Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(1):64-73

PREVENCIÓN Y DISLIPIDEMIA

 

 

Alteraciones del metabolismo lipídico en pacientes seropositivos para VIH con tratamiento Retroviral altamente efectivo

Lipid metabolism disorders in HIV-positive patients under highly effective retroviral treatment

Mirna Amelia Andrade RuizI; Henry Antonio Andrade RuizII

I Profesor Asistente de la Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Investigador Centro de SIDA. Mérida, Venezuela.
II Licenciado en Estadística. PLANDES. Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela.


RESUMEN

Objetivo: Evaluar los efectos del metabolismo lipídico provocados por el tratamiento retroviral, en un grupo de pacientes del programa regional VIH/SIDA de Mérida, Venezuela, entre septiembre y diciembre del 2007.
Material y Métodos: Se realizó un estudio transversal donde los pacientes fueron divididos en grupos de acuerdo con el tratamiento retroviral se les aplicó un cuestionario creado para este estudio, se les midió el colesterol total fraccionado y triglicéridos. Se determinaron las alteraciones lipídicas y su relación con las variables de la encuesta.
Resultados: Se estudiaron 136 pacientes, y se encontró que el 58 % de los pacientes que recibían tratamiento retroviral tuvieron el colesterol elevado con el 75 % de elevación de triglicéridos, y esta elevación fue más importante en el grupo que utilizó inhibidores de la proteasa.

Conclusiones: Los pacientes que reciben tratamiento retroviral tienen un riesgo aumentado de presentar dislipidemia e incrementar el riesgo cardiovascular. Sin embargo, por ser multifactorial la etiopatogenia se recomienda realizar estudios prospectivos controlados a largo plazo.

Palabras clave: Lípidos, colesterol, terapia retroviral.


ABSTRACT

Objective: To evaluate the effects of lipid metabolism caused by the retroviral treatment in a group of patients of the regional HIV/AIDS program in Mérida, Venezuela, from September to December, 2007.
Material and Methods: A cross-sectional study was made. The patients were divided into groups according with the retroviral treatment applied. A questionnaire was developed for this study and total/fractioned cholesterol and triglycerides were measured. The relationship between lipid abnormalities and the variables of the survey were stablished.
Results: We studied 136 patients and it was found that 58 % of patients receiving retroviral treatment had high cholesterol , with 75 % increase in triglycerides, higher than patients using protease inhibitors.
Conclusions: The patients receiving retroviral treatment have an increased risk of presenting dyslipidemia and increased cardiovascular risk, however, because of the multifactorial pathogenesis of this disorder, it is recommended to conduct prospective controlled studies in the long term.

Key words: VIH/lipids cholesterol, retroviral treatment. 


 

 

INTRODUCCIÓN

Con el tratamiento retroviral altamente efectivo (TARSA) existente en la actualidad, se ha logrado una considerable reducción de la morbi-mortalidad de los pacientes infectados con el virus del VIH1. Sin embargo, estos fármacos, en especial los inhibidores de proteasa (IP), han producido efectos colaterales como son los trastornos metabólicos, dentro de los cuales están las dislipidemias, la lipodistrofia, la intolerancia a la glucosa o la acidosis láctica.2-4

Las anormalidades en el metabolismo de los lípidos se manifiestan por una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), un incremento en las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y un incremento en los niveles de triglicéridos (TG).5-7 Los IP tienen alta afinidad con el locus catalítico de la proteasa del VIH. Este locus tiene una secuencia de 12 aminoácidos, la cual guarda una homología del 63 y el 58 % respectivamente, con dos proteínas relacionadas con las LDL, que al interactuar con los IP producen hiperlipemia y la pérdida de los adipocitos subcutáneos.7-9 Otra hipótesis actual bajo estudio, involucra la toxicidad mitocondrial originada por la inhibición de la polimerasa gamma mitocondrial del DNA, por lo inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR). Además los INTR inhiben otras importantes enzimas del ciclo mitocondrial, que gradualmente llevan a la célula a una disfunción.10-12 Otros posibles factores etiológicos involucran alteraciones en la función endocrina y una respuesta inmune anormal, como causa de lipodistrofia, ya que agentes como las citocinas y el factor de necrosis tumoral (FNT), poseen un poderoso efecto sobre los preadipocitos pudiendo afectar su maduración.13,14

Sin embargo, en las primeras fases de la infección por el VIH, en pacientes asintomáticos puede producirse un descenso de los niveles de colesterol HDL. Años más tarde, cuando aparecen las manifestaciones clínicas relacionadas con el VIH, con frecuencia, se observa un aumento de los niveles de triglicéridos y de colesterol LDL y un nuevo descenso del colesterol HDL, lo cual se exacerba con el uso de TARSA.16,17

En este estudio de carácter descriptivo transversal se evaluaron los efectos secundarios sobre el metabolismo de los lípidos provocados por la TARSA, en un grupo de pacientes del programa regional VIH/SIDA de Mérida, Venezuela, entre septiembre y diciembre del 2007.

MATERIAL Y METODOS

Previa autorización por escrito, para la realización del estudio por parte del Programa Regional VIH/SIDA Mérida y de de cada uno de los pacientes, se incluyeron 136 pacientes infectados con el virus del VIH, en el período de reclutamiento de pacientes, los cuales tenían 6 meses o mas de diagnóstico y tratamiento.

Los pacientes fueron designados a uno de los siguientes 3 grupos:

A cada paciente se le aplicó un cuestionario creado para este estudio, y se obtuvieron los siguientes datos: edad, género, tiempo de infección en meses, estadio de la enfermedad, tipo de esquema antirretroviral si fuera el caso, carga viral y conteo de linfocitos CD4. Se excluyeron pacientes menores de 15 años, con antecedentes previos comprobables de dislipidemia y/o diabetes mellitus, enfermedad pancreática o hepática, alcohólicos, con infecciones oportunistas, aquellos que recibían medicamentos conocidos por afectar el metabolismo de las lipoproteínas y mujeres gestantes.

Determinaciones de laboratorio: Los sujetos de los grupos de estudios y del grupo control, fueron citados para asistir en ayunas al laboratorio de endocrinología y metabolismo del Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes, Mérida.

Previo ayuno de 12 horas, mediante venopunción periférica, a cada individuo se le tomó una muestra sanguínea de 6 mL y de ésta se obtuvo el suero mediante la inducción de la retracción del coágulo a 37 °C, durante 15 minutos y por centrifugación a 800 G durante 10 minutos. Del suero obtenido, se practicó la determinación del colesterol total, HDL-C y triglicéridos, mediante un test enzimático-colorimétrico, de acuerdo con las especificaciones del fabricante (Roche diagnosis GmibH D 68298) y el colesterol LDL fue obtenido mediante la fórmula de Fredmann.18

La clasificación de NEPC y ATP III se utilizó para la evaluación de las diferentes alteraciones de los lípidos.19,20

Análisis estadístico. Los datos fueron introducidos en una base de datos con el sistema estadístico SPSS-PC. El nivel de significación en las pruebas es de 0,05. Previo Test de normalidad de cada una de las variables estudiadas; se calculó el promedio y desviación estándar de las variables paramétricas; se utilizaron análisis descriptivos, la comparación entre los grupos de estas variables se realizó mediante el análisis de varianza ANOVA; la prueba post Hoc (T de Dunnet) entre los grupos se realizó cuando el análisis de varianza indicó una diferencia estadísticamente significativa. La correlación múltiple fue utilizada para evaluar la interrelación entre las diversas variables, con las variables dependientes. Para comparar si existía relación entre los niveles de colesterol, triglicéridos y los grupos en estudio (sin tratamiento, INTR, INTR e IP) se procedió a categorizar los niveles de colesterol y triglicéridos, según la clasificación ATP y se comparó la dependencia de las variables con los grupos mediante la prueba estadística del Chi cuadrado.

RESULTADOS

Variables clínicas, antropométricas, subpoblación linfocitaria CD4 y carga viral de la población.

Como se observa en la tabla 1, no hubo variación significativa en la edad, género, IMC, carga viral y población CD4, entre los grupos estudiados. Dentro de los indicadores de grasa visceral, la circunferencia abdominal y porcentaje de lipodistrofia fue mayor en los grupos que recibieron TARSA. El índice cintura cadera, utilizado también como marcador de grasa intrabdominal, fue similar entre los grupos estudiados.


Lípidos y lipoproteínas

Como se observa en la tabla 2, hay un incremento significativo en las cifras de colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos, con descenso de los niveles de HDL colesterol en los pacientes del grupo 3, cuando se comparan con el grupo 2 y el grupo control. No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el grupo 2 y el grupo control.


Clasificacion ATP de lípidos

Se encontró que los niveles de colesterol total estaban mas elevados en los grupos 2 y 3, con respecto al grupo control, mientras que los niveles elevados de triglicéridos se encontraron solo en el grupo 3 (tabla 3).


Para medir la asociación de las categorías de las variables colesterol y triglicéridos en los diferentes grupos, se realizo análisis de homogeneidad, observándose que los grupos 1 y 2 se asociaban a las categorías de triglicéridos y colesterol normales, en tanto que el grupo 3, se asocio con las categorías de colesterol y triglicéridos altos (Fig. 1).

