ARTÍCULO ORIGINAL

 

Caracterización clínica de pacientes diabéticos con lesiones infecciosas en amputaciones de miembros inferiores

 

Clinical characterization of diabetes patients with infectious lesions in lower extremities amputations

 

 

MSc. Pedro Goicoechea Díaz, MSc. Nereida Cabrera Cantelar, MSc. Heriberto Manuel Artaza Sanz, MSc. Merlis Suárez Cobas

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Docente "Enrique Cabrera". La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Objetivo: determinar las características clínicas de los pacientes con infección en las amputaciones de miembros inferiores; identificar los gérmenes más frecuentes, así como los antibióticos más utilizados.
Métodos: se realizó un estudio en 191 pacientes con lesiones sépticas en las amputaciones de miembros inferiores, atendidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital General Docente "Enrique Cabrera", en un período de 5 años. Se recogieron las siguientes variables: la edad, el sexo, el color de la piel; el nivel de amputación (menor o mayor: infra o supracondílea), el tipo y tiempo de evolución de la diabetes mellitus, la extensión de la lesión y el tiempo de evolución de esta, los gérmenes aislados (grampositivo, gramnegativo aerobios y anaerobios), así como los antibióticos más utilizados.
Resultados: se encontró una mayor incidencia de lesiones sépticas en los hombres negros portadores de diabetes mellitus tipo 2 entre 50 y 69 años. La mayoría de los pacientes presentaron lesiones de no más de 20 cm2 y de hasta un mes de evolución. Fueron aislados gérmenes grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Los gérmenes más frecuente fueron el Staphylococcus aureus (44,6 %) y la Pseudomonas aeruginosa (22,2 %.). El antibiótico más utilizado fue la cefalosporina de tercera generación.
Conclusiones: los pacientes negros, con diabetes mellitus tipo 2, del sexo masculino, y mayores de 50 años, tienen una alta probabilidad presentar infección en el muñón de amputación de los miembros inferiores, con un área de la lesión menor a 20 cm2.

Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, amputaciones, infección.


ABSTRACT

Objective: to determine the clinical features of patients presenting with infections in the lower limb amputations; to identify the most frequent germs, and the most used antibiotics.
Methods: a study was conducted in 191 patients presenting with septic injures in lower limb amputations seen at the Angiology and Vascular Surgery of the “Enrique Cabrera” Teaching and General Hospital during 5 years. The following variables were collected: age, sex, race, amputation level (minor or major: infra- of supracondylar) the type and the course of diabetes mellitus, isolated germs (Gram-positive, Gram-negative, aerobic and anaerobic) as well as the most used antibiotics.
Results:  there was high incidence of septic lesions in black men with diabetes mellitus type 2 aged 50 to 69 years. The majority of patients showed lesions not greater than 20 cm2 and up to a one month of evolution. Gram-positive, gram-negative and aerobe germs were isolated. The more frequent germs were Staphylococcus aureus (44.6 %) and Pseudomonas aeruginosa (22.2 %). The most used antibiotic was the third generation cephalosporin.
Conclusions: the black patients with type diabetes mellitus, the male sex and aged over 50, are more likely to present infection in amputation stump of lower extremities, with over 20 cm
2 injured area.

Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, amputations, infections.


 

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pública en el ámbito internacional por su elevada prevalencia, y porque por cada caso diagnosticado, existe uno que desconoce su enfermedad;1,2 por otra parte, el envejecimiento de la población, con un pronóstico de 2 000 millones de personas con 60 y más años para el año 2050, provocará un aumento de la incidencia de DM en esta población.3

Los estudios epidemiológicos demuestran que entre el 20 y 40 % de los enfermos ya presentan alguna complicación vascular en el momento del diagnóstico, debido a la hiperglucemia, aunque el desarrollo de dichas complicaciones no se ha podido evitar con los tratamientos estándar de insulina o hipoglucemiantes orales.4,5

Se estima que los diabéticos tienen entre 10 y 24 veces más probabilidad de sufrir la pérdida de una parte o la totalidad de un pie o una pierna que los no diabéticos, debido a la complicación vascular más grave y temida por los enfermos y los médicos: el pie diabético.6 Las úlceras y las infecciones del pie son responsables de más del 15 % de los ingresos hospitalarios y de que se eleve la tasa de amputación.7,8

