Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):51-63

PREVENCIÓN Y DISLIPIDEMIA

 

El Síndrome Metabólico y el entrenamiento físico como pilar importante de su tratamiento

The metabolic syndrome and the physical training as essential pillar in its treatment

Dr. Juan Álvarez Gómez

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana. Cuba.


RESUMEN

El Síndrome Metabólico es una entidad con identidad patogénica, que se expresa mediante la interacción de varios factores de riesgo, genéticos y ambientales, propiciando, como factores patogénicos principales, el incremento de la grasa visceral y la insulino resistencia. El Síndrome Metabólico se relaciona con la Diabetes Mellitus, las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Las clasificaciones diagnósticas que lo definen han sido varias hasta la fecha, su prevalencia depende de la clasificación empleada. En su abordaje terapéutico se necesitan estrategias integrales y el entrenamiento físico es un pilar importante dentro de ellas.

Palabras clave: Síndrome Metabólico, grasa visceral, insulino resistencia, entrenamiento físico.


ABSTRACT

The metabolic syndrome is a pathogen entity expressed by interaction of some genetic and environmental risk factors conducing to an increase of visceral fat and insulin-resistance as the main pathogen factors. This syndrome is related to diabetes mellitus, cardiovascular and cerebrovascular diseases. There are some diagnostic classifications defining it, its prevalence depends of the classification used. In its therapeutical approach are necessary integral strategies and the physical training is an essential pillar.

Key words: Metabolic syndrome, visceral fat. Insulin-resistance, physical training


 

INTRODUCCIÓN

El Síndrome Metabólico (SM), en los últimos años, se ha convertido en importante foco de interés clínico y de investigación.1 Consiste en múltiples factores de riesgo de origen metabólico interrelacionados, que promueven directamente el desarrollo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular y cerebrovascular, Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM) e Hipertensión Arterial (HTA),2-7 con una disminución en la supervivencia, en particular, por incrementarse 5 veces la mortalidad cardiovascular.7-9 Hasta el presente no está claro si el SM tiene una única causa; pero parece que puede ser precipitado por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida, en los que la obesidad abdominal y la insulino resistencia (IR) se consideran los componentes patogénicos fundamentales.1


Clasificaciones diagnósticas

Hasta la fecha han sido muchas las clasificaciones diagnósticas del SM, por lo que expondremos aquí las que han tenido mayor relevancia y la más reciente.

Fue Reaven quien sugirió en su conferencia de Banting en 1988, que la asociación entre la DM, HTA y la Dislipidemia podían ocurrir en un mismo individuo en la forma de un síndrome que denominó "X", en el que la IR constituía el mecanismo fisiopatológico básico.10

En 1998 un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara SM y sugirió una definición de trabajo. En ella la presencia de alteraciones en la regulación de la glucosa o diabetes y/o la IR, eran elementos indispensables para el diagnóstico.11

En 2001, el "National Institute of Health" de los EE. UU, a propósito del iii Panel de Tratamiento del Adulto (ATP iii) del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP), estableció una definición clínica que no necesitaba demostrar directamente la resistencia a la insulina y que resultaba de más fácil aplicación, tanto en estudios epidemiológicos como en la práctica clínica diaria. Además, en ella se definió el criterio de obesidad por el diámetro de la cintura abdominal y no por el índice de masa corporal, por tomarse en cuenta que la obesidad patológica es la abdominal. En la propuesta del ATPIII, se hace el diagnóstico de SM cuando están presentes 3 o más de los 5 factores de riesgo que se describen.12


Criterios para el Diagnóstico de NCEP (ATP III) 2001




La "International Diabetes Federation" (IDF) en el 2005(,) propuso una nueva definición en la que, compartiendo la mayoría de los criterios del NCEP-ATP III, consideró que de los 3 criterios necesarios para el diagnóstico, era condición indispensable la presencia de obesidad abdominal, con medidas específicas para los distintos grupos étnicos y no para el país de residencia, y consideró también bajar el nivel de corte de la glucemia en ayuno a = 100 mg/dL o = de 5,6 mmol/L.13

Tan reciente como el 5 de octubre de 2009, se ha publicado on line en la revista Circulation, una declaración conjunta de la IDF, del "National Heart, Lung, and Blood Institute" (NHLBI), de la "World Heart Federation" (WHF), de la "International Atherosclerosis Society" (IAS), de la "International Association for the Study of Obesity" (IASO) y la "American Heart Association" (AHA) donde a partir de confusiones que se han presentado en la aplicación de las clasificaciones precedentes, se ha decidido realizar un consenso entre todas estas organizaciones, y se han definido principalmente los siguientes criterios.14

- No se establecen puntos de corte específicos para la circunferencia de la cintura abdominal, los mismos estarán definidos para cada población y país, a partir de estudios propios que establezcan la relación de la circunferencia de la cintura abdominal con el riesgo adicional para la enfermedad cardiovascular y la DM.