DISCUSIÓN

Al inicio de la infección por VIH no se pensó que con el tiempo esta enfermedad pasara de tener una evolución rápida y mortal a ser una enfermedad crónica degenerativa, que va más allá del proceso infeccioso y que produce trastornos endocrinos metabólicos muy importantes, en todas las etapas de la enfermedad. Sin embargo, no es hasta la década de los 90, cuando aparece la TARSA y se introducen los IP, cuando se comienza a evaluar la presencia de estos trastornos en los pacientes infectados por el VIH.9,10-17

No obstante en etapas tempranas de la infección, ya se observan alteraciones del metabolismo lipídico, como la disminución del HDL colesterol y el aumento del colesterol total y LDL colesterol, probablemente debido a una infiltración vírica a nivel pancreático y hepático, donde estarían involucradas las citoquinas IFN-y y TNF- £.17,18

Cuando se habla trastornos endocrinos metabólicos en estos pacientes, es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos:

En primer lugar evaluar si el paciente tiene una patología endocrina metabólica previa a la infección por VIH, la cual se va a agravar por la acción propia del virus sobre el sistema endocrino y por los fármacos utilizados para el VIH o las enfermedades oportunistas. Los efectos debidos a los INTR producen síndrome de desgaste, acidosis láctica y toxicidad mitocondrial; los debidos a los IP síndrome de lipodistrofia, dislipidemia, alteraciones de los hidratados de carbono, insulino resistencia y los debido a los fármacos utilizados para enfermedades oportunistas como la peptamidina15,18 producen hipoglucemia y diabetes.

En segundo lugar si no hay una patología endocrino preexistente, se deben evaluar las agresiones que el virus produce en el sistema glandular y las que produce los fármacos que se usan en el manejo de estos pacientes.

Las alteraciones encontradas en el metabolismo lipídico en los 3 grupos de la investigación, demuestran que los IP son responsables de dichas alteraciones cuando se compara con el grupo 2 y el control, observando un valor de medias mayor, estadísticamente significativo, para colesterol total p (0,002), LDL colesterol p (0,000) y Triglicéridos p (0,000) en el grupo 3; mientras que el HDL colesterol mostro una media con valores mas bajos estadísticamente significativos en el grupo de los IP (0,009); múltiples estudios apoyan los resultados encontrados en esta investigación, encontrando diferencias considerables en los valores de triglicéridos, colesterol total y colesterol LDL, entre los sujetos en terapia con IP y aquellos que no recibían IP.3,5-16

Estas observaciones tienen una incidencia del 50 al 70 % en las investigaciones hechas por Carr3,6,9,10 y de un 30 al 40 % en el grupo de Romeo,7 siendo mas común cuando se asocian a la lipodistrofia,10 especialmente si se usa el Ritonavir o el Indinavir, demostrandose un incremento de los triglicéridos y del colesterol, en los primeros seis meses de tratamiento en el grupo de Ritonavir y Saquinavir.15,16 Cuando se clasificaron de acuerdo a los criterios de ATP,19 los niveles de colesterol total y de triglicéridos las diferencias fueron significativas entre valores limites altos y altos de colesterol total, para los pacientes que recibían INTR como los del IP; no ocurrió lo mismo con los niveles de triglicéridos, que demostraron valores altos solo con los que recibían IP. Para reafirmar estos hallazgos, se realizó el análisis de homogeneidad en el cual se apreció una asociación clara entre los valores de triglicéridos elevados y el uso de IP y una asociación menos elevada entre los niveles altos de colesterol total y el uso de IP, lo cual pudiera justificarse por otros factores relacionados a la hipercolesterolemia, como el hipotiroidismo, sin embargo no fue evaluado en este estudio.

Algunos trabajos han demostrado una asociación positiva entre la carga viral y la elevación de triglicéridos pero en esta investigación, no se encontró diferencias significativas entre los grupos, ni correlación entre las cargas virales y el aumento de lípidos.

Estos efectos de los IP sobre el metabolismo lipídico, se han tratado de explicar mediante la teoría de que la resistencia a la insulina secundaria a la inhibición del transportador Glut 4 produce defectos en el metabolismo lipídico postprandial,7-10 además de su efecto sobre las LDL y sobre alguna sustancias proinflamatorias como las citoquinas y el factor de FNT,13,14 por este motivo la fisiopatología de estos trastornos lipídicos aun es incierta, con la aparición de nuevos agentes retrovirales nos obliga a realizar mas estudios que permitan evaluar el comportamiento de los mismos.

CONCLUSIONES

1. Existe una evidente asociación entre la dislipidemia a expensas de triglicéridos y el uso de IP.

2. No se encontró relación entre los niveles de carga viral y de CD4 con las alteraciones lipídicas

3. La prevalencia de dislipidemia en estos pacientes es alta, especialmente en los pacientes que utilizan IP, con un aumento del coletesterol total y del LDL colesterol y una disminución del HDL colesterol lo cual podría aumentar el riesgo cardiovascular en estos pacientes.

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Recibido: 16 de agosto de 2009
Aprobado: 2 de octubre de 2009

Mirna Amelia Andrade Ruiz
Facultad de Medicina Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela.
Dirección de contacto: mirnaandrade@hotmail.com