Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010;16(2):156-64

CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

 

Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea

 

Mitral restenosis in percutaneous mitral valvuloplasty. The predictive factors

 

 

Dr.CM Julio C. Echarte MartínezI y Dr. Juan Valiente MustelierII

I Doctor en ciencias médicas. Servicio de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana. Cuba.
II Servicio de Ecocardiografía. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba.


RESUMEN

Introducción: La reestenosis de la válvula mitral constituye un evento adverso en pacientes sometidos a valvuloplastia percutánea. El propósito del presente trabajo fue evaluar los factores vinculados con la reestenosis y la conducta seguida con estos pacientes.
Método: Se estudiaron 107 pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que se les practicó 110 procederes de valvulotomía mitral percutánea (106 por método de Inoue y 4 por Multitrack) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. Éxito: Incremento del área mitral = 50% sobre el área pre valvuloplastia (Eco planimetría) en ausencia de complicaciones mayores. Resultado óptimo si área mitral = 1,5 cm2, subóptimo si < 1,5 cm². Reestenosis: Pérdida del 50% del área obtenida con la valvuloplastia.
Resultado: Reestenosis en 5 pacientes (4,54 %), 2 a corto plazo, 2 a mediano y 1 a largo plazo. Progresión del score de Wilkins en 3 pacientes, valvulotomía mitral quirúrgica previa 1, fibrilación auricular 1, resultado subóptimo 1. Tres pacientes han sido sometidas a valvuloplastia mitral percutánea repetida con éxito. Quedan dos pendientes de valvuloplastia mitral o reemplazo valvular.
Conclusiones: La reestenosis valvular mitral post valvuloplastia es de causa multifactorial, (progresión del deterioro valvular, valvulotomía quirúrgica previa, resultado subóptimo y fibrilación auricular). La anatomía valvular es de importancia crucial en los resultados obtenidos a corto, medio y largo plazo.

Palabras clave: Reestenosis, valvuloplastia.


ABSTRACT

Introduction: The Mitral restenosis constitutes an adverse event in patient submitted to mitral Valvuloplasty. The aim of this study was to evaluate the factors linked with the restenosis and the behavior followed with these patients.
Methods:
107 patient affected of mitral stenosis were studied in serial form to those that were practiced 110 Percutaneous Mitral Valvuloplasty (106 By the Inoue's method and 4 for the method of Multitrack) in the Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute of Cuba between June 17 1998 until June 30 2004. Success: Increase of the mitral area = 1,5 cm2 or = 50% of the mitral area in relation with mitral area before Valvuloplasty (By two dimensional echocardiogram) without severe complications. Optimal result: mitral area = 1, 5 cm2 and suboptimal <1, 5 cm2. Restenosis: Lost of 50% of the area obtained with the Valvuloplasty.
Results: Restenosis in 5 patients (4,54 %), 2 to short, 2 to medium and 1 to long term. Progression of Wilkins score in 3 patients, surgical previous mitral valvulotomy in 1 patient, atrial fibrillation 1, suboptimal result, 1. Three patients have been subjected to mitral repeated Valvuloplasty with success. They are two pending patients of Mitral Valvuloplasty or Valve replacement.
Conclusion:
The Mitral restenosis after mitral Valvuloplasty is of multifactorial cause (progression of valve deterioration, surgical previous valvulotomy, suboptimal result and atrial fibrillation). The valve anatomy is of crucial importance in the obtained results to short, half and long terms follow up.

Key Words: Restenosis, Valvuloplasty.


 

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la estenosis mitral ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas. 1 La VMP en pacientes con buena anatomía es el tratamiento de elección2-3 Incluso la VMP repetida, si se reúne dicha condición, en pacientes con reestenosis después de una valvuloplastia previa.1 La reestenosis es un evento adverso que ocurre en el seguimiento de los pacientes después de realizada una valvuloplastia. Hay autores que han considerado algunos factores relacionados con dicho evento.4 El propósito del presente trabajo ha sido evaluar los factores que han estado vinculados con la reestenosis así como la conducta que se ha tenido con estos pacientes.