- Una cifra elevada de circunferencia de la cintura abdominal, no es un factor indispensable para el diagnóstico, tal como se había definido en la clasificación de la IDF. Por tanto, se realiza el diagnóstico cuando se presenten 3 de los 5 criterios, sin importar cuáles sean.


Criterios para el Diagnóstico de SM. (IDF, NHLBI, WHF, IAS, IASO y la AHA). Octubre, 2009




Prevalencia

Sin duda, la actual presentación pandémica de la obesidad y sus proyecciones de crecimiento futuro, marcan la envergadura epidemiológica que tiene y tendrá el SM.

La prevalencia del SM varía en dependencia de la definición o clasificación empleada para determinarla, así como de la edad, el origen étnico y el estilo de vida. El estimado de prevalencia en EE. UU. según el ATPIII, es de un 22 % y varía desde un 6,7 % en las edades de 15 a 20 años hasta un 43,5 % en los mayores de 60 años. No se han reportado diferencias por sexo (23,4 % en mujeres y 24 % en hombres).15,16

En poblaciones de alto riesgo, como aquellas que tienen familiares diabéticos la prevalencia aumenta considerablemente hasta casi el 50 %; llega a más del 80% en personas diabéticas y al 40 %, en personas con intolerancia a la glucosa.16,17

En nuestro país, aunque no existe estudio de prevalencia nacional de SM, como el cuadro de morbilidad de las enfermedades crónicas no transmisibles, tiene un comportamiento similar al de EE. UU.,18 podemos considerar una prevalencia potencial del SM en nuestro país bastante similar a la de ellos.


Patogenia

La obesidad abdominal y la IR se consideran los elementos generadores de la patogenia en el SM, fundamentalmente de la hiperglucemia, la HTA, la reducción de la HDL colesterol y del aumento en la producción hepática de triglicéridos.

En los últimos 5 años, se han realizado numerosas investigaciones a nivel molecular para esclarecer la capacidad patogénica del SM, donde se evidencia un incremento de la proliferación celular, del stress oxidativo, de la disfunción endotelial y de moléculas que expresan inflamación y trombogenicidad; tales afectaciones han sido comprobadas fundamentalmente por:19-31

- Presencia en los adipocitos de cascadas de señales que favorecen la diferenciación celular, tales como Ras-Raf- ERK-1/2, además, del incremento de la expresión y actividad de MAPK fosfatasa-1.

- Incremento de la expresión y actividad de la NOX4 y de todo el sistema de la oxidasa del NADPH vascular, con la consecuente producción exagerada de especies reactivas de oxígeno.

- Incremento de endotelina -1, de las moléculas de adhesión VCAM-1 e ICAM-1 y disminución de la expresión y actividad de la NOSIII, con la consecuente reducción en la producción de NO por las células endoteliales.

- Aumento de la expresión y actividad de adipocitoquinas como leptina, factor nuclear -[kappa]B, proteína C-reactiva, TNFa, IL6, IL-8, de las MCP-1, fibrinógeno y del PAI-1.


Toda esta complejidad de factores mórbidos, facilita un estado pro-fibrótico, pro-inflamatorio, pro-hipertensivo, pro-aterogénico y pro-trombótico, que explica la relación del SM con las enfermedades cardiovasculares y la alta mortalidad por esta causa.

