ARTÍCULO ORIGINAL

 

Evolución clínica del tratamiento en el pie diabético con Heberprot-P o con el método convencional

 

Clinical evolution diabetic foot treatment with Heberprot-P or with the conventional method

 

 

Dra. Sahily González Acosta, Dra. Belkys Calaña González Posada, Dra. Ivonne Marrero Rodríguez, MSc. Raúl López Fernández

Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Cienfuegos, Cuba.

 

 


RESUMEN

Objetivos: comparar la evolución clínica de los pacientes con diagnóstico de pie diabético tratados con el método convencional y con el Heberprot-P.
Métodos: se realizó un estudio de intervención en pacientes diabéticos ingresados con el diagnóstico de pie diabético. Se conformaron 2 grupos de estudio: uno tratado con el método convencional y el otro con Heberprot-P. Se trabajó con las siguientes variables: edad, sexo, evolución del paciente, respuesta al tratamiento y resultado final de este.
Resultados: se encontró un predominó de pacientes entre 60 y 69 años, con predominio del sexo femenino sobre el masculino (61,7 % vs. 38,3 %). Al comparar los grupos entre sí se observó que los porcentajes de respuesta no efectiva y mínima fueron superiores en el grupo control que en el tratado con Heberprot-P durante 8 semanas. Este último grupo, con respecto al control, tuvo 2,16 veces más probabilidad de lograr una granulación total (93,4 % vs. 71,7 %); 3,22 veces de que la cicatrización fuera completa; la mayor proporción de resultados satisfactorios (91,7 %), y la amputación mayor solo fue realizada en el 8,3 %.
Conclusiones: el uso del Heberprot-P en el tratamiento del pie diabético brinda resultados satisfactorios 4 veces superiores que cuando se emplea el método convencional, ya que el Heberprot- P induce con mayor rapidez la granulación, apresura la velocidad de curación y reduce de manera significativa los procedimientos exceréticos, lo que contribuye a la obtención de niveles más funcionales de la extremidad y a la rápida recuperación e integración social del paciente.

Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, factores de crecimientos, Heberprot-P.


ABSTRACT

Objectives: to compare the clinical evolution of patients diagnosed with diabetic foot and treated either with Heberprot-P or the conventional method.
Methods: an intervention study was conducted in hospitalized diabetic patients  as diagnosed with diabetic foot. There were two study groups: one treated using the conventional method and the other using Heberprot-P. The following variables were analyzed: age, sex, patient’s evolution, response to treatment, and  final result.
Results: there was predominance of patients aged between 60 and 69 years and the females prevailed over men (61.7 % versus 38.3 %). In comparing the groups, it was noted that the percentages of non-effective and minimal response were higher in the control group than in the treated group with Heberprot-P over 8 weeks. The latter were 2.16 times more likely to achieve  total granulation than the control group (93.4 % versus 71.7 %) and 3.22 times more likely to have complete healing; it showed more satisfactory results (91.7 %) and the major amputation was only performed in 8.3 % of cases.
Conclusions: the use of Heberprot-P in the diabetic foot treatment provides satisfactory results which are four times higher than those of the conventional method, since Heberprot-P induces  faster granulation, speeds up the healing and reduces in a significant way the exeresis procedures, contributing to the achievement of more functional levels of the extremity and to faster recovery and social integration of the patient.

Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, growth factors, Heberprot-P.


 

 

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) constituye hoy en día un serio problema de salud, pues se estima una cifra de enfermos entre 170-194 millones en todo el mundo, cifra que pudiera duplicarse en los próximos años, con estimaciones epidemiológicas alrededor de los 200 millones de diabéticos para el año 2010. En América se contará para el año 2025 con 64 millones de enfermos.1 En Cuba, en el año 2003 ya habían reportadas 329 041 personas con DM en todo el país, y se estima que en el 2010 habrá 624 000 de casos conocidos.2

El pie diabético es una afección de elevada morbilidad y por lo tanto, repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, como consecuencia de los frecuentes ingresos, la prolongada estadía hospitalaria y las amputaciones.