MÉTODO

Se estudiaron 107 pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que se les practicó 110 procederes de VMP con balón, (106 por el método de Inoue y 4 con el de Multitrack) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el período comprendido entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. Se trató de una investigación aplicada con carácter prospectivo. Éxito: Incremento del área mitral mayor o igual al 50% sobre el área pre valvuloplastia (Eco planimetría) en ausencia de complicaciones mayores. En los procedimientos con éxito el resultado se consideró óptimo si el área mitral era mayor o igual de 1,5 cm2 y subóptimo si era menor de 1,5 cm2. La reestenosis quedó definida como la pérdida del 50% del área obtenida con la valvuloplastia. De acuerdo con el tiempo de realizada la valvuloplastia los resultados quedaron definidos en: Inmediatos como los obtenidos al finalizar el procedimiento, el ecocardiograma realizado a las 24 horas y los primeros 30 días de evolución. Corto plazo entre el día número 31 y los 12 meses siguientes. Mediano plazo, de 13-48 meses. Largo plazo de 48 meses en adelante. Se consideraron sucesos post valvuloplastia o eventos adversos acaecidos durante el seguimiento: La Reestenosis. (Pérdida del 50% del área obtenida con la valvuloplastia); grado funcional mayor o igual a III, de la New York Heart Association, VMP repetida, cirugía de reemplazo valvular, la endocarditis infecciosa y la muerte cardiaca.

Procesamiento estadístico

Tanto los datos clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos basales, así como los relativos al procedimiento y los resultados del ecocardiograma posterior a la valvuloplastia fueron recogidos prospectivamente en una base de datos y analizados posteriormente. El seguimiento clínico y ecocardiográfico se recogió en las historias clínicas de los pacientes. Los valores obtenidos se expresaron en forma de porciento, media, desviación estándar (DE), y valores mínimos y máximos. Las variables continuas tales como área valvular mitral y gradiente medio se analizaron por la prueba de signos y rangos de Wilcoxon. Las variables categóricas se analizaron por la prueba de Chi cuadrado. El análisis de los datos se realizó en una computadora con la ayuda de los programas Access, Excel y Microsta. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas si p< 0,05.

RESULTADO

En la Tabla 1 se exponen los datos generales del total de valvuloplastias realizadas. El comportamiento general del seguimiento inmediato, a corto, medio y largo plazo quedó expuesto en la Tabla 2.

El score de Wilkins como índice pronóstico de los resultados obtenidos.

Áreas valvulares mayores se obtuvieron con puntuación de Wilkins menor lo que implica menor deterioro del aparato valvular con clara significación estadística (= de 8 puntos áreas promedio de 2,18 cm2 y entre 9-12 puntos áreas de 1,81 cm2) (Figura 1).

La VMP en la reestenosis mitral post comisurotomía quirúrgica previa

En cinco de los pacientes a los que se les realizó una VMP eran portadores de reestenosis post comisurotomía quirúrgica previa (4,54 % del total), un elemento en contra de la reintervención quirúrgica conservadora de la válvula, pero a su vez, un factor considerado como causante de reestenosis. (Ver Figura 2 y Tabla 3)

La reestenosis mitral como evento adverso

Destaca que la mayoría de los pacientes no habían presentado eventos adversos (91,74 %) (Figura 3). Dentro de los eventos adversos que se encontraron en el seguimiento de estos pacientes, la reestenosis ocupó el primer lugar con 5 pacientes para un 4,54%. En la Tabla 3, se exponen las características clínicas basales de los pacientes que presentaron reestenosis, los resultados obtenidos con la valvuloplastia y la evolución al momento de la reestenosis.

A tres de los pacientes con reestenosis se les hizo VMP repetida con éxito (las Figuras 4 y 5 muestran uno de los pacientes al que se le realizó VMP repetida).

DISCUSIÓN

En la mayoría de los pacientes, la reducción del área mitral durante el seguimiento suele ser poco importante.5 Se reporta que la incidencia de reestenosis puede ser tan baja como el 4% en válvulas flexibles y tan alta como el 70% en válvulas fibrocalcificadas.6 Entre los factores predisponentes a la reestenosis los más importantes son la calcificación valvular,7 la puntuación ecocardiográfica alta5 y un área mitral relativamente pequeña post valvuloplastia.8 Otros autores han diseñado un score en relación con la movilidad y el engrosamiento valvular y lo han cuantificado de 1 a 3 puntos (ligero, moderado y severo) y han encontrado evidente correlación entre el score severo de la movilidad y el engrosamiento y la reestenosis post valvuloplastia.9 Recientemente un estudio no aleatorizado señala la importancia que puede tener el índice de separación de las valvas (la distancia de separación de las valvas) como una medida importante en la severidad de la estenosis mitral10 antes y después de la valvuloplastia. La reestenosis mitral temprana (generalmente dentro del primer año post valvuloplastia), no obedece a los mecanismos de la reestenosis post angioplastia coronaria, ya que no implica proliferación celular, ni a la reestenosis tardía post comisurotomía quirúrgica, cuyo mecanismo es la refusión comisural.11 Se considera que los pacientes afectados de reestenosis mitral post VMP son una mezcla de pacientes en los cuales se imbrican, en unos casos, la separación comisural insuficiente, en otros las válvulas rígidas en que a pesar de una separación comisural adecuada, la rigidez impide una correcta apertura valvular, y otros en que tras una apertura comisural adecuada, presentan refusión comisural y, por tanto, tendrían una verdadera reestenosis.9 Las figuras 4 y 5 muestran una reestenosis tardía en una paciente que se realizó VMP repetida, con éxito. Resultados clínicos y hemodinámicos favorables demuestran en otras series que la VMP repetida, puede ser el tratamiento de elección en la reestenosis mitral posterior a este procedimiento, si la anatomía valvular es favorable.12 Aún así, en cuanto a los resultados a largo plazo, todavía continúan dos interrogantes: cirugía de sustitución valvular o VMP en pacientes con reestenosis mitral post VMP. En un estudio no aleatorizado reciente, se observó mejor pronóstico a largo plazo (de cuatro años en adelante) en cuanto a necesidad de intervenciones adicionales (necesidad de VMP o sustitución valvular), a favor de la sustitución valvular mitral.13 No obstante, ambos métodos no son comparables ya que en el caso de la VMP se realiza un proceder conservador de la válvula, en tanto que en el otro, esta es sustituida por una prótesis. Tocante al punto de la cirugía conservadora de la válvula mitral (comisurotomía mitral quirúrgica), en la Figura 3 se puede apreciar que cinco pacientes a los que se le realizó VMP eran portadores de reestenosis mitral post comisurotomía quirúrgica previa y todos tuvieron buenos resultados después de la valvuloplastia. Sin embargo, en los casos que sufrieron reestenosis post VMP se encontraba uno que tenía una comisurotomía mitral quirúrgica previa (Tabla 3). Este es un factor que otros autores han incriminado como elemento propiciador de reestenosis post valvuloplastia.2,5 En nuestra experiencia observamos, en tres de los casos, progresión del score de Wilkins, es decir, aumento del grado de engrosamiento, disminución de la movilidad, calcificación y afectación del aparato subvalvular con diversos grados de fusión comisural. En todos los casos, excepto en uno con resultado subóptimo, se habían obtenido buenas áreas valvulares con la VMP (Tabla 3). Se puede concluir que en algunas de nuestras pacientes existen puntos de coincidencia en lo que señala la bibliografía como predictores de reestenosis,5 tal sería el caso de la progresión de la puntuación de Wilkins en tres de nuestros pacientes y el resultado subóptimo obtenido en uno de ellos. El punto de apoyo de estas observaciones es la morfología de la válvula mitral determinada por ecocardiografía bidimensional, herramienta esencial para evaluar el pronóstico de los pacientes sometidos a VMP.14

Por otro lado, cuatro de ellos se encontraban en la cuarta década de la vida y uno en la quinta. En ninguno de los pacientes pudimos constatar verdadera actividad reumática clínica, si bien uno de ellos refería dolores articulares y malestar en la oro faringe más o menos al decimoquinto día de la administración de la profilaxis con penicilina benzatínica y otro, escalofríos vespertinos. En todos se realizaron hemocultivos seriados, exudados nasofaríngeos, hemograma con diferencial título de antiestreptolisina O y proteína C reactiva. Se concluyó que ninguno de los pacientes presentaba actividad reumática clínica. Tampoco se constató estreptococos en el exudado nasofaríngeo que pudieran expresar sero resistencia a la penicilina, por el contrario, los exudados resultaron negativos. La bibliografía revisada señala como predictores de eventos adversos en el seguimiento (incluida la reestenosis) el deterioro de la válvula mitral señalado por el score de Wilkins,5 la fibrilación auricular15, la edad,5 la presencia de hipertensión arterial pulmonar,16 los resultados subóptimos, la comisurotomía mitral quirúrgica previa,5 la relación entre el perfil lipídico y el score de Wilkins,17 estados inflamatorios y otros.18 En los casos nuestros de reestenosis hubo puntos concordantes en algunos casos y en otros no, en lo que refiere la bibliografía revisada. Los puntos fundamentales de discordancia fueron la edad ya que se trataba de pacientes más jóvenes, y exceptuando una paciente, las otras presentaron reestenosis en fecha relativamente temprana del seguimiento. Creemos que esto se haya debido a brotes subclínicos de actividad reumática no detectados (Tabla 3). En todo caso, se requiere un seguimiento más prolongado en nuestra casuística para obtener un número mayor de eventos adversos y así poder establecer predictores de los mismos que otorguen fiabilidad estadística a estas conclusiones.