Una nueva evidencia que incrementa la capacidad patogénica pro-aterosclerótica del SM, plantea que la inflamación daña el transporte reverso del colesterol en múltiples pasos, en particular, a nivel del hígado, independientemente del nivel de la HDL colesterol.32

Más del 80 % de los obesos son insulino-resistentes. La IR en ellos se ve facilitada por la capacidad de los adipocitos viscerales para producir adipocitoquinas inflamatorias como TNFa y leptina que, junto a la disminución de la adiponectina propician la IR; también con el aumento de la grasa visceral se incrementan los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres (AGL), lo que provoca una mayor liberación de AGL hacia la circulación esplácnica, que facilita la producción de glucosa, síntesis de lípidos y secreción de proteínas protrombóticas. También los AGL infiltran los músculos esqueléticos y generan IR, al promover la fosforilación del sustrato de los receptores de la insulina IRS-1 en posición serina (en vez de la posición tirosina), lo que se traduce en menor translocación de los transportadores de glucosa-GLUT-4-dependientes de la fosfatidilinositol-3-kinasa. La menor utilización de la glucosa en los adipocitos y células musculares, junto a una mayor producción hepática, por neoglucogenia, son la causa de la hiperglucemia, de la hiperinsulinemia compensadora y de la consecuente predisposición para generar DM.19,20,23

La mayor cantidad de AGL en el torrente circulatorio, infiltra también el músculo cardiaco, facilitando la B-oxidación de los AGL por encima de la vía glucolítica, en la obtención de energía por el cardiomiocito. Esta circunstancia genera incremento de radicales libres dentro del mismo y la disminución de su capacidad contráctil. También se ha postulado que esta disfunción contráctil, generada por la infiltración de AGL en el músculo cardiaco, es propiciada por la inducción de mecanismos pro-apoptóticos.33,34

Recientemente, se han presentado dos nuevas evidencias patogénicas de la HTA en el SM: una relacionada con la regulación del tono vascular por la grasa perivascular la cual, en esta circunstancia, pierde su capacidad para generar adiponectina, la que en condiciones normales induce la liberación de NO por las células endoteliales, y la otra que postula que el incremento del stress oxidativo a nivel del cerebro, por incremento del sistema de la oxidasa del NADPH, genera a ese nivel simpaticoexcitación.35,36


Estrategia terapéutica

A partir de su capacidad patogénica, diagnosticar en una persona la presencia de un SM, genera una responsabilidad terapéutica para el equipo de salud. Esta responsabilidad con el ya enfermo, debe estar guiada por una estrategia, donde el primer nivel se encuentra en la esfera cognitiva del paciente. Nuestro primer propósito debe ser el propiciar la autorresponsabilidad conductual del paciente para el cambio y adherencia a un nuevo estilo de vida, necesario para evitar y revertir la progresión natural de daño del SM. En relación con esto, creemos oportuno recordar, esta frase de Joan Báez, que expresa en su mensaje la necesidad del cambio de estilo de vida para seguir viviendo: "Usted no puede elegir cómo va a morir, ni cuándo va a morir, lo que usted solamente puede elegir es cómo va a vivir ahora".

Las evidencias disponibles, demuestran que la estrategia terapéutica con el cambio de estilo de vida, debe estar sustentada en dos pilares fundamentales: la dieta con la reducción del ingreso calórico y el entrenamiento físico con el incremento del gasto calórico. Ambos pilares han demostrado ser eficientes para reducir la capacidad patogénica del SM.37 Aunque, en ocasiones, es necesario el uso de medicamentos para lograr el control de algunos de los factores que componen el síndrome.38

De estos 2 pilares abordaremos el entrenamiento físico, tratando de establecer su importancia en la estrategia terapéutica del SM.

Estudios epidemiológicos han mostrado consistentemente, una asociación inversa entre practicar entrenamiento físico regular y mortalidad por cualquier causa, además de morbilidad por DM, cáncer, cardiopatía isquémica, HTA, dislipidemia y osteoporosis. De manera inversa, la proporción de muertes prevenibles por cardiopatía isquémica, atribuibles al sedentarismo se estima entre 27 y 40 %.39 El entrenamiento físico reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular en la misma magnitud que la cesación del hábito tabáquico (de 30 a 50 %).40

El "American College of Sports Medicine (ACSM)", sugiere para cualquier población, la práctica de 30 minutos de entrenamiento físico, con un gasto de energía de 3 o más METS, por día, durante 5 o más días de la semana, que da como resultado un gasto energético de 64 Kcal por día y 448 Kcal semanales.41