Es conocido que el 15 % de los diabéticos presentan estas úlceras en algún momento de su vida, sin embargo, otros autores plantean que este porcentaje pudiera llegar hasta el 20 %.3 Cabe señalar que aunque solo el 3 % de la población mundial está diagnosticada de DM, más del 50 % de las amputaciones no traumáticas de la extremidad inferior ocurren en los enfermos diabéticos y el 85 % de estas amputaciones vienen precedidas por una lesión en el pie. Se reporta además, que el 50 % de los pacientes amputados necesita una nueva amputación en el transcurso de los siguientes 5 años; que la supervivencia es del 40 %, y solo el 25 % de ellos logra llegar a los 80 años de edad o más.4,5

En las estadísticas de salud de nuestro país se observa que los diabéticos constituyen aproximadamente el 4,5 % de la población total; se estiman anualmente unas 12 000 úlceras del pie diabético y alrededor de 1 800 amputaciones/año, lo que representa el 15 %.6

En el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, del Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de la provincia de Cienfuegos, se ingresan anualmente entre 350 y 400 casos de pacientes diabéticos, y de estos, más del 70 % son por afecciones en el pie. El promedio anual de amputaciones mayores en nuestra provincia oscila entre 70 y 80 casos, lo que representa el 20 % del total de ingresos promedio, según datos del servicio en los años 2003-2006.

En Cuba, el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) ha desarrollado el factor de crecimiento humano recombinante, y ha producido un medicamento que es comercializado bajo el nombre de Heberprot-P, producto único en el mundo para el tratamiento del pie diabético, que propone cambios en los conceptos quirúrgicos de esta complicación vascular y abre un abanico de posibilidades para su abordaje y tratamiento; al mismo tiempo contribuye a la mejoría de la calidad de vida del paciente diabético afectado.

El Heberprot-P es un factor de crecimiento que estimula tanto la proliferación de fibroblastos como de células epiteliales. Está indicado, junto con otras terapias convencionales, para utilizarse en el tratamiento de las úlceras del pie diabético (neuropáticas o isquémicas), con la finalidad de estimular la formación de tejido de granulación útil.

Motivados por las acciones farmacológicas de este producto, la patogenia de la enfermedad que nos ocupa, y los resultados clínicos precedentes, se decidió realizar esta investigación, con el objetivo de comparar la evolución clínica de los pacientes con diagnóstico de pie diabético tratados con el método convencional y con el Heberprot-P. Además de caracterizar a los enfermos según edad y sexo, evaluar el por ciento de granulación para cada tratamiento, y comparar la evolución de los pacientes en ambos grupos durante el período de seguimiento del tratamiento.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de intervención, comparativo y experimental, con diseño de casos y controles, no aleatorizado en pacientes que ingresaron con el diagnóstico de pie diabético, en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de la provincia de Cienfuegos, en el período comprendido entre los años 2007 y 2009.

Se estudiaron 180 pacientes, de ambos sexos y tipo de DM, que cumplían con los siguientes criterios de inclusión: edad igual o mayor de 18 años, diagnóstico de las úlceras del pie diabético utilizando solo los grados 2 y 4 de la clasificación de Wagner,7,8 lesiones de más de 1 cm2 y menos de 10 cm2 sin sepsis asociada, y que dieran su consentimiento para participar en el estudio.

Se debe señalar que no fueron incluidos aquellos pacientes que presentaran alguna de las siguientes condiciones: enfermedades crónicas descompensadas (cardiopatías, hepatopatías, DM, insuficiencia renal crónica, etc.); diagnóstico de procesos oncológicos de cualquier localización; medicamentados con corticosteroides o inmunosupresores; que padecieran de enfermedades psiquiátricas que comprometieran el tratamiento o las evaluaciones.