La frecuencia con que puede aparecer el pie diabético oscila entre el 10 y 15 % y en igual proporción, es realizada una amputación mayor o menor. El 50 % de los amputados, en un período de 2 a 5 años, pueden perder la extremidad contra lateral, situación que es agravada por el hecho de que tras una amputación mayor, menos de la mitad de los amputados sobrevivirá en los 5 años siguientes.7,9

Por todo lo anterior, los objetivos de este trabajo fueron determinar las características clínicas de los pacientes con infección en las amputaciones menores y mayores de miembros inferiores, identificar los gérmenes más frecuentes causantes de estas, así como los antibióticos más utilizados en el tratamiento.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal, en los diabéticos ingresados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, del Hospital General Docente "Enrique Cabrera", entre los años 2005 y 2010, por presentar infección en el muñón de amputación por pie diabético en alguno de los 2 miembros inferiores.

La muestra estuvo compuesta por 191 pacientes, de ambos sexos y tipo de DM. Se revisaron las historias clínicas para la obtención de la información, la cual fue recogida en una planilla diseñada al efecto que contenía los siguientes datos: nombre y apellidos; edad; sexo; color de la piel; tipo de amputación (mayor o menor), especificando en la mayor si fue infra o supracondílea; tipo de DM (1 o 2) y el tiempo de evolución (años); presencia o no de infección; tamaño de la lesión infecciosa (cm2) y su tiempo de evolución (meses); si fue o no re amputado (mayor o menor); gérmenes aislados (grampositivo, gramnegativo o anaerobio), y antibióticos utilizados en su tratamiento.

Los datos se procesaron utilizando la estadística descriptiva del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 11.1. Se calcularon las proporciones y los porcentajes.

 

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las características generales de los pacientes. Al analizar el comportamiento de la edad, se encontró una mayor proporción de pacientes entre 60 y 69 años (n= 57; 29,8 %), seguido y con frecuencia similares los grupos de edades entre 70-80 años (n= 48; 25,2 %) y entre 50-59 años (n= 47; 24,6 %). Se observó un predominio del sexo masculino sobre el femenino (45 % vs. 55 %); e igual comportamiento con el color negro de la piel (n= 102; 53,4 %).


Se observó que la DM de tipo 2 fue la más frecuente, con el 93,7 %. Al analizar cómo se comportaba el tiempo de evolución de la DM, se pudo constatar una mayor proporción de diabéticos en el grupo entre 10 y 20 años (34,6 %), y con proporciones muy parecidas en el resto de los grupos (tabla 1).

La tabla 2 recoge el número de pacientes según tipo y nivel de amputación. Se observó que las amputaciones mayores fueron realizadas en 127 pacientes (66,5 %) y las menores en 24 (33,5 %). El 81,1 % (n= 103) de las amputaciones mayores fueron a nivel supracondíleo y el resto al nivel infracondíleo (n= 24, 18,9 %).


Se encontró que el 46,3 % de los pacientes presentaron áreas de infección con un tiempo de evolución menor de 1 mes, seguido en frecuencia por aquellos con áreas entre 1 y 2 meses de evolución (27,7 %). Cabe señalar que es poco frecuente hallar pacientes con áreas de infección de más de 6 meses de evolución (tabla 2).

El 84,8 % (n= 162) de los diabéticos presentaron signos de infección local después de la amputación y de ellos, el 91,9 % (n= 149) mostraron un tamaño de lesión infecciosa menor de 20 cm2. El tiempo de evolución de la lesión infecciosa en la mayoría de los pacientes fue inferior a 1 mes (tabla 3).


Se pudo constatar que el 33,9 % de los amputados (n= 55) necesitaron una reamputación del miembro inferior, la cual fue menor en el 65,5 % (tabla 4).


