés. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara", Santa Clara. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: sanblas@cardiovc.sld.cu