ARTÍCULO ORIGINAL

 

Varicocele pelviano femenino en pacientes portadoras de várices quirúrgicas en miembros inferiores

 

Female pelvic varicocele in patients presenting with surgical varices in lower extremities

 

 

Dra. Damaris Pérez Leonard, MSc. Mayda Quiñones Castro

Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. La Habana, Cuba.

 

 


RESUMEN

Introducción: el dolor pelviano es un frecuente motivo de consulta en la población femenina, la cual es la más afectada por trastornos venosos en los miembros inferiores.
Objetivo: caracterizar la presencia de varicocele pelviano femenino en pacientes portadoras de várices quirúrgicas en miembros inferiores.
Método: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo en 193 pacientes femeninas portadoras de várices en miembros inferiores, con una edad promedio de 45,8 años (rango de 19 a 72 años). A todas se les aplicó una encuesta para identificar antecedentes obstétricos, síntomas y signos de patología venosa y ginecológica. Se realizó estudios hemodinámicos venoso de miembros inferiores, ultrasonográficos transparietal y vaginal y ecografía abdominal.
Resultados: aproximadamente la mitad de las pacientes presentaban sintomatología ginecológica asociada con várices quirúrgicas en miembros inferiores. A dos quintas partes de la muestra se les confirmó el diagnóstico de varicocele pélvico, predominando entre la cuarta y sexta décadas de la vida, lo que estuvo aparejado a la multiparidad.
Conclusiones: existe una posible relación entre el varicocele pelviano y la presencia de várices en miembros inferiores en las mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida. La ultrasonografía transvaginal resultó ser el método más específico para su diagnóstico.

Palabras clave: Flebología, várices en miembros inferiores, varicocele pelviano femenino, ultrasonografías, ecografía transvaginal, obstetricia, ginecología.


ABSTRACT

Introduction: the pelvic pain is a frequent reason for the women to go to the doctor’s; who she is the most affected by venous disorders in lower limbs.
Objective:  to characterize  female pelvic varicocele in patients presenting with surgical varices in lower extremities.
Method: a prospective and descriptive study was conducted in 193 females presenting with varices in lower extremities, aged 45,8 years as average(from 19 to 72 years old). All of them were surveyed to identify obstetric background, symptoms and signs of venous and gynecologic pathology. Venous hemodynamic studies of lower extremities as well as transparietal and vaginal ultrasonography and abdominal echography were performed.
Results: approximately half of patients had a gynecology symptomatology associated with surgical varices in lower extremities. Two fifths of the sample were confirmed as having pelvic varicocele, mainly in the 40 to 60 years of age and related to multiparity.
Conclusions: there is a possible relation between the pelvic varicocele and the presence of varices in lower extremities in women during their fourth to sixth decades of life. The transvaginal ultrasonography was the more specific method for its diagnosis.

Key words: Phlebography, lower extremities varices, female pelvic varicocele, ultrasonography, transvaginal echography, Obstetrics, Gynecology.


 

 

INTRODUCCIÓN

La población femenina es la más afectada por trastornos venosos de miembros inferiores; en muchas ocasiones sufre de trastornos ginecológicos como: la dispareunia, el dolor menstrual, el dolor pélvico durante largas estancias de pie, entre otros, muchos de ellos atribuidos a la presencia de várices pelvianas, que también se conoce como el "síndrome de congestión pélvica".1,2

El síndrome de congestión pélvica se considera por muchos facultativos como un trastorno psicosomático relacionado con la esfera sexual femenina, producido casi siempre por la incompetencia y el éstasis en las venas ováricas, uterinas, vaginales, tubáricas, y parauretral; y puede estar acompañado por várices vulvares y perineales. Se ha referido que este síndrome ocurre generalmente en mujeres multíparas, en pacientes con procesos inflamatorios crónicos o con anomalías congénitas no detectadas.1,2

Los primeros estudios sobre el varicocele en la pelvis femenina datan del siglo IX, y los resultados llegaron a las siguientes conclusiones: a) que los dolores y las molestias que afectaban a las mujeres en la región pélvica estaban relacionados con la dilatación de las venas ováricas o pélvicas; b) que el varicocele del ligamento ancho no era un proceso poco frecuente y podía ser confundido con enfermedades inflamatorias de la pelvis; c) se sugirió la cirugía como el método curativo.3,4 Sin embargo, no fue hasta el siglo XX con los trabajos de Taylor,5-7 que se estableció la relación fisiopatológica entre el síndrome de congestión pélvica y las alteraciones venosas de la pelvis.

