Palabras clave: INFARTO DEL MIOCARDIO/complicaciones; ROTURA SEPTAL VENTRICULAR/etiología; ANEURISMA CARDIACO/etiología; TERAPIA TROMBOLITICA.
Como complicación mecánica del infarto, la rotura del tabique ventricular es menos común que la de pared libre en autopsias, pero la experiencia clínica es mayor porque usualmente no es inmediata (entre los 3 y 5 días pos IAM) y los pacientes pueden llegar a un centro donde son tratados. Virtualmente todos estos casos tienen enfermedad multivasos, y la mayoría con lesiones en las ramas principales.2
Se ha comunicado que el tratamiento trombolítico temprano reduce la mortalidad al evitar el desarrollo de la rotura cardiaca.6 Por otra parte, otros autores han implicado a la fibrinólisis tardía como agente provocador de rotura cardiaca.7
Se presenta una paciente cercana a la séptima década de la vida y aquejada de un infarto anterior e inferior que hizo además, como complicaciones, rotura del tabique ventricular y aneurisma de ventrículo con arterias coronarias angiográficamente normales.
En la unidad de cuidados coronarios intensivos se controló la tensión arterial con reposo y sedación. Se decidió realizarle una trombólisis con estreptoquinasa 1 500 000 U en una hora, a tres horas del inicio de los síntomas, durante la cual sólo hizo extrasístoles ventriculares aisladas.
Su evolución se caracterizó por estabilidad hemodinámica, con dolor precordial en reiteradas ocasiones, por lo que fue necesario el uso de nitroglicerina. El tratamiento incluyó también atenolol, nitrosorbide y aspirina.
Cuatro días después del ingreso se le detectó un solplo holosistólico de grado 3/VI en el borde esternal izquierdo, con irradiación al borde esternal derecho y ápex; sin deterioro hemodinámico, por lo cual es remitida a este centro.
Electrocardiograma: ritmo sinusal. PR normal.
F.C.: 70xm. Necrosis inferior y anterior.
Telecardiograma: ligero aumento del índice cardiotorácico. Aumento de la vasculatura pulmonar. Tronco de la arteria pulmonar prominente.
Ecocardiograma: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo aumentado (63 mm). Dilatación y aquinesia apexiana. Aquinesia de la pared anterior e inferior. Ausencia de ecos en la porción superior del tabique interventricular y hacia los dos tercios inferiores se encuentra afinado y abombado hacia el ventrículo derecho.
Estudio hemodinámico: realizado el 11-4-1995. Cateterismo cardiaco derecho: cortocircuito de izquierda a derecha a nivel ventricular. El gasto cardiaco pulmonar (23 1/m) es 4,79 veces el sistémico (4,8 1/m). Las resistencias vasculares pulmonares disminuidas (2,08 U), y la resistencia sistémica total ligeramente aumentada (30 U).
Ventriculografía izquierda contrastada: se realizó en proyección oblicua anterior izquierda (600) y oblicua anterior derecha (300). Se rellenó un gran aneurisma de la parte media y distal del ventrículo izquierdo. Sólo se contraen los segmentos basales y la parte del anteriolateral del ventrículo izquierdo. Hay gran pase del medio de contraste del ventrículo izquierdo al derecho, por una comunicación ventricular alta. El ventrículo derecho se contrae bien. Las coronariografías izquierda y derecha son normales. Patrón coronario derecho dominante. Discutida ésta en el Departamento de Cirugía, se decide diferir el tratamiento quirúrgico corrector de la paciente hasta 8 semanas después.
Egresa el 17-4-1995(23 días después del inicio del IAM) y al mes fue atendida en la consulta externa de seguimiento, estando libre de síntomas y con igual signología clínica.
Es sabido que la trombólisis disminuye la talla del IAM, preserva la función del ventrículo izquierdo y reduce la mortalidad.2,8-10 Lo que llama la atención en el caso que estudiamos es la magnitud del infarto (anterior e inferior) y las complicaciones mecánicas (rotura del tabique interventricular con gran corto circuito de izquierda a derecha: flujo pulmonar 4,79 veces el sistémico y aneurisma grande del ventrículo izquierdo, que sólo respeta los segmentos basales), sin afectación de la función global del corazón en una paciente añosa con coronarias angiográficamente normales (índice cardíaco sistémico: 3 1/min/m2). En la ventriculografía izquierda se destaca que la contractilidad del ventrículo derecho está conservada. Braunwald señala que el desarrollo del shock y de la muerte dependen críticamente del daño en la función del ventrículo derecho2 que se comportó indemne en nuestra enferma.
Key words: MYOCARDIAL INFARCTION/complications; VENTRICULAR SEPTAL RUPTURE/etiology; HEART ANEURYSM/etiology; THROMBOLYTIC THERAPY.