Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):17-24

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

 

Hipertensión y efecto de bata blanca

The high blood pressure and the white coat effect

 

 

Dr. Sc. David García BarretoI; Dr. Ernesto Groning RoqueII; Dr. Raymid García FernándezI; Dr. Sc. Prof. Alberto Hernández CañeroI

I Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
II Facultad de Ciencias Médicas Dr. Miguel Enríquez. Ciudad de La Habana, Cuba.


RESUMEN

La hipertensión de bata blanca (HTABB) es aquella en que la presión arterial en el consultorio o en el hospital, es mayor que fuera de ellos. Es una variable discreta (todo o nada), que tiene el riesgo de que se catalogue a una persona normal como hipertensa. El efecto de bata blanca (EBB) es aquel en que la presión arterial en la consulta, es más alta que el promedio de presiones registradas fuera del medio hospitalario. En este caso se trata de una variable continua y el paciente puede ser hipertenso o no. El EBB puede magnificar o sobrevalorar la hipertensión. Ambas entidades son debidas a una respuesta adrenérgica causada por alarma y son más frecuentes de lo que se supone. También ambas entidades pueden llevar al diagnóstico erróneo de resistencia al tratamiento, en cuyo caso el paciente se ve expuesto a efectos adversos de la medicación. La persona con HTABB es habitualmente normotensa, no tiene ataque a órgano diana y no requiere tratamiento antihipertensivo.

Palabras clave: Hipertensión arterial, tratamiento, bata blanca, diagnóstico, prevalencia.


ABSTRACT

White coat hypertension characterizes persons who have higher blood pressure in a clinical environment however normal during activity in other surroundings. It is a discrete (yes or no) variable that has the risk of being confused with true hypertension. The white coat effect is a continuous magnitude that reflects a common increase in blood pressure by the presence of a doctor. In this case the subject can be hypertensive or not. White coat effect can over-estimate blood pressure. Both entities are caused by an adrenergic alarm response, and they are more frequent than supposed. Also they can mislead and cause pseudo resistance to treatment exposing the patient to adverse effects. White coat hypertension occurs mostly in patients with normal blood pressure, without target organ damage who do not need antihypertensive drug treatment.

Key words: High blood pressure, white coat, treatment, prevalency.


 

 

INTRODUCCIÓN

La hipertensión de bata blanca (HTABB) es aquella en la que la presión arterial está dentro de límites considerados normales en el domicilio o en ambientes habituales, mientras que se eleva a cifras consideradas de hipertensión en el consultorio o en otro medio hospitalario.1 Esta definición lleva implícito que la persona con HTABB sea habitualmente normotensa y que tenga un bajo riesgo de hacer hipertensión.2

El efecto de bata blanca (EBB) es la magnitud de presión arterial que habitualmente tiene una persona cuando le registran la presión arterial en un consultorio o en un ambiente hospitalario. El EBB se presenta en la gran mayoría de las personas, sean hipertensas o no, pero la medida en el consultorio es más alta que el promedio de las medidas fuera de este. El efecto es una variable continua, mientras que la HTABB es discreta, la persona la presenta o no.3 Todos los pacientes con HTABB tienen EBB.

La HTABB puede confundirse con una verdadera hipertensión, mientras que el EBB puede causar una sobrevaloración de esta. En ambos casos el error diagnóstico puede llevar a la administración innecesaria de medicamentos antihipertensivos.

En la figura 1 puede verse una gráfica obtenida por un MAPA de una persona con HTABB, mientras que en la figura 2 puede observarse uno con el EBB.

Esta revisión hace un recuento de nuestra experiencia con la HTABB, el efecto de bata blanca, y su relación con el tratamiento médico empleando como medio diagnóstico el monitoraje ambulatorio de la presión arterial (MAPA).


Prevalencia del efecto y de la HTABB

Más de la mitad de las personas tienen una presión arterial mayor en el consultorio que fuera de él. Por otra parte, la HTABB depende mucho de la relación entre el supuesto paciente y el que registra la presión arterial. Mancia et al.4 midieron la presión intra-arterial en pacientes 5 a 7 días después de ingresados en un hospital. A cada paciente se le advirtió que en algún momento pasarían a tomarle la presión arterial en el brazo que no estaba cateterizado. La mitad de las veces un médico hizo el registro; en las restantes, fue una enfermera la encargada de hacerlo. Cuando el médico hizo la primera lectura, la presión arterial se elevó en promedio 22/14 mm Hg con un máximo de 74 mm Hg y no disminuyó a niveles basales hasta pasados 10 minutos. En cambio, cuando la enfermera realizó los registros, la elevación de presión no llegó ni a la mitad de las encontradas por el médico y se recuperó antes de 10 minutos. En otra experiencia semejante Little et al.5 corroboraron estos resultados.