Por otro lado, un grupo de nuestros pacientes con score altos, no han presentado reestenosis. Cabría una interrogante: ¿Es que un determinado grupo de pacientes presenta una predisposición inmunológica y/o genética a la progresión del deterioro valvular independiente de no presentar nuevas exposiciones a las cepas cardiogénicas del estreptococo beta hemolítico del grupo A? En tales casos en los mecanismos de producción de la reestenosis de estos pacientes cabría contemplar esta posibilidad, de la que no quedarían excluidos los pacientes a los cuales se les realice comisurotomía mitral quirúrgica y en tal situación el factor crucial que hablaría en favor de esta hipótesis sería la evidencia de la progresión del deterioro anatómico de la válvula en ausencia de marcadores clínicos o complementarios en favor de actividad reumática. Quiere decir que en el mecanismo de producción de la reestenosis tras la comisurotomía quirúrgica hay que tener en cuenta no sólo la refusión comisural, sino la anatomía del aparato valvular en general, tal como se hace en las válvulas nativas a las que se les realiza VMP. En estos pacientes se requieren estudios inmunológicos y genéticos que evidencien este comportamiento para así poder actuar en la posible corrección y/o tratamiento de estos desórdenes, si fuera posible.

La inflamación sistémica es común en los pacientes con estenosis mitral reumática. Esto ha sido comprobado con el estudio de los niveles séricos de proteína C reactiva. La relación entre el éxito del procedimiento y los niveles séricos de proteína C reactiva sugiere que un estado de inflamación persistente puede afectar los resultados de la VMP.19 Recientemente se han demostrado incrementos de los niveles de adhesión de moléculas de células inflamatorias e inmunológicas en pacientes con estenosis mitral reumática. Este estudio examinó los niveles en suero de ICAM-1, VCAM-1 y E- selectina, en pacientes con estenosis mitral reumática. Los niveles plasmáticos de estos tres grupos de moléculas estaban aumentados con respecto al grupo control sano. Después de la VMP se produjeron respuestas en sentidos diferentes en cuanto a la adhesión de estas moléculas.20 Se requieren estudios ulteriores para dilucidar este comportamiento tanto en la estenosis mitral reumática como en los pacientes que se someten a VMP, así como también en las reestenosis.

CONCLUSIONES: La reestenosis valvular mitral post VMP es de causa multifactorial, aunque la anatomía de la válvula mitral es de importancia crucial en los resultados obtenidos a corto, medio y largo plazo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ghasemi M, Nematipour E, Sanatkarfar M. Repeat Percutaneous Mitral Valvuloplasty (PMV) in patient with restenosis following to previous PMV. Int J Cardiol. 2007; 122(Suppl1):S54-S55.

2. Prendergast BD, Shaw TRD, Lung B, Vahanian A, Northridge DB. Contemporary criteria for the selection of patients for percutaneous mitral valvuloplasty. Heart. 2002;87:401-404.

3. Bonow RO, Blase A. Carabello BA, Chatterjee K, De León Jr. AC, Faxon DP, et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006. Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am College Cardiol. 2008;52 (Issue 13):e1-e142.

4. Palacios IF, Sánchez PL, Harrell LC, Weyman AE, Block PC. Qué pacientes se benefician de la Valvuloplastia mitral percutánea con balón? Variables prevalvuloplastia y post valvuloplastia predictivas del resultado a largo plazo. Circulation. 2002;105:1465-1471.

5. Block PC, Palacios IF, Block EH, Murat Tuzcu E, Griggin B. Late (Two-year) follow-up after percutaneous mitral valvotomy. Am J Cardiol. 1992;69:537-541.