La tabla 5 recoge los tipos de gérmenes aislados de las lesiones infecciosas y antibióticos más utilizados en el tratamiento. La frecuencia de los gérmenes aislados se calculó sobre la base de 162 pacientes; de esta forma se observó que entre los microorganismos grampositivo, el más frecuente fue el Staphylococcus aureus (n= 69; 42,6 %), seguido por el Estreptococos ß-hemolítico (n= 29; 17,9 %). Dentro de los gramnegativos fue la Pseudomona aeruginosa la que predominó (n=36; 22,2 %), seguida del Proteus mirabilis (16,6 %); y dentro de las bacterias anaerobias fue el Bacteroides fragilis (n= 12; 7,4 %). Se constató el aislamiento de más de un microorganismo en algunos pacientes.

Se pudo constatar el uso en el tratamiento de las lesiones infecciosas, de las 4 generaciones de Cefalosporinas: Cefalexin, Cefazolina (primera generación); Cefuroxima (segunda generación); Cefotaxima sódica, Ceftriaxona, y Ceftaxidima (tercera generación); y Cefepime (cuarta generación). De estas, las más utilizadas fueron las de tercera generación, aunque se emplearon también otros antimicrobianos de amplio espectro (Aminoglucosidos), y algunas quinolonas (Vancomicina) (tabla 5).

 

DISCUSIÓN

Las complicaciones vasculares de miembros inferiores influyen de forma negativa en la calidad de vida y en la autoestima de los enfermos que padecen DM, ya que el pie diabético, una forma de estas, provoca la amputación de un miembro inferior, aunque es bueno agregar que todos los problemas relacionados con el pie diabético pueden ser prevenidos mediante la combinación de buenos cuidados podológicos y una educación adecuada.9

El pie diabético y sus complicaciones aparecen con mayor frecuencia en edades por encima de los 60 años, y generalmente desde la quinta hasta la séptima década de la vida aumentan las amputaciones y las reamputaciones de alguno de los 2 miembros inferiores. Los resultados alcanzados coinciden con este planteamiento y con los reportados en otros estudios.10-12

Según los estudios epidemiológicos, se plantea que hay un predominio de la DM en el sexo femenino, aunque también es señalado que es el sexo masculino el que presenta un mayor riesgo de amputación debido a diferentes razones.13

En relación con el sexo, los resultados encontrados son comparables a los reportados por Escalante y otros,14 los que hallaron un predominio de hombres mayores de 60 años (61,2 %); y con otro trabajo que incluyó 163 enfermos con úlceras del pie tratados en una unidad de pie diabético donde 104 fueron hombres (63,8 %), con una edad promedio de 61,8 años.15 Sin embargo, otros han reportado un predominio del sexo femenino.11,12,16-18

La elevada frecuencia de DM tipo 2 observada está en correspondencia con los reportes encontrados,1,13,18 al igual que sucedió con el color negro de la piel,19,20 y con el tiempo de evolución de la DM de más de 10 años.18,19,21 Algunas artículos señalan que la duración de la DM guarda una relación directa con el riesgo de una intervención quirúrgica, y el desarrollo de un pie diabético.6,18,22 En este sentido, aproximadamente el 15 % de los diabéticos padecerán algún tipo de enfermedad vascular periférica dentro de los 10 primeros años del diagnóstico, aunque en el 45 % de los enfermos se puede observar la aparición de estas dentro de los 20 años de evolución.14,23

Es conocido que el pie diabético, como complicación vascular de la DM, aparece con mayor frecuencia en los pacientes que han padecido la enfermedad por más de 10 años, y más aún cuando la DM ha evolucionado por más de 20 años. A partir de los 10 años de evolución, entre el 50 y 65 % de los enfermos ya tienen manifestaciones clínicas evidentes en los sectores aorto-ilíacos, fémoro-poplíteo-tibial; comprometiendo todos los sectores cuando el tiempo de evolución oscila entre los 20 y 25 años.7,18

A pesar de la sistematización en los últimos años del diagnóstico y tratamiento de las infecciones del pie diabético, estas aún constituyen un riesgo mayor para la pérdida de una las extremidades, sin embargo, en muchas ocasiones se minimiza su importancia al poner más interés en otros aspectos, que puede traer consigo un fracaso terapéutico, sin dejar de señalar la ignorancia de otros factores importantes que influyen negativamente en el pronóstico.

