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Rev Cubana cir2003; 43(1)

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo"

Reparación protésica de hernias inguinales con técnica de Lichtenstein

Dr. Ernesto Simón Enríquez Weinmann,1 Dr. Jorge Rafael Roselló Fina,1 Dr. Pedro Pablo Canals Rabassa,2 Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo2 y Dr. Carlos Morejón Pozo1

Resumen

Se presentan los resultados de un estudio prospectivo que trata de la colocación de prótesis por vía anterior en la reparación de hernias inguinales con la utilización de variantes técnicas propuestas por Lichtenstein. Se incluye un total de 150 pacientes, a los que se les realizó operación, desde septiembre de 1996 hasta febrero de 2001; en 100 de éstos se practicó la técnica de reforzamiento protésico inicialmente descrita por Lichtenstein, y en 50, la técnica libre de tensión. Se realizaron 93 herniorrafias primarias, y 57 en hernias recidivadas, 10 de ellas iteradas. El tipo de hernia más frecuentemente operado según la clasificación de Gilbert modificada, fue la tipo III; 8 pacientes presentaban hernia en pantalón (tipo VI). La anestesia más frecuentemente usada fue la regional, y le siguió en frecuencia la anestesia general, local y analgesia acupuntural. Las complicaciones se comportaron de manera similar a las técnicas tradicionales, donde 26 pacientes presentaron complicaciones inmediatas menores. Ocurrió sepsis de la herida en un caso (0,6 %), y hasta la fecha no se han verificado recidivas, con un seguimiento promedio de 39 meses (12-66) del 100 % de los casos. Se sustenta la enseñanza del reforzamiento protésico para el cirujano en formación.

DeCS: HERNIA INGUINAL/cirugía; CIRUGIA PLASTICA; PROTESIS E IMPLANTES; MALLAS QUIRURGICAS; COMPLICACIONES POSOPERATORIAS; PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS RECONSTRUCTIVOS/métodos.

Son muchas las definiciones de hernias, clásicamente se describe como la protrusión de una víscera a través de una apertura congénita o adquirida. No siempre se encuentran algunos elementos de una hernia (saco, anillo); lo que siempre existe es el defecto músculo-aponeurótico, por ende las hernias son la protrusión del contenido normal de una cavidad a través de un defecto en las capas músculo-aponeuróticas que forman la pared.

Las hernias de la ingle tienen una característica fundamental: se originