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Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1996;10(1)

Artículos de Revisión

Hospital Clínico Quirúrgico Docente "General Calixto García"

Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial

Dra. Iliana Cabrera Rojo1

1 Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica.

RESUMEN

En la actualidad se desarrollan cuatro líneas de investigación teórico-práctica que explican la fisiopatología de la hipertensión arterial esencial: genética, neurógena, humoral y autorregulatoria. Los objetivos del artículo fueron identificar los aspectos principales y los hechos en contra de cada teoría, así como esclarecer el rol de la adaptación cardiovascular en el mantenimiento del estado hipertensivo. Se revisaron artículos principalmente de los últimos cinco años y se concluye que en la etiopatogenia de la hipertensión arterial primaria se revelan tres elementos interdependientes: una predisposición poligenética del individuo, factores ambientales que influyen en la replicación del gen y la existencia de una adaptación estructural temprana del corazón y los vasos, la cual actúa como amplificador geométrico de la presión arterial.

Palabras clave: HIPERTENSION/fisiopatología; HIPERTENSION/etiología.

INTRODUCCION

Hipertensión arterial (HTA) esencial o primaria no significa que la causa sea desconocida, sino que una causa única no se ha establecido. Actualmente se desarrollan investigaciones en cuatro teorías que explican la patogénesis de este trastorno de la presión arterial (PA): genética, neurógena, humoral y autorregulatoria.

Los objetivos de la presente revisión bibliográfica fueron identificar los aspectos principales y los hechos en contra de cada teoría, así como esclarecer el rol de la adaptación cardiovascular en el mantenimiento de la HTA.

DESARROLLO

Teoría genética

El principio básico de esta teoría es una alteración en el ácido desoxirribonucleico (ADN), lo cual implica que constituyentes macromoleculares como transportadores, componentes de la membrana celular, proteínas y otros, difieran de lo normal para alterar su función. A estos ADN se les denomina genes hipertensivos.

En la regulación de la PA se involucran gran cantidad de macromoléculas y aparecen como candidatos a genes hipertensivos en primer lugar, los que intervienen a nivel sistémico (gen de renina, genes que codifican la kinina, la kalicreína y las prostaglandinas renales, gen de la hormona natriurética y genes de los mineralocorticoides entre otros), y en segundo lugar, aquéllos que regulan a nivel celular (genes que codifican factores que regulan la homeostasis del calcio y el sodio, por ejemplo: fosfolipasa C, bomba de sodio-potasio, proteína C y el fosfoinositol, principalmente.1

Los estudios poblacionales demostraron que en familias con HTA primaria la incidencia de la enfermedad es de un 30 a un 60 % mayor en comparación con la descendencia de normotensos;2 o sea que la predisposición genética está más o menos latente y los factores ambientales pueden precipitar el aumento inicial de la PA. Dentro de las causas que estimulan la replicación del gen hipertensivo se señalan la ingesta de sal elevada y el estrés mental.

EVIDENCIAS DE LA PARTICIPACION DEL SODIO EN LA HTA PRIMARIA:3,4

  1. En la población donde los hábitos dietéticos promueven un incremento en la ingesta de sal prevalece la HTA.
  2. Grupos poblacionales con ingesta baja de sodio tienen pocos casos de HTA primaria.
  3. Animales genéticamente predispuestos desarrollan HTA si se les suministran grandes cantidades de sodio en la dieta. En las cepas Wistar-Kyoto aumenta la PA ante sobrecarga de sal, pero revierte normotensión al cesar ésta.
  4. Los sujetos que reciben elevado sodio en cortos períodos desarrollan aumento de la resistencia periférica total.
  5. La restricción de sodio en la dieta disminuye la PA.
  6. La acción antihipertensiva de muchos diuréticos requiere natriúresis.
El problema radica en la identificación precoz de los humanos sensibles a la sal; es la raza negra la más susceptible; sin embargo, la gran mezcla genética de individuos induce a pensar que los elementos genéticos de la sensibilidad a la sal renal primarios pueden mezclarse con otros que predominan durante las etapas iniciales de la HTA.

Se concluye entonces que el sodio es un elemento facilitador importante en la HTA primaria, más que un factor iniciador.

Teoría neurógena

El estado hipercinético encontrado en hipertensos de corto período de evolución5 y en animales considerados hiperreactores apoya esta teoría, fundamentada en la existencia de una alteración de las funciones normales de los centros del control nervioso de la PA. Uno de éstos es la zona perifornical del hipotálamo, cuya destrucción induce la pérdida completa de las respuestas cardiovasculares ante la emoción, ejemplo: aumento de la PA, y no frente a los estímulos somáticos. Cualquier modificación anatómica o funcional en dicho grupo neuronal podría generar HTA.

EVIDENCIAS DE LA ACTIVACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN LA HTA PRIMARIA:6,7

  1. En animales puede inducirse HTA aguda por aumento de catecolaminas en respuesta a discretas lesiones cerebrales.
  2. En ratas de Milán el estímulo inicial involucra el estrés.
  3. Niveles altos de catecolaminas en sangre correlacionan con la HTA.
  4. La HTA ocurre a menudo en sujetos expuestos a estrés psíquico.
  5. Drogas que inhiben la actividad del sistema nervioso adrenérgico disminuyen la PA.
Los detractores de la teoría plantean dos cuestiones fundamentales: primero, todos los individuos sometidos a estrés psíquico no desarrollan HTA y segundo, la cepa de ratas de Milán puede presentar modificaciones en cualquiera de los genes hiertensivos y ante un estrés psíquico dispararse la replicación. En las sociedades modernas el individuo está sobrestimulado y además, existen patrones de conducta familiar que influyen en la respuesta cardiovascular que desarrollan estos sujetos hiperreactores ante estímulos externos.

Teoría humoral

Los postulados de esta teoría están en relación con alteraciones primarias en sistemas hormonales y sustancias humorales.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

La angiotensina II que circula en plasma además de su efecto vasoconstrictor interviene en la regulación de los líquidos corporales al provocar liberación de aldosterona, lo que le atribuye un papel mucho más importante en la génesis de la HTA. El tratamiento actual con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina II disminuye las cifras de PA y previene y favorece la regresión de los cambios morfológicos cardiovasculares.8

Sin embargo, la renina liberada puede ser expresión de una acentuada actividad neurohormonal central y no una alteración primaria renal. Además, sólo en un 10 % de hipertensos2 los niveles plasmáticos están elevados.

En la actualidad se invoca que los sistemas locales de renina-angiotensina juegan un papel crucial en el mantenimiento de la HTA y no en su origen.9

SISTEMA KININA-KALICREINA-PROSTA-GLANDINA RENAL

La kinina y la kalicreína renales se liberan ante sobrecargas de volumen inducida por la sal y el aumento de mineralocorticoides. Su acción es reducir la reabsorción de sodio en la rama ascendente del asa de Henle y promover la liberación de prostaglandinas renales, potentes vasodilatadores de las arteriolas eferentes renales, lo cual aumenta el flujo sanguíneo renal y coadyuva a la excreción de sodio.10

En la HTA primaria se ha observado reducción en la excreción urinaria de kalicreína.

MINERALOCORTICOIDES ADRENALES

En un grupo de hipertensos los niveles de aldosterona se encuentran elevados, así como en las 2/3 partes de los pacientes el ritmo de secreción del 18 hidroxy-11-desocicorticosterona, de acción 100 veces menor que la aldosterona, también se incrementa. Sin embargo, no se detectan alteraciones anatómicas en las glándulas suprarrenales, lo que sugiere un defecto primario funcional a ese nivel o un aumento de la secreción de ACTH, quizá por el aumento de la actividad neurohormonal.

HORMONA NATRIURETICA

En la HTA mediada por expansión de volumen la hormona contrarresta el exceso de líquidos al inducir excesiva diuresis y natriuresis, por supresión del transporte activo de sodio en los túbulos renales, lo que disminuye la PA. El déficit en la síntesis y en la liberación de la hormona conllevan al inicio y mantenimiento de la HTA. Hecho en contra: sólo en modelos de animales.

FACTORES DE CRECIMIENTO

Actualmente se acepta que funcionalmente los factores de crecimiento son multipotenciales y que actúan también sobre funciones celulares no relacionadas con el crecimiento.11 Algunos vasoconstrictores (angiotensina II, norepinefrina y endotelina), presentan esta función dual y su excesiva actividad en la HTA participa en la elevación de la resistencia períferica.12

Teoría de autorregulación

Defendida por Guyton y sus colaboradores13 desde hace varias décadas, cuyo modelo experimental es la sobrecarga de volumen por ingestión de agua y sal, en un riñón que no regula adecuadamente a largo plazo la PA. La HTA se desarrolla en dos etapas:

Primera etapa: la excesiva ingesta de agua y sal aumenta el volumen del líquido extracelular, lo que conlleva a un incremento del gasto cardíaco y produce HTA aguda; pero los barorreceptores tienden a compensar el desajuste y la resistencia periférica total tiende a la normalidad, manteniéndose un ligero aumento de la PA debido al ascenso del gasto cardíaco.