Se consideró que abandonarían el estudio a aquellos paciente que interrumpieran definitivamente el tratamiento por abandono voluntario, los que presentaran eventos adversos grave, los que tuvieran una extensión del área ulcerosa mayor del 25 % en relación con el valor inicial, y aquellos a los que se les realizara una amputación mayor y/o fallecieran.

Se conformaron 2 grupos de estudio: uno tratado con el método convencional (n= 60), el que se consideró como el grupo control, y el otro con Heberprot-P, el que denominaremos grupo de estudio (n= 120). Para evaluar los resultados con el Heberprot-P se tuvo en cuenta el porcentaje de granulación a las 8 semanas de tratamiento, que se clasificó en: satisfactorio, cuando la lesión cicatrizó o la úlcera presentaba granulación útil sin necesidad de desarticulación o amputación; y no satisfactorio, cuando hubo que realizar una desarticulación o amputación y/o presencia de eventos adversos graves.

La obtención de los datos primarios se realizó a partir del registro de control de los pacientes incluidos y la revisión de las respectivas historia clínicas, de las que se extrajeron las siguientes variables: edad, sexo, tipo de tratamiento, resultados de la evaluación cada 15 días del porcentaje de granulación durante el tratamiento, evolución de los pacientes durante el período de seguimiento del tratamiento (cada 3 meses hasta 1 año), evaluación final de los resultados (satisfactorios y no satisfactorios).

 

RESULTADOS

La figura recoge la distribución de pacientes según edad y sexo. Se puede observar un predominio de hombres y mujeres en el grupo de edades entre los 60 y 69 años. Además se pudo constatar que dentro de este grupo, hubo más mujeres que hombres (61,7 % vs. 38,3 %), lo que se puede traducir en que 2 de cada 3 pacientes, son mujeres.

Al analizar la evaluación del porcentaje de granulación durante las 8 semanas de tratamiento en ambos grupos, se pudo observar que las categorías de respuesta parcial y total predominaron, durante todo el tratamiento, en el grupo de estudio, en el cual se lograron las mayores respuestas de granulación (93,4 % vs. 71,7 %) (tabla1).

Al comparar la evolución de los pacientes en ambos grupos se pudo observar que durante el período de seguimiento del tratamiento, se realizó un mayor número de amputaciones mayores y menores en el grupo control, y en este mismo grupo al año de tratamiento, alcanzaron la curación completa el 45 % de los pacientes, cifra inferior a la obtenida cuando se utilizó el Heberprot-P (72,5 %). La recidiva fue mayor en el primer grupo (15 %) que en el segundo (7,5 %) (tabla 2).

Al analizar los resultados de la comparación entre los grupos, de la evolución de los pacientes durante el período de seguimiento del tratamiento, en cuanto a la granulación y la curación total, se observó en las primeras 2 consultas de seguimiento que no existieron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto la granulación total. Al año de tratamiento se evidenció que sí existían cambios sustanciales, pues el grupo tratado con Heberprot-P tuvo 2,16 veces más probabilidad de lograr una granulación total que el grupo control (tabla 3).

En la tabla 3 también se muestra que en las 3 consultas de seguimiento, hubo diferencias significativas en cuanto a la curación completa obtenida entre el uso del método convencional y el uso del Heberprot-P. Al año de tratamiento se pudo constatar que la obtención de una cicatrización completa fue 3,22 veces más probable la en el grupo con Heberprot-P que en el grupo de control.

La tabla 4 recoge los resultados finales de la evaluación de ambos tratamientos, para lo cual se tuvo en cuenta la obtención de granulación útil y la realización o no de una amputación mayor. Se encontraron resultados satisfactorios en el 73,3 % de los casos del grupo control y en el 91,7 % de los pacientes del grupo con Heberprot-P. Se pudo observar que la amputación mayor tuvo un comportamiento contrario, ya que fue realizada en una mayor proporción de casos en el grupo control (26,7 %), cifra superior a la obtenida con el uso del Heberprot-P (8,3 %), lo que descriptivamente indicó resultados más ventajosos para el tratamiento del pie diabético.