El estudio STRRIDE, un ensayo clínico realizado en personas entre 45 y 65 años, con sobrepeso, a las que se les sugirió no realizar cambios dietéticos, valoró el efecto de diferentes cantidades e intensidades de entrenamiento físico. Se evidenció que la población que estuvo asignada al grupo sin entrenamiento físico, tuvo un aumento significativo del tejido visceral abdominal, en un periodo corto de tiempo (6 meses). Que ambos grupos asignados a baja cantidad de ejercicio (correr 19,2 Km/semana), ya sea con vigorosa o moderada intensidad, 65 a 80 % o 45 a 55 % del consumo pico de O2 respectivamente, fueron efectivos al reducir el peso corporal y el tejido visceral abdominal y que esta relación fue mayor en el grupo de alta cantidad de entrenamiento físico, 32 Km/semana, con vigorosa intensidad. Este grupo apoya la sugerencia del ACSM de 30 minutos diarios de entrenamiento físico, basado en el principio de que es mucho mejor, hacer algo que nada.42,43

Algunos investigadores como los del "Minnesota Heart Survey (MHS)", consideran muy ligeras estas intensidades de gasto calórico semanal, dada la creciente y continuada pandemia de obesidad.39

En etapas más recientes, se ha ido consolidando el criterio sobre la necesaria cantidad e intensidad de actividad física para evitar el sobrepeso, la conversión de este en obeso y para lograr pérdida de peso corporal sin que esta recupere. En este sentido, la reconsideración del ACSM, sugiere que para estos objetivos es necesario gastar 2 000 Kcal/semana44 y está el consenso de Bangkok 2002, en la "Ist Stock Conference and consensus statement" de la IASO, donde se esclareció que 30 minutos diarios de actividad física de moderada intensidad, todos los días de la semana, aunque importante para limitar un número de factores de riesgo de enfermedades crónicas, incluida la enfermedad coronaria y la DM, son insuficientes para prevenir la ganancia y recuperación de peso corporal. Ellos definieron que para este propósito, se requieren entre 60 y 90 minutos de moderada intensidad o menor cantidad con vigorosa intensidad, proponiendo un gasto energético semanal de 2 500 Kcal.45-47 En los niños y adolescentes se recomienda más tiempo de actividad física.45,48

Hay algunos estudios como el de Nicklas y col.49 que relacionan la mayor intensidad de ejercicio, con una mayor pérdida de peso corporal, conservando la masa magra.

Ohkawara y col.50 en su estudio de Meta-análisis, para explorar la relación dosis respuesta entre la cantidad de ejercicio aeróbico y reducción de la grasa visceral, sugieren que al menos 10 METS/h/semana son necesarios para reducir la grasa visceral. En otros estudios se ha llegado a relacionar la intensidad del ejercicio aeróbico, con la reducción de la grasa epicárdica.51

En general el ejercicio aeróbico, es el tipo de ejercicio que se incluye en los programas de reducción de peso corporal, pero en la actualidad hay la tendencia de adicionar a estos programas aeróbicos, los ejercicios de baja resistencia trabajando entre el 40 y 60 % de la contracción voluntaria máxima, en términos generales con ejercicios de resistencia dirigidos a grupos musculares, ejecutados con pesos que permitan realizar entre 15 y 20 repeticiones. En relación con los beneficios de esta nueva modalidad, ocurre una reducción del peso corporal, con mayor preservación de la masa magra y, en muchos casos, el incremento de la misma. Además, hay evidencias de un mayor incremento en el efecto de reducción de la IR, presente en la obesidad, el SM y la DM.52-56

La reducción de la IR, es uno de los efectos más favorables de los programas de entrenamiento físico. Este efecto se genera mediante diversas vías: una por efectos directos sobre el metabolismo de la glucosa, la insulina y el propio metabolismo muscular57-60 y la otra dependiente de la reducción de la grasa visceral y su potente capacidad oxidativa, inflamatoria y facilitadora del incremento de AGL en plasma, que infiltran el músculo esquelético.61-64

El desorden lipídico pro-aterogénico presente en el SM y en la DM, puede revertirse con el entrenamiento físico aeróbico. Hay estudios que relacionan que junto a la reducción de la grasa visceral y la intermuscular, se generan cambios favorables en las LDL y HDL.65

El entrenamiento físico, con o sin reducción de la grasa visceral, puede tener efectos muy favorables para estos pacientes:40,63,66-70

- Reducción de factor nuclear -[kappa]B, TNFa, proteína-C reactiva, IL6, del fibrinógeno, del PAI-1 y de la leptina.