Segunda etapa: el exceso de líquido no necesario para las demandas metabólicas induce a la liberación de sustancias vasoconstrictora de los tejidos (meca-nismo de autorregulación local del flujo sanguíneo), lo que aumenta la resistencia periférica total y por tanto la PA. El incremento de la PA induce a una mayor diuresis, lo que debería retornar a la normalidad el volumen del líquido extracelular y el volumen sanguíneo.

¿Por qué esta diuresis no normaliza la PA?

La teoría plantea que existen alteraciones primarias en el riñón que impiden la óptima regulación a largo plazo de la PA. Estas modificaciones son: elevada permeabilidad de la membrana celular al sodio, y por tanto, se incrementa la carga de sal y agua en el organismo; hiperreactividad de los vasos sanguíneos renales, sugestivo de una considerable autorregulación estructural, de esta forma los capilares glomerulares expuestos a mayor presión se deterioran progresivamente y modifican su función. Los mayores candidatos son los normotensos hijos de hipertensos, donde se observa que el punto de equilibrio entre la ingesta y la excreción de agua y sal se desplaza a un nivel de presión más elevado. La teoría de autorregulación como mecanismo de patogénesis de la HTA primaria adolece del defecto de no considerar el papel de la adaptación estructural cardiovascular en el mantenimiento del ascenso de la PA.

ADAPTACION ESTRUCTURAL CARDIOVASCULAR

Este fenómeno es una respuesta tisular ante el incremento de la carga y puede ser establecido rápidamente.

Algunas variantes de HTA primaria puede ser expresión de predisposición hereditaria si algún eslabón en el proceso del crecimiento muscular o alguna influencia trófica sobre éste está genéticamente reforzada.

PRINCIPALES CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES14,15

  1. Resistencia periférica: el incremento del grosor de la capa media vascular causa hiperreactividad con amplificación de la resistencia.
  2. Hipertrofia miocárdica: los reflejos de volumen y presión comienzan a operar a un nuevo punto de ajuste, lo que contribuye a mantener más el estado hipertensivo que a contrarrestarlo.

CONCLUSIONES

Se revelan tres elementos en la etiopatogenia de la HTA primaria:
  1. Una predisposición poligenética.
  2. Factores ambientales influyentes.
  3. Adaptación estructural temprana del corazón y los vasos.
Las alteraciones genéticas pueden ejercer sus efectos por vía del sistema de control nervioso, humoral y renal.

Análisis de fases tempranas de la HTA en humanos y ratas sugieren una fuerte influencia neurohormonal central, reforzado por el nivel de alerta desmedido ante los estímulos.

Los riñones parecen ser el punto más importante en algunos subgrupos de hipertensos, probablemente por alteraciones genéticas en el balance entre la reabsorción tubular y la filtración glomerular, con la tendencia a retener agua y sal.

También se ha observado un incremento inicial de mineralocorticoides, pero no es frecuente, probablemente sea consecuencia de un retardo en la eliminación o un mecanismo compensatorio de mantenimiento del volumen plasmático.

El aumento de los niveles de renina-angiotensina pueden ser un elemento iniciador de la HTA, pero es más importante como parte integral de los ajustes neurohumorales, donde se libera renina por estimulación simpática.

Finalmente, los elementos genéticos pueden estar presentes por la predisposición, y si el individuo se expone a las influencias de la sociedad moderna: ambiente psicosocial sobrestimulante e ingesta de sal desmedida, los niveles de PA se elevan. Al transcurrir el tiempo la adaptación estructural cardiovascular contribuye a mantener el estado hipertensivo, donde intervienen los factores de crecimiento con su acción trófica y vasoconstrictora.

SUMMARY

At the present time, four lines of theoretical-practical investigation are developed, which explain the physiopathology of essential arterial hypertension: genetic, neurogenic, humoral, and autoregulatory. The objectives of this work were to identify the main items and the facts contrary to each theory, and also to elucidate the role of cardiovascular adaptation in the maintenance of the hypertensive condition. Articles were reviewed, specially from the last five years, and it is concluded that in the primary arterial hypertension etiopathogenesis, three interdependent elements are revealed: a polygenetic predisposition of theindividual, environmental factors that have influence on the gene replication, and the existence of the heart and vessels early structural adaptation, which acts as a geometric amplifier of the arterial pressure.

Key words: HYPERTENSION/physiopathology; HYPERTENSION/etiology.

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