Se pudo constatar al comparar los resultados entre los grupos, que la probabilidad de que este sea satisfactorio, es 4 veces mayor (p= 0,001) en el grupo con Heberprot-P que en el grupo de control (tabla 5).

DISCUSIÓN

Según los criterios establecidos en el Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, la diabetes mellitus tipo 2 es la más frecuente de sus formas clínicas; se presenta en más del 90 % de las personas diabéticas, suele iniciarse después de la cuarta década de la vida y su incidencia aumenta con la edad.9 El pie diabético es más frecuentes en este tipo de diabetes, en el sexo femenino y en los pacientes mayores de 60 años,10,11 estos 2 últimos planteamientos están acordes con los resultados obtenidos, en cuanto a sexo y edad.

En estos momentos no se cuenta con estudios internacionales para poder comparar los resultados obtenidos con el uso del Heberprot-P en el tratamiento del pie diabético, pero sí existen hallazgos importantes, al nivel nacional, del uso del producto en otros centros hospitalarios de diferentes provincias. Cabe señalar que el tiempo de ejecución del estudio coincide con el empleado en el programa de extensión nacional del Heberprot-P en todo el país.

Hay que señalar que al realizar las evaluaciones periódicas, se observó que a las 2 semanas de tratamiento, el 23,3 % del grupo de control tuvo respuesta no efectiva y el 43,3 % respuesta mínima, mientras que en el grupo con Heberprot-P los porcentajes de respuesta no efectiva y mínima fueron inferiores, mientras que la parcial y total fueron superiores, lo que demuestra la efectividad del producto sobre el método convencional. Estos hallazgos se mantuvieron a las 4 y 6 semanas de seguimiento del tratamiento, y al término de este (8 semanas), se observó que hubo una diferencia significativa en la proporción de enfermos que alcanzaron una granulación total: 36,7 % del grupo control y 61,7 % de los pacientes tratados con el Heberprot-P.

En nuestro país se realizó recientemente un ensayo clínico fase I/II, controlado, a doble ciegas, aleatorizado y multicéntrico, en 5 instituciones del país entre enero de 2003 y diciembre de 2004 en úlceras del pie diabético empleando el Heberprot-P. Durante la realización de este, se lograron porcentajes de formación de tejido de granulación útil, superiores al 30 % desde la primera semana de tratamiento.12 Hernández Rivero y otros,13 en su estudio: Heberprot-P, una terapia eficaz en la prevención de la amputación en el pie diabético, obtuvo resultados similares a los nuestros. A las 2 semanas de tratamiento, la respuesta parcial fue del 46,1 % y la respuesta total se obtuvo en el 7,7 % de la muestra.

El Promagran es un apósito compuesto por 55 % de colágeno y 45 % de celulosa, que se utiliza en las úlceras diabéticas ocasionando reducción de la actividad de los neutrófilos y activa las proteínas biológicas endógenas, como los factores de crecimiento y las citoquinas. En un artículo revisado sobre el Programan solo el 37 % curó después de 12 semanas de tratamiento, cifra por debajo a las obtenidas con el Heberprot-P.14

El Apligraft es un sustituto de piel bicapa obtenido por biotecnología, y simula la piel, pues contiene una capa exterior de queratinocitos humanos alogénicos, sobre una capa interna termal de fibroblastos humanos sobre colágeno tipo I dispersado en la matriz; no contiene vasos, folículos, ni glándulas sudoríparas. El Apligraft actúa igual que la piel humana, produciendo todas las citoquinas y factores de crecimiento en la cicatrización y ha sido utilizado en las úlceras diabéticas. Los resultados de las investigaciones donde se ha utilizado han demostrado que a lo largo de 6 meses de implantada, solo habían curado el 49 % de las lesiones, lo que aboga a favor del Heberprot-P, al obtenerse con él un mayor porcentaje de curación.15,16

Al comparar el tiempo necesario para alcanzar porcentajes de granulación significativos entre ambos grupos de tratamiento, resultó evidente el acortamiento de este en los pacientes tratados con el Heberprot-P, a diferencia de los pacientes tratados con los métodos convencionales, al emplear la misma periodicidad entre consultas.