Dependiendo del entorno, del procedimiento diagnóstico del que registra la presión y, sobre todo, del límite de presión que se considere normal, la prevalencia de HTABB varía de 12 % a 53,2 %.6 En nuestra experiencia es más de un 20 % empleando MAPA como medio diagnóstico.

Se ha planteado que la prevalencia aumenta con la edad del paciente y que es particularmente alta en aquellos de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada.7,8

FISIOPATOLOGÍA

Aunque la fisiopatología ha sido poco estudiada es evidente que la HTABB es una respuesta adrenérgica de alerta ante el peligro de ser declarado hipertenso o descontrolado, a pesar del tratamiento. Mucho de esto se genera de la frase tremendista: "la hipertensión es un asesino silencioso". No obstante, esta observación sólo está fundamentada en la similitud que tiene la elevación de la presión con la que se produce cuando se aplican pruebas para buscar una descarga adrenérgica, como la aritmética oral, las tarjetas Stroop, la introducción de una mano en agua helada, etcétera. Por ejemplo, la paciente de la figura 1, con una respuesta clara de HTABB, fue sometida a una prueba de matemática oral entre 8 y 8:30 h. En esta prueba se le pidió que restara 7 de un número de 3 cifras y que siguiera restando 7 de cada resultado obtenido; todo ello sin equivocarse y a la mayor rapidez posible. Como puede verse, presentó una elevación de la presión sistólica y de la frecuencia cardiaca con menor efecto de bata blanca que cuando se hizo el primer registro en la consulta, pero semejante en duración y con magnitud mayor que la del promedio en actividad. Durante la noche presentó otra elevación sistólica porque, según relató, se levantó de la cama por haber oído un ruido.

Las tarjetas Stroop, llevan el nombre de un color escrito en otro color, por ejemplo: el nombre rojo escrito en verde. Se le pide a los pacientes que digan el nombre del color (verde) y no lo que está escrito mostrándole las tarjetas rápidamente.9


Diagnóstico de HTABB

La presión arterial en medios habituales puede medirse con:

1. Un esfigmomanómetro en el domicilio o trabajo del paciente por una persona allegada, entrenada y que maneje un aparato bien calibrado. Las medidas deben hacerse en días diferentes, al menos 5 veces y comparar con los de la consulta (2 veces por lo menos).

2. Un aparato digital para el registro personal.

3. Un registro ambulatorio de 24 h (MAPA) haciendo la primera o las 2 primeras medidas en la consulta.

Se debe sospechar la HTABB:

· Cuando el paciente refiere presentar cifras consideradas normales que alternan con cifras ligeras o medianamente elevadas, sobre todo, de presión sistólica.

· Cuando hay gran diferencia entre una y otra medida realizada en la consulta.

· Cuando no hay evidencia de afectación hipertensiva a un órgano.

· Cuando a pesar de controlar los factores de riesgo y en particular, la ingesta de sodio y la obesidad, la presión arterial no disminuye con el tratamiento médico bien administrado.

· Cuando a pesar de tener tiempo de evolución, la supuesta hipertensión no ha causado daño a órganos diana.


La HTABB no sólo suele confundirse con una forma ligera o moderada de hipertensión primaria sino también con otras causas de hipertensión transitoria como por ejemplo: el dolor o la ansiedad que éste provoca, fumar un cigarro aproximadamente media hora antes de medirla10 o tomar café o té unos 15 minutos antes.11 Una causa frecuente de hipertensión transitoria en la consulta es la del paciente al que se le registra la presión con la vejiga urinaria llena. La vejiga posee barorreceptores que se activan y mandan señales adrenérgicas cuando la pared se distiende.12 Esto provoca elevación de la presión arterial que vuelve a la normalidad cuando el paciente orina. Una causa de sesgo en el diagnóstico de hipertensión es el registro en el hospital cuando el paciente va a ser sometido a un estudio y mucho más si este es cruento. En estos casos es raro que no presente HTABB. Otro medio donde es habitual que se presente la HTABB es en el Cuerpo de Guardia, sobre todo, si hay dolor.