- Incremento en la expresión y actividad de la superóxido dismutasa y de la NOSlll.


Además, genera reducción del tono simpático y un incremento del tono parasimpático.

Estos efectos del entrenamiento físico, que mitigan los estados, pro-IR, pro- inflamatorio, pro-hipertensivo, pro-trombótico y pro-aterogénico, justifican que se considere al entrenamiento físico, como un pilar de importancia dentro de la estrategia de tratamiento del SM.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation 2005;112:2735-52.

2. Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CD, Bouter LM, et al. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn Study. Circulation 2005;112:666-73.

3. Butler J, Rodondi N, Zhu Y, Figaro K, Fazio S, Vaughan DE, et al. Metabolic Syndrome and the Risk of Cardiovascular Disease in Older Adults. J Am Coll Cardiol 2006;47:1595-602.

4. Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14 719 initially healthy American women. Circulation 2003;107:391-7.

5. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D'Agostino RB, Wilson PW. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and prediction of cardiovascular events in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004;110:380-5.

6. Sattar N, Gaw A, Scherbakova O, Ford I, O'Reilly DS, Haffner SM, et al. Metabolic syndrome with and without C-reactive protein as a predictor of coronary heart disease and diabetes in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2003;108:414-9.

7. Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14.

8. Malik S, Wong ND, Franklin SS, Kamath TV, L'Italien GJ, Pio JR, et al. Impact of the metabolic syndrome on mortality from coronary heart disease, cardiovascular disease, and all causes in United States adults. Circulation 2004;110:1245-50.

9. Eberly LE, Prineas R, Cohen JD, Vázquez G, Zhi X, Neaton JD, et al. Metabolic Syndrome. Risk factor distribution and 18-year mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 2006;29:123-30.

10. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607.

11. WHO consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes gmellitus and its complications. WHO/NCD/NCS/99.2;31-3.

12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

13. Zimmet P, Alberti KG, Serrano M. Una nueva definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la Federación Internacional de Diabetes: fundamento y resultados. Rev Esp Cardiol 2005;58:1371-76.

14. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome. A joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-45.

15. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among US Adults: Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002;16(287):356-9.

16. Alexander CM, Ladsman PB, Teutsch SSM, Haffner SM. Defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participans age 50 year and older. Diabetes 2003;52:1210-14.

17. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen B, Lahti K, Nissen M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diab Care 2001;24:683-9.

18. República de Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico del MINSAP 2007:74-5.

19. Dandona P, Aljada A, Chaudhuri A, et al. Metabolic Syndrome. A comprehensive perspective based on interactions between obesity, diabetes and inflammation. Circulation 2005;111:1448-54.

20. Miranda JP, De Fronzo RA, Califf RM, Guyton JR. Metabolic Syndrome: Definition, pathophysiology and mechanisms. Am Heart J 2005;149:33-45

21. Fantuzzi G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation. J Allergy Clin Immunol 2005;115:911-9.

22. Lau DCW, Dhillon B, Yan H, Szmitko PE, Verma S. Adipokines: molecular links between obesity and atherosclerosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H2031-Gustafson B, Hammarstedt A, Andersson CH, Smith U. Inflamed Adipose Tissue. A Culprit Underlying the Metabolic Syndrome and Atherosclerosis 2007;27:2276.

23. Barton M, Haas E, Bhattacharya I. Getting Radical About Obesity: New Links Between Fat and Heart Disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29(4):447-448.

24. Conen D, Rexrode KM, Creager MA, Ridker PM, Pradhan AD. Metabolic Syndrome, Inflammation, and Risk of Symptomatic Peripheral Artery Disease in Women. Circulation 2009;120:1041-1047.

25. Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circ Res 2005;96:939-49.

26. Singh P, Hoffman M, Wolk R, Shamsuzzaman ASM, Somers VK. Leptin Induces C-Reactive Protein Expression in Vascular Endotelial Cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:e302.

27. Pierce GL, Lesniewski LA, Lawson BR, Beske SD, Seals DR. Nuclear Factor-[kappa]B Activation Contributes to Vascular Endothelial Dysfunction via Oxidative Stress in Overweight/Obese Middle-Aged and Older Humans. Circulation 2009;119(9):1284-1292.

28. Miller MA, Cappuccio FP. Cellular adhesion molecules and their relationship with measures of obesity and metabolic syndrome in a multiethnic population. Int J Obes 2006;30:1176-82.