La evolución del paciente hacia la curación completa se refiere a la ocurrencia de una epitelización y cierre completo de la lesión. Los pacientes tratados con Heberprot-P presentaron resultados más alentadores, con el 72,5 % que supera al 45 % observado en el grupo de control, lo que sucede de igual manera con el comportamiento de amputaciones menores y mayores realizadas en ambos grupos de tratamiento. Se le realizó una amputación mayor al 26,6 % de los pacientes tratados con la terapéutica convencional, cifra muy similar a la reportada por otros autores,17,18 mientras que en los pacientes tratados con el Heberprot-P se redujo este porcentaje significativamente (8,3 %). Al comparar estos resultados con los de estudios precedentes, se pueden considerar de positivos, si se tiene en cuenta que están por debajo de los porcentajes reportados por McCook17 (29 %) y por Vejerano y otros18 (26,1 %).

Rivero y otros19 encontraron una frecuencia de 25,3 % de amputaciones mayores y 48 % de amputaciones en general, al estudiar el comportamiento del pie diabético durante 10 años en el Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech", de la provincia de Camagüey.

Por otro lado, en la provincia de Matanzas, García Herrera y otros,20 al estudiar las amputaciones por pie diabético isquémico, observaron una frecuencia del 62 %, aunque con una tendencia a la disminución de esta cifra; sin embargo, al estudiar la lesión neuropática e infecciosa constató el 35,18 % de amputaciones mayores.21

Al finalizar el estudio, presentaron resultados satisfactorios el 73,3 % del grupo control y el 91,7 % de los pacientes tratados con el producto, e insatisfactorios el 26,6 % del grupo control y el 8,3 % de los tratados con el Heberprot-P.

Los hallazgos en cuanto a resultados satisfactorios con el uso del Heberprot-P, coinciden con los reportados por Fernández Montequín y otros,12 que lo encontraron en más del 82 % de los pacientes, lo que significó una alta efectividad. Sin embargo, en un trabajo donde se aplicó otro factor de crecimiento, pero en esta ocasión de origen plaquetario (Becaplermin), se obtuvo solo el 46 % de resultados satisfactorios.22

Como conclusión, sugerimos que el uso del Heberprot- P en el tratamiento del pie diabético brinda resultados satisfactorios 4 veces superiores que cuando se emplea el método convencional, ya que el Heberprot- P induce con mayor rapidez la granulación, apresura la velocidad de curación y reduce de manera significativa los procedimientos exceréticos, lo que contribuye a la obtención de niveles más funcionales de la extremidad y a la rápida recuperación e integración social del paciente.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Organización Panamericana de la Salud. La diabetes en Las Américas. Boletín Epidemiológico. 2001;22(2):1-3.

2. Valenciaga JL. Día mundial de la diabetes 2005. Rev Cubana Med Gen Integr. [serie en Internet]. 2005 Ago [citado 2011 Sep 10]; 21(3-4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252005000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es

3. Vuolo J. Why people with diabetes suffer foot ulceration? Nurs Times. 2007;103(15):44-6.

4. Brem H, Sheehan P, Rosenberg HJ, Schneider JS, Boulton AJ. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg. 2006;117(Suppl 7):193S-209S.

5. Wilson DJ. Amputation and the diabetic foot: learning from a case study. Brit J Comm Nurs. 2005;10 (Suppl12):S18-S24.

6. Zacca Peña E. Prevención de enfermedades y otros daños a la salud. Cap. 20, Sección 5. En: Fundamentos de la Salud Pública. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2005.