6 . Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE. Follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. Analysis of factors determining restenosis. Circulation. 1989;79:573-579.

7. Reid CL, Chandraratna AN, Kawanishi DT, Kotlewski A, Rahimtoola SH. Influence of mitral valve morphology on double balloon catheter balloon valvuloplasty in patients with mitral stenosis. Circulation. 1989;80:515-524.

8. Hernández RA. Resultados a corto y medio plazo de la valvuloplastia mitral percutánea con catéter balón. Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina. Madrid 1993. (Tesis Doctoral.)

9. Akin M, Sagcan A, Nalbantgil S, Ozerkan F, Akilli A, Oguz Y, et al. The predictive value of mitral leaflet motion and thickness index scores on early restenosis after mitral balloon valvuloplasty. Tex Heart Inst J. 2004;31(3):251-6.

10. Holmin C, Messika-Zeitoun D, Tazi Mezalek A, Brochet E, Himbert D, Lung B, et al. Mitral Leaflet Separation Index: A New Method for the Evaluation of the Severity of Mitral Stenosis? Usefulness Before and After Percutaneous Mitral Commissurotomy. J Am Soc Echocar. 2007;20(Issue10):1119-1124.

11. Higgs LM, Glancy DL, O Brien KP, Epstein SE, Morrow AG, Mitral restenosis: an uncommon cause of recurrent symptoms following mitral commissurotomy. Am J Cardiol. 1970; 26: 34-7.

12. Neumayer U, Schmidt HK, Fassbender D, Mannebach H, Bogunovic N, Horstkotte D. Clinical and Haemodynamic results after repeat valvotomy of the mitral valve using the Inoue balloon. A comparison with the results after primary valvotomy. Dtsch Med Wochenschr. 2004;Jul23;129(30):1618-21.

13. Kim J-B, Ha J-W, Kim J-S, Shim W-H, Kang S-M, Ko Y-G, et al. Comparison of Long-Term Outcome After Mitral Valve Replacement or Repeated Balloon Mitral Valvotomy in Patients With Restenosis After Previous Balloon Valvotomy. Am J Cardiol. 2007;99 (Issue 11):1571-1574.

14. Berger M. Natural history of mitral stenosis and echocardiographic criteria and pitfalls in selecting patients for balloon valvuloplasty. Adv Cardiol. 2004; 41:87-94.

15. Tsun-Jui Liua, Hui-Chun Laie, Wen-Lieng Leea, Kuo-Yang Wanga, Hao-Ji Weia, Chih-Tai Tinga, et al. Percutaneous balloon commissurotomy reduces incidence of ischemic Cerebral stroke in patients with symptomatic rheumatic mitral stenosis. Int J Cardiol. 2008;123: 189-190.

16. Shu Maoqin, He Guoxiang, Song Zhiyuan, Chi Luxiang, Hu Houyuan, Si Liangyi, et al. The clinical and hemodynamic results of mitral balloon valvuloplasty for patients with mitral stenosis complicated by severe pulmonary hypertension. Eu J of Int Med. 2005;16:413-418.

17. Mehmet BY, Burcu D, Vedat C, Yesim G, Umit G, Hatice S, et al. Association of lipid profile with echocardiographic Wilkins score in patients with moderate to severe mitral stenosis: Possible impact on prognosis. Int J Cardiol. 2006;112:329-333.

18. Murat R, Recep DAY, Orhan T, Remzi Y, Riza OA, et al. Association of Prolidase Activity, Oxidative Parameters, and Presence of Atrial Fibrillation in Patients with Mitral Stenosis. Arch Med Res. 2008;39:519-524.

19. Krasuski RA, Bush A, Kay JE, Mayes CE Jr, Wang A, Fleming J, et al. TM. C-reactive protein elevation independently influences the procedural success of percutaneous balloon mitral valve commissurotomy. Am Heart J. 2003 Dec;146(6):1099-104.  

20. Yetkin E, Erbay AR, Turhan H, Balci M, Yetkin F, Yetkin G, et al. Changes in plasma levels of adhesion molecules after percutaneous mitral balloon valvuloplasty. Cardiovasc Pathol. 2004 Mar-Apr ;13(2):103-8.

Recibido: 18 de Marzo de 2010

Aceptado: 3 de Mayo de 2010