La vigilancia de la infección en el pie diabético es importante por varios motivos; 1) es 10 veces más frecuente en los diabéticos que en los no diabéticos; 2) es la causa principal de ingresos hospitalarios; 3) aumenta considerablemente el riesgo de amputación, observándose que entre el 25 y el 50 % de las infecciones conducen a una amputación menor, y en menor porcentaje (entre 10 y 40 %), a una mayor.18,24

Cabe señalar que en la infección en el pie, el factor predisponente más importante, es la pérdida de la integridad de la barrera cutánea que permite la penetración de los microorganismos. Como consecuencia de la neuropatía, el diabético pierde la sensación cutánea, lo que favorece la aparición en la piel de lesiones de origen traumático. El factor isquémico, concomitante con la neuropatía, contribuye al desarrollo de la infección y dificulta la curación de la herida.9,21

El hallazgo de una elevada frecuencia de pacientes (91,9 %) con un tamaño de lesión infecciosa menor de 20 cm2 difiere, en cuanto al tamaño del área, de los resultados reportados por Berlanga y otros,16 quienes encontraron que el tamaño estuvo entre 21 y 36 cm2; y por Fernández y otros,25 que hallaron valores entre 22,5 y 25 cm2 en un estudio donde se valoró la efectividad de la inyección intralesional de Citoprot-P en pacientes con úlceras de pie diabético con criterio de amputación.

En cuanto al tiempo de evolución de la lesión infecciosa, se encontró una mayor frecuencia de pacientes (46,3 %) que presentaron una duración de hasta un mes, aunque también se observó, con iguales proporciones, enfermos que demoraron más tiempo, pero nunca llegaron al año. En este sentido, hay reportes que señalan otros tiempos.25,26

La amputación es un procedimiento quirúrgico muy antiguo, y se realiza en situaciones en que está en riesgo la vida del paciente, como es el caso de: la diseminación de la infección, la gangrena progresiva, el fracaso del tratamiento con antibióticos, el dolor intratable, o la recurrencia de una úlcera isquémica con vasculopatía no tributaria de revascularización, entre otras.7,27

En ocasiones y por diversas causas, es necesaria una segunda amputación, pero no se debe olvidar que la reamputación del miembro inferior tiene una alta letalidad posoperatoria, una tasa de amputación secundaria elevada y un incremento en los costos por servicios hospitalarios. La alta tasa de reamputación, después de una amputación menor primaria, ha sido consignada como una buena razón para evitar las amputaciones mayores, sin embargo, se ha planteado que las nuevas tasas de amputaciones no son tan altas después de una intervención mayor.

La tasa de reamputación observada es inferior a la reportada por Escalante y otros14 (33,9 % vs. 56,5 %). Ahora bien, en sentido general, se debe tener en cuenta que una amputación mayor no debe ser ejecutada hasta que todas las posibilidades de amputaciones menores hayan sido consideradas, dado que esta última tiene la ventaja de una ambulación extrahospitalaria, una curación precoz, y por ende, mejora la calidad de vida de los pacientes.

Es conocido que las infecciones leves como la celulitis, la úlcera crónica con infección aguda añadida, la paroniquia y los abscesos superficiales, no ponen en peligro la extremidad, por tener características microbiológicas diferentes a las lesiones complicadas o graves.

Al analizar los resultados, se observó que no difieren de lo que recoge literatura, donde se observó que los gérmenes más frecuentes fueron el Staphylococcus aureus (grampositivos) y la Pseudomonas aeruginosa (gramnegativos),8,26,27 mientras que los antibióticos de elección en el tratamiento fueron las Cefalosporinas de cualquier generación.27,28

A modo de conclusión, se puede platear que los pacientes negros, con diabetes mellutus tipo 2, del sexo masculino, y mayores de 50 años, tienen una alta probabilidad presentar infección en el muñón de amputación de los miembros inferiores, con un área de la lesión menor a 20 cm2.

 

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Recibido: 25 de agosto de 2011.
Aprobado: 20 de septiembre de 2011.

 

 

MCs. Pedro Goicoechea Díaz. Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Dirección particular: 72 A entre 31 y 41. Playa. La Habana, Cuba. Teléfono: 205 7275. Correo electrónico: pedro.goicoechea@infomed.sld.cu