7. Wagner FW. The diabetic foot. Orthopedics. 1987 January;10(1):163-71.

8. Marinello RJ, Blanes MJL, Escudero RJR, Ibáñez EV, Rodríguez OJ. Consenso sobre pie diabético. Angiología. 1997 sept-oct;49(5):193-230.

9. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008;31(Suppl 1):S55-60.

10. McCook J, Montalvo DJ, Ariosa C Mc, Fernández HP. Hacia una clasificación etiopatogénica del llamado pie diabético. Angiología. 1979;31(1):7-11.

11. García Herrera AL, Fernández Montequín J. Generalidades del pie diabético. En: García HAL, Fernández MJI, Rodríguez FR. El pie diabético. Madrid: Elsevier; 2004. pp. 1-27.

12. Fernández Montequín JI, Infante CE, Valenzuela SC, Franco Pérez N, Savigne Gutiérrez W, Artaza Sans H, et al. Intralesional injections of Citoprot-P (recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputation. Int Wound J. 2007;4(4):333-43.

13. Hernández Rivero MJ, Llanes Barrios JA, Acosta Lapera DS. Heberprot-P, una terapia eficaz en la prevención de la amputación en el pie diabético. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. [serie en Internet]. 2009;10(1):3-11. [citado 2011 Sep 10]; Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol10_1_09/ang02109.pdf

14. Veves A, Sheehan P, Pham HT. Randomized, controlled trial of Promagran (a collagen/oxidized regenerated cellulose dressing) vs. standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg. 2002;137(7):822-27.

15. Cavorsi J, Vicari F, Wirthlin DJ, Ennis W, Kirsner R, O'Connell SM, et al. Best-practice algorithms for the use of a bilayered living cell therapy (Apligraf) in the treatment of lower-extremity ulcers. Wound Repair Regen. 2006;14(2):102-09.

16. Curran MP, Plosker GL. Bilayered bioengineered skin substitute (Apligraf): A review of its use in the treatment of venous leg ulcers and diabetic foot ulcers. BioDrugs. 2002;16(6):439-55.

17. McCook J. Pie diabético: Epidemiología. Rev Cubana Hig Epidemiol. 1979;17(3):163-73.

18. Vejerano García P, Rivero Fernández F, González González F. Morbilidad y mortalidad por pie diabético en nuestro servicio. Rev Cubana Endocrinol. 1990;1(2):142-7.

19. Rivero Fernández FE, Conde Pérez P, Hernández Varela A, Vejerano García PP, Socarrás Olivera N. Comportamiento del pie diabético en el hospital. Experiencia de 10 años. Rev Cubana Angiol Cir Vasc. [serie en Internet]. 2003 ene-dic;4(1) Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol4_1_03/ang12103.htm

20. García Herrera AL, Ramos Serpa J, Rodríguez Fernández R, Vázquez Díaz O. Comportamiento de las amputaciones por pie diabético. 1989 1999. Rev Méd Electrón. [serie en Internet] 2004 mar-abr [citado 12 septiembre 2011] ; 26(2). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202004/vol2%202004/tema06.htm

21. García Herrera AL. Comportamiento de la diabetes mellitus y pronóstico de la lesión neuropática e infecciosa del diabético. Rev Méd Electrón. [serie en Internet] 2007 sept-oct [citado 12 septiembre 2011]; 29(5). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202007/vol5%202007/tema02.htm

22. Wieman T. The Becaplermin Gel Studies Group. Clinical efficacy of Becaplermin (rhPDGF-BB) gel. Am J Surg. 1998;176(Suppl 2A):74S-79S.

 

Recibido: 14 de septiembre de 2011.
Aprobado: 7 de octubre de 2011.

 

 

Dra. Sahily González Acosta. Calle 59 entre 28 y 30. Edificio 21 apto 7. Reparto Médico. Cienfuegos, Cuba. Correo electrónico: sahily.gonzalez@gal.sld.cu