Es conocido que las várices pélvicas tienen características propias, son desconocidas antes de la pubertad, son frecuentes en el período de actividad genital y se observan raramente después de la menopausia.8,9

Durante la gestación, las hormonas sexuales tienen un papel importante en el desarrollo del varicocele pelviano; en el embarazo se puede evidenciar una alteración congénita no advertida, ya que el sistema venoso acepta el aumento de la volemia mientras esté dentro de límites fisiológicos, pero esta se pone de manifiesto cuando hay alguna alteración flebopática, lo que hace pensar que la enfermedad ya existe antes de ser diagnosticado el embarazo, y que este contribuye al establecimiento de un cuadro clínico florido.10,11

Generalmente, el diagnóstico del varicocele pélvico se realiza mediante el interrogatorio a las pacientes y los hallazgos clínicos, pero debe ser confirmado por otros métodos de diagnóstico más sofisticados, como son las técnicas imagenológicas, entre las que se encuentran: la histerografía venosa transparietal, la flebografía transparietal, la laparoscopia, la ecografía transparietal y la ecografía transvaginal con Doppler; este último considerado como el más sensible y específico, ya que permite detectar hasta en un 91 % de los casos alteraciones estructurales y funcionales propios del varicocele pélvico.1,12-14

Por todo lo anterior, y dada la frecuencia de varicocele pelviano femenino en Cuba, fue objetivo de este estudio caracterizar su presencia en pacientes portadoras de várices quirúrgicas en miembros inferiores.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal, prospectivo, en 193 mujeres que asistieron a la consulta de Flebolinfología del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular, en el período comprendido entre mayo de 2006 y mayo de 2007, por haber notado una dilatación de las venas superficiales, o por presentar dolor a la bipedestación, sensación de peso en los miembros inferiores o un dolor continuo en estos.

A cada paciente se le realizó un examen físico y un interrogatorio para obtener respuestas de tipo dicotómica, las que eran recogidas en una planilla que incluía los datos siguientes: nombre, edad, número de embarazos, si presentaba o no dolor en: hipogastrio, fosas ilíacas, miembros inferiores, premenstrual; si tenía o no dismenorrea; sensación de peso o calambres en miembros inferiores; hemorroides externas; tenesmo rectal; várices vulvares; y si presentaban o no dispareunia, polaquiuria y disuria.

Además, se les indicó un estudio hemodinámico venoso de miembros inferiores, una ecografía abdominal y una ultrasonografía ginecológica (transparietal y transvaginal). La flujometría venosa fue realizada en el Laboratorio de Hemodinámica Vascular de la propia institución utilizando un equipo HADECO HD 2200, mientras que la ultrasonografía ginecológica fue realizada en el Hospital Docente "Luis de la Puente Uceda" con ayuda del equipo ALOKA SSD 5500. Por último, la ecografía abdominal se realizó en los policlínicos correspondientes a las áreas de salud de las pacientes.

Se excluyeron aquellas pacientes con las afecciones ginecológicas siguientes: endometriosis, quiste de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica, carcinoma de ovario, mioma uterino, adenocarcinoma de útero y otros tumores malignos o benignos del tracto genital; y también las que presentaban otra alteración ginecológica no contemplada, o decidieran abandonar el estudio. Estas pacientes fueron derivadas a las consultas de cirugía y/o ginecología.

Se confeccionó una base de datos con los resultados obtenidos en el interrogatorio previo y en los estudios realizados en la hemodinámica vascular de miembros inferiores (insuficiencia venosa superficial, insuficiencia venosa profunda o ambas y la presencia de sectores suficientes); en la ecografía abdominal (presencia o no de várices pélvicas u otros hallazgos); en la ecografía transparietal (útero fibromatoso, quiste de ovario, engrosamiento tubárico, várices pelvianas, o no patología); en la ultrasonografía ginecológica transvaginal (presencia o no de várices pélvicas).

Para el análisis estadístico de los resultados se calculó la media y la desviación estándar (DS) para las variables cuantitativas y las proporciones para las cualitativas.

 

RESULTADOS

Se encontró que la edad promedio del grupo fue de 45,8 años, que osciló entre 19 y 72 años, con un predominio de pacientes entre la 4ta. y 6ta. décadas de la vida. Se constató que hubo como promedio 2,1 embarazos por paciente, aunque 7 eran nulíparas. Se pudo apreciar que la mayoría de las mujeres tenían al menos un embarazo, siendo mayor el grupo que refería 2 gestaciones a término, y fue de 6 el número máximo de partos registrados (tabla 1).


Se pudo apreciar que el 50,8 % (n= 98) no presentó ningún síntoma ginecológico. El 49,2 % (n= 95) presentó algún síntoma ginecológico. Al analizar el tipo de sintomatología ginecológica, se encontró que 69 féminas (35,7 %) refirieron dolor en hipogastrio y/ o en fosas ilíacas. Dentro de los síntomas uro-réctales, hubo un predominio de los urológicos, y dentro de estos la polaquiuria fue la más frecuente (26,9 %) (tabla 2).


El 75,1 % de las pacientes presentaron várices en el trayecto de la vena safena magna o interna y el resto se evidenció en la cara postero-externa del muslo. En sentido general, la mayoría de las mujeres presentaron insuficiencia del sistema venoso superficial, seguidas de la suficiencia de ambos sectores (24,9 %) y solo en el 21,8 % se observóinsuficiencia del sistema venoso profundo (tabla 3).


El 37,8 % de las pacientes presentó algún tipo de trastorno ginecológico evidenciado por los estudios ultrasonográficos, incluyendo presencia de várices pelvianas (24,3 %, n= 47). A 26 pacientes se le diagnosticaron otros tipos de alteración ginecológica, y fueron excluidas del estudio y derivadas a consultas de cirugía y/o ginecología. Se constató en el estudio ultrasonográfico transvaginal que el 46,7 % (n= 78), presentó várices pelvianas, aunque en más de una cuarta parte de ellas se hizo evidente su presencia en la ecografía transparietal (tabla 4).

Al analizar los datos demográficos de las 78 pacientes a las cuales se les confirmó la presencia de várices pelvianas, se pudo constatar que el mayor grupo, el mayor porcentaje (62,8 %, n= 49), se encontraban entre la 4ta. y 6ta. décadas de la vida, lo que coincide con los datos de la muestra inicial (n= 193). Además se apreció que la mayoría (n= 60, 76,9 %) tuvo entre 2 y 3 embarazos, lo cual corrobora la relación entre las várices pelvianas y la multiparidad (tabla 4).

La tabla 5 muestra los resultados de las ecografías ginecológicas transparietal y la transvaginal. Al compararlos, se pudo aprecia que los resultados de la ultrasonografía transvaginal eran superiores al diagnosticar un mayor número de mujeres con varicocele pelviano (78 vs. 47).

 

DISCUSIÓN

Es conocido que las várices pélvicas tienen características propias, son desconocidas antes de la pubertad, son frecuentes en el período de actividad genital y se observan raramente después de la menopausia.13-17

La acción de las hormonas sexuales durante la gestación tiene un papel importante en el desarrollo del varicocele pelviano. Se ha observado en la circulación, una elevación de hasta 100 veces en la concentración de los estrógenos placentarios, mientras que los niveles de progesterona placentaria se triplica; la unión de ambas hormonas produce una disminución del tono venoso; por otra parte, los estrógenos retienen sodio y agua aumentando la volemia entre el 20 y 30 %.10

Cabe señalar que en el embarazo se puede evidenciar una alteración congénita no advertida, ya que el sistema venoso acepta el aumento de la volemia mientras esté dentro de límites fisiológicos, pero esta se pone de manifiesto cuando hay alguna alteración flebopática.10,11

Los resultados encontrados de una mayor frecuencia de pacientes entre la 4ta. y 6ta. décadas de la vida, están en concordancia con los reportes de la literatura, que plantean que la frecuencia de várices en miembros inferiores aumenta consecuentemente con la edad.13-17

A pesar del papel que tiene la gestación en el desarrollo del varicocele pelviano, existe un gran número de pacientes nulíparas con síntomas y signos de la entidad y una topografía venosa en miembros inferiores similares a las de las multíparas que padecen la enfermedad.11

Por otra parte, existen reportes que relacionan directamente la presencia de várices en miembros inferiores y pélvicos con el número de embarazos. Es conocido que el embarazo provoca un efecto compresivo del útero grávido a la vena ilíaca común izquierda sobre la vértebra promontorio, lo que produce una hiperpresión en las venas de la zona, lo cual favorece la aparición de las várices. En un estudio brasileño publicado en el año 1992, realizado en 496 mujeres con venas varicosas en miembros inferiores, se encontró que el 52,7 % eran multíparas en edades comprendidas entre 20 y 50 años,18-21 lo cual no está en concordancia con los hallazgos de este trabajo, ya que en estos se reportó una cifra menor que la encontrada en nuestra serie.

En el estudio, la pesadez en las piernas, el dolor y los calambres, fueron los síntomas más frecuentemente observados, lo que está en correspondencia con el pronóstico dado en los Estados Unidos, donde se calcula que aproximadamente 80 millones de las personas adultas, padecen de varículas, venectasias y telangiectasias, mientras que para los países latinoamericanos se plantea que entre el 70 y 80 % de la población femenina tienen este tipo de patologías, y se señalan como principales síntomas la pesadez, el dolor y los calambres.22,23

En un estudio realizado en el año 2004, en el departamento de radiología de un hospital coreano, cuyos objetivos coinciden con los de este trabajo, se encontró que de las 67 pacientes femeninas que formaban la muestra, no presentaron síntomas 35, para el 52,2 %, mientras que 32 (47,8 %) de las féminas sí presentaban síntomas similares a los hallados en este estudio.14

En relación con los síntomas uro-rectales encontrados, estos coinciden con los hallados en un estudio publicado en Brasil en 1994.4

En cuanto a los resultados relacionado con la localización de las várices en miembros inferiores, se puede plantear que coincide con los reportes de la mayoría de los estudios revisados. Algunos autores plantean que la localización en la cara póstero-externa del muslo es la que más se asocia con las várices pelvianas,12,15 aunque la mayoría de las pacientes en el trabajo presentaron insuficiencia del sistema venoso superficial, lo que coincide con lo reportado por Maffer y otros.22

Actualmente ha mejorado ostensiblemente la calidad de las imágenes de los estudios ultrasonográficos, gracias a lo cual se puede dar un diagnóstico más preciso y confiable. En el examen transvaginal, se aproxima el transductor al área de exploración, lo que permite usar frecuencias más elevadas, con la consecuente obtención de una alta definición y calidad de la imagen.4,14

Habitualmente, los hallazgos ultrasonográficos que recoge la literatura para el varicocele pélvico son referidos a la dilatación de la vena ovárica izquierda con reflujo caudal, a la dilatación y tortuosidad de las venas en el miometrio, y a la variación de flujo con maniobra de Valsalva, los cuales concuerdan con los resultados encontrados en las pacientes estudiadas.14,22

Algunos autores refieren que la ultrasonografía transparietal puede diagnosticar varicocele pélvico en casos avanzados,11 y plantean que con el examen transvaginal lo que se logra es una alta definición de la imagen.4,14

Como conclusión, podemos sugerir que existe una posible relación entre el varicocele pelviano y la presencia de várices en miembros inferiores en las mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida, y que la ultrasonografía transvaginal resultó ser la más específica para su diagnóstico.

 

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Recibido: 17 de septiembre de 2010.
Aprobado: 15 de octubre de 2010.

 

 

Dra. Damaris Pérez Leonard. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular. Calzada del Cerro 1551 esquina a Domínguez, Cerro. La Habana, Cuba. Teléfono 877-6493. Correo electrónico: subinv@infomed.sld.cu