Pronóstico

El pronóstico de la HTABB y el del efecto de bata blanca se plantea que es benigno, pero hay pocos trabajos que hayan seguido la historia natural del proceso durante mucho tiempo.13

Pickering et al.14 han encontrado que en 3 a 5 años, de un 10 a un 30 % de los que presentan HTABB, evolucionan hacia una hipertensión. Aunque el verdadero pronóstico está determinado por la morbilidad y la mortalidad, más que por las cifras de hipertensión. Pierdomenico SD., et al.15 han encontrado que el riesgo de morbimortalidad es intermedio entre el normotenso y el hipertenso documentado, mientras que en un meta-análisis de 233 ensayos clínicos se llegó a la conclusión de que la HTABB era parte inicial de la historia natural de una hipertensión establecida.16

El mayor problema radica en el error diagnóstico que puede o suele generar. En el caso de la HTABB: ser declarado hipertenso sin serlo; mientras que en el EBB: sobrevalorar el grado o la intensidad de las cifras de presión arterial. En ambos casos, el efecto reducido o nulo del tratamiento médico puede llevar a que la persona sea considerada resistente al tratamiento, entendiendo como tal las cifras de presión arterial (< 140/90 mm Hg ) que no disminuyen o no se acercan a las consideradas normales a pesar de estar recibiendo 3 o más medicamentos antihipertensivos, incluido diuréticos. Redon et al.17 plantean que la mitad de los pacientes catalogados como resistentes tienen HTABB. En un estudio más reciente se le considera una de las principales causas de resistencia.18


Tratamiento

La HTABB no requiere tratamiento alguno, si acaso es necesario ayudar a establecer hábitos de vida sanos que prevengan el desarrollo posterior de una hipertensión. El problema surge cuando el paciente llega al médico tomando tres o más medicamentos antihipertensivos (Fig. 3). En primer lugar, hay que compartir con él la sospecha de que sea una HTABB (no hay evidencia de afectación de órgano diana, hay variaciones grandes entre tomas de presión de acuerdo con medio y quien la registre, etc.). El objetivo es lograr que con un mínimo de medicamentos o sin el empleo de ellos, la presión arterial se mantenga dentro de límites aceptables fuera del medio hospitalario.

Por supuesto, todo lo anteriormente expuesto pone en evidencia la necesidad de clasificar al hipertenso, no solo por sus cifras de presión sino por el deterioro orgánico que ocasiona esta entidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Verdecchia P, Staessen JA, White WB, Imai Y, O' Brier ET. Properly defining white coat hypertension. European Heart J 2002;23:106-9.

3. Mancia G, Bertineri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, Gregorini L, Zanchetti A. Effects of blood pressure measured by the doctor on patient´s blood pressure and heart rate. Lancet 1983;2:695-8.

4. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, Grassi G, Casadei R, Zanchetti A. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987;9:209-15.

5. Little P, Barnett J, Barnley L, Marjoram J, Fitzgerald-Barron A, Mant D. Comparison of acceptability and preferences for different methods of measuring blood pressure in primary care. BMJ 2002;325:254-7.

6. Verdecchia P, Schillaci G, Bogioni C, Ciucci A, Zampi I, Gattobigio R, Sacchi N, Porcellati C. White coat hypertension and white coat effect. Similarities and differences. Am J Hypertens 1995;8:790-8.

7. Mansoor GA, McCabe EJ, White WB. Determinants of the White coat-effect in hypertensive subjects J Hum Hypertension 1996;10:87-92.

8. Aihara A, Imai Y, Sekino M, Kato J, Ito S, Ohkubo T, Tsuji I, Satoh H. Discrepancy between screening blood pressure and ambulatory blood pressure: a community-based study in Ohasama. Hypertens Res 1998;21:127-36.

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10. García Fernández R, Pérez Velazco JG, Concepción Milián A, Sosa S, Navaroli F, García Barreto D. Estrogen does not prevent endothelial disfunction caused by cigarette smoking. Clin Cardiol 2004;27:71-3.

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12. Bardelli M, Siracusano S, Cominotto F, Fazio M, Ussi D, Fabris B, De Giorgi G, Vigliercio G, Fischetti F, Carretta R. Baroreflector-heart rate reflex sensitivity enhancement alter urinary bladder distention in essential hypertensives. Urol Res 1999;27:153-6.

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14. Pickering TG, Coats A, Mallion JM, Mancia G, Verdecchia P. White-coat hypertension. Blood pressure monitoring, Task Force V. Blood Pres Monit 1999;4:333-41.

15. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, Di Iorio A, Neri M, Cuccurullo F, Mezzetti A. Cardiovascular and renal events in uncomplicated mild hypertensive patients with sustained and white coat hypertension Am J Hypertens 2004;17:876-81.

16. Khan TV, Khan SS, Akhondi A, Khan TW. White coat hypertensión: relevant to clinical and emergency medical services personnel. Abstract Med Gen Med 2007 13;9:52.

17. Redon J, Campos C, Narciso Ml, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope LM Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertensión: a prospective study. Hypertensión 1998;31:712-8.

18. Pantelis AS, Bakris GL. Resistant hypertension. An overview of evaluation and treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-57.

Recibido: 12 de agosto de 2009
Aprobado: 26 de septiembre de 2009

Dr. Sc. David García Barreto. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana, Cuba.
Dirección de contacto: gbarreto@infomed.sld.cu