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Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Descriptores DeCS: DILATACION CON BALON/métodos; ESTENOSIS DE LA VALVULA MITRAL/terapia.
La cardiopatía valvular reumática en el mundo desarrollado ha disminuido su incidencia.1-3 En Cuba es aún una patología de importancia primordial. Es más frecuente la afectación de la válvula mitral.
La estenosis mitral tiende a progresar de forma inexorable en la mayoría de los casos.4,5 En pocos años la incapacidad funcional que produce hace aconsejable el tratamiento quirúrgico o percutáneo.
Con los conocimientos obtenidos de la comisurotomía quirúrgica6-11 y la experiencia acumulada con la valvulotomía pulmonar, Inoue, un cirujano cardíaco realizó en 1984 la primera valvulotomía mitral con balón,12 utilizando la vía transeptal anterógrada y un balón de características muy especiales diseñadas por él. Posteriormente, se han descrito otras técnicas de dilatación de la válvula mitral por vía percutánea.13,14
Actualmente, la valvuloplastia mitral percutánea (VMP) es el primer proceder terapéutico que se contempla en el mundo desarrollado frente a los portadores de estenosis mitral reumática.
El objetivo del presente trabajo es mostrar los resultados preliminares a corto y medio plazo en un número reducido de pacientes a los cuales se les realizó VMP en el laboratorio de Hemodinamia del ICCCV.
Se rechazaron para valvuloplastia mitral percutánea a los pacientes con insuficiencia mitral al menos moderada y aquéllos con anatomía poco apropiada a los cuales se les recomendó el tratamiento quirúrgico (score de Wilkins >12 puntos). Así mismo se excluyeron los pacientes con historia de embolismo sistémico reciente o con imágenes dudosas de trombos en el ecocardiograma transtorácico a los cuales se les sometió a un ecocardiograma tranesofágico en el Hospital Ameijeiras. No se consideró como criterio de exclusión los pacientes con reestenosis mitral poscomisurotomía quirúrgica.
A todos los pacientes se les realizó ecocardiograma transtorácico (en modo M bidimensional y Doppler) donde se observó la anatomía de la válvula mitral, el diámetro de las cavidades, la función del ventrículo izquierdo, el área valvular mitral y el score de Wilkins entre otros. En este último se le asigna una puntuación de 1 a 4 puntos a los siguientes aspectos del aparato valvular mitral: limitación a la movilidad valvular, engrosamiento subvalvular, engrosamiento de las valvas y grado de calcifación; por tanto, 4 fue la puntuación mínima y 16 la máxima.
La técnica y todo el instrumental que se utilizó fue la de INOUE.
| No. casos |
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| *1 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 4 |
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| ** 5 |
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| *** 6 |
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La tabla 2 correlaciona el score de cada paciente con las complicaciones. Se observa que en ningún paciente el score pasó de 12 puntos y sólo se produjo hematoma inguinal en 1 paciente el cual se resolvió sin dificultades.
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| No. de casos |
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| 1 |
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| 2 |
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| 3 |
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| 4 |
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| 5 |
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| 6 |
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En primer lugar, que nuestros resultados confirman los datos de la literatura de que la VMP es una técnica con la que se pueden obtener buenos resultados en la mayoría de los pacientes.15,16
La indicación de la VMP ha de ser doble, por una parte clínica (presencia de síntomas) y por otra anatómica (válvula apropiada para la técnica). El requisito de la existencia de síntomas viene dado por el hecho de que la VMP es una técnica invasiva de la que pueden derivarse complicaciones importantes (insuficiencia mitral severa, rotura de la aurícula, taponamiento cardíaco) por lo que solo en casos excepcionales debería realizarse en pacientes sin limitación funcional, como sería el caso de pacientes asintomáticos con estenosis mitral moderada-severa que deseen tener un embarazo y en asintomáticos con hipertensión pulmonar severa.
Las características anatómicas de la válvula son fundamentales a la hora de indicar una VMP ya que solo en las válvulas flexibles, poco calcificadas y con afectación ligera del aparato subvalvular pueden esperarse buenos resultados. En relación con la severidad de la estenosis mitral para indicar una VMP, somos de la opinión de que solo los pacientes con estenosis moderada o severa deberían ser sometidos a VMP. Todos nuestros pacientes tenían áreas por debajo de 1,4 cm2. Por encima de 1,5 cm2 es difícil de admitir que los síntomas de un paciente sean causados exclusivamente por su estenosis mitral y muy probablemente existan otras causas adicionales, que deberían ser identificadas y tratadas antes de realizar una VMP. Esta no es una opinión unánime, ya que se han publicado otras series de pacientes17 con áreas nutriales entre 1,5 y 2 cm2 a los que se sometió a VMP.
Los resultados inmediatos en estos pacientes fueron excelentes y las complicaciones bajas, pero no está claro que la evolución de una estenosis mitral leve tratada con VMP sea más favorable que la historia natural de la enfermedad4 por lo que nosotros no consideramos indicada la realización de VMP en este tipo de pacientes, además, si se tiene en cuenta que cada set de Inoue tiene un costo aproximado de $ 2 000 dólares.
Los pacientes con comisurotomía quirúrgica previa y reestenosis mitral también pueden ser sometidos a VMP. Dos pacientes de nuestra pequeña serie tuvieron excelentes resultados, situación, que es similar a otras series.18,19
Incluso, y dado que una reintervención quirúrgica se asocia a una mortalidad y morbilidad mayor que una primera, la existencia de una cirugía previa podría ser un factor más a favor de la VMP en pacientes con anatomía apropiada. No obstante y dado que la reestenosis poscomisurotomía quirúrgica ocurre generalmente después de más de 10 años de la intervención original, no todos los pacientes tienen una válvula adecuada para valvulotomía (quirúrgica o percutánea) por lo que algunos de ellos han de ser sometidos a sustitución valvular.
Concluimos que la valvuloplastia mitral percutánea resulta una alternativa eficaz en el tratamiento de los pacientes con estenosis mitral; además, cuando el resultado de la VMP ha sido bueno se obtiene una mejoría clínica evidente la cual se mantiene a medio plazo, por lo que se requiere continuar este estudio con un número mayor de pacientes para arribar a conclusiones definitivas en nuestro medio.
Subject headings: BALLOON DILATATION/methods; MITRAL VALVE STENOSIS/ /therapy.