29. Bodary PF. Links Between Adipose Tissue and Thrombosis in the Mouse. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:2284-2290.

30. Alessi MC, Juhan-Vague I. PAI-1 and the Metabolic Syndrome. Links, Causes, and Consequences. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:2200.

31. McGillicuddy FC, De la Llera Moya M, Hinkle C, Joshi MR, Chiquoine EH, Billheimer JT, et al. Inflammation Impairs Reverse Cholesterol Transport In Vivo. Circulation 2009;119(8):1135-1145.

32. Lopaschuk GD, Folmes CDL, Stamley WC. Cardiac Energy Metabolism in Obesity. Circulation Research 2007;101:335-338.

33. Szczepaniak LS, Victor RG, Orci L, Unger RH. The Rediscovery of fatty Heart, the Most Common Unrecognized Disease in America. Circulation Research 2007;101:759-762.

34. Greenstein AS, Khavandi K, Withers SB, Sonoyama K, Clancy O, Jeziorska M, Laing I, Yates AP et al. Local Inflammation and Hypoxia Abolish the Protective Anticontractile Properties of Perivascular Fat in Obese Patients. Circulation 2009;119(12):1661-1670.

35. Nagae AM, Fujita M, Kawarazaki H, Matsui H, Ando K, Fujita T. Sympathoexcitation by Oxidative Stress in the Brain Mediates Arterial Pressure Elevation in Obesity-Induced Hypertension. Circulation 2009;119(7):978-986.

36. Smith SC. Risk Factors for Myocardial Infarction in Latin America: Sobrepeso y Obesidad. Circulation 2007;115:1061-1063.

37. Grundy SM. Metabolic Syndrome: Connecting and Reconciling Cardiovascular and Diabetes Worlds. J Am Coll Cardiol 2006;47:1093-1100.

38. Steffen LM, Arnett DK, Blackburn H, Shah G, Armstrong C, Luepker RV, et al. Population Trends in Leisure-Time Physical Activity: Minnesota Heart Survey, 1980-2000. Med Sci Sports Exerc 2006;38(10):1716-1723.

39. Mora S, Cook N, Buring JE, Ridker PM, Lee I. Physical Activity and Reduced Risk of Cardiovascular Events.Potential Mediating Mechanisms. Circulation 2007;116:2110-2118.

40. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-407.

41. Slentz CA, Duscha BD, Johnson JL, Ketchum K, Aiken LB, Samsa GP, et al. Effects of the Amount of Exercise on Body Weight, Body Composition, and Measures of Central Obesity: STRRIDE-A Randomized Controlled Study. Arch Intern Med 2004;164:31-39.

42. Slentz CA, Aiken LB, Houmard JA, Bales CW, Johnson JL, Tanner CJ, et al. Inactivity, exercise, and visceral fat. STRRIDE: a randomized, controlled study of exercise intensity and amount. J Appl Physiol 2005;99:1613-1618.

43. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995;273:402-407.

44. Saris WHM, Blair SN, van Baak MA, Eaton SB, Davies PSW, Di Pietro L et al. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev 2003;4(2):101-14.

45. Lakka TA, Bouchard C. Physical activity, obesity and cardiovascular diseases. Handb Exp Pharmacol 2005;(170):137-63.

46. Tjønna AE, Lee SJ, Rognmo Ø, Stølen TO, Bye A, Haram PM, et al. Aerobic Interval Training Versus Continuous Moderate Exercise as a Treatment for the Metabolic Syndrome: A Pilot Study. Circulation 2008;118;346-354.

47. Tjønna AE, Stølen TO, Bye A, Volden† E, Slørdahl SA, Ødega?rd† R, et al. Aerobic interval training reduces cardiovascular risk factors more than multitreatment approach in overweight adolescents. Clinical Scigence 2009;116:317-326.

48. Nicklas BJ, Wang X, You T, Lyles MF, Demons J, Easter L, et al. Effect of exercise intensity on abdominal fat loss during calorie restriction in overweight and obese postmenopausal women: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr 2009;89:1043-1052.

49. Ohkawara K, Tanaka S, Miyachi M, Ishikawa-Takata K, Tabata I. A dose-response relation between aerobic exercise and visceral fat reduction: systematic review of clinical trials. Int J Obes 2007;31(12):1786-97.

50. Kim M, TomitaT, Kim J, Sasai H, Maeda S, Tanaka K. Aerobic exercise training reduces epicardial fat in obese men. Appl Physiol 2009;106:5-11.

51. Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, Gielen S. Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11(4):352-61.

52. Haddad F, Adams GR. Acute cellular and molecular responses to resistance exercise. J Appl Physiol 2002;93:394-402.

53. Sakamoto K, Laurie J. Intracellular signaling in contracting skeletal muscle. J Appl Physiol 2002;93:369-83.

54. Ferrara CM, Golberg AP, Ortmeyer HK, Ryan AS. Effects of aerobic and resistive exercise training on glucose disposal and skeletal muscle metabolism in older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(5):480-7.

55. Ferrara CM, McCrone SH, Brendle D, Ryan AS, Goldgerg AP. Metabolic effect of the addition of resistive to aerobic exercise in older men. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2004;14(1):73-80.

56. Schneidr S, Amorosa L, Khachadurian A, Ruderman N. Studies on the mechanism of improved glucose control during regular exercise in type 2 (noninsulin dependent) diabetes. Diabetología 1984;26:355-360.

57. Wojtaszewski JFP, Nielsen JN, Richter EA. Effect of acute exercise on insulin signaling and action in humans. J Appl Physio 2002;93:384-92.

58. Kirwan JP, Solomon TPJ, Wojta DM, Staten MA, Holloszy JO. Effects of 7 days of exercise training on insulin sensitivity and responsiveness in type 2 diabetes mellitus. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E151-E156.

59. Kelly KR, Brooks LM, Solomon TPJ, Kashyap SR, O'Leary VB, Kirwan JP. The glucose-dependent insulinotropic polypeptide and glucose-stimulated insulin response to exercise training and diet in obesity. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;296:E1269-E1274.

60. Leary VBO, Marchetti CM, Krishnan RK, Stetzer BP, Gonzalez F, Kirwan JP. Exercise-induced reversal of insulin resistance in obese elderly is associated with reduced visceral fat. J Appl Physiol 2006;100:1584-1589.

61. Bradley RL, Jeon JY, Liu F, and Maratos-Flier E. Voluntary exercise improves insulin sensitivity and adipose tissue inflammation in diet-induced obese mice. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;295:E586-E594.

62. Polak J, Klimcakova E, Moro C, Viguerie N, Berlan M, Hejnova J, et al. Effect of aerobic training on plasma levels and subcutaneous abdominal adipose tissue gene expression of adiponectin, leptin, interleukin 6, and tumor necrosis factor a in obese women. Metabolism Clinical and Experimental 2006;55:1375-138.

63. Solomon TPJ, Haus JM, Marchetti CM, Stanley WC, Kirwan JP. Effects of exercise training and diet on lipid kinetics during free fatty acid-induced insulin resistance in older obese humans with impaired glucose tolerance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E552-E559.

64. Durheim MT, Slentz CA, Bateman LA, Mabe SK, Kraus WE. Relationships between exercise-induced reductions in thigh intermuscular adipose tissue, changes in lipoprotein particle size, and visceral adiposity. Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;295:E407-E412.

65. Starnes JW, Taylor RP. Exercise-Induced Cardioprotection: Endogenous Mechanisms. Med. Sci. Sports Exerc 2007;39(9):1537-1543.

66. Adams V, Linke A, Kränkel N, Erbs A, Gielen S, Möbius-Winkler S, et al. Impact of Regular Physical Activity on the NAD(P)H Oxidase and Angiotensin Receptor System in Patients With Coronary Artery Disease. Circulation 2005;111:555-562.

67. Nicoletti G, Giugliano G, Pontillo A, Cioffi M, D'Andrea F, Giugliano D, et al. Effect of a multidisciplinary program of weight reduction on endothelial function in obese women. J Endocrinol Invest 2003;26:RC5-8.

68. Goto C, Higashi Y, Kimura M, Noma K, Hara K, Nakagawa K, et al. Effect of Different Intensities of Exercise on Endothelium-Dependent Vasodilation in Humans. Circulation 2003;108:530.

69. Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure a meta analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136:493-503.

Recibido: 1 de septiembre de 2009
Aprobado: 26 de septiemnbre de 2009

Dr. Juan Álvarez Gómez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana. Cuba.
Dirección de contacto: jalvarez@infomed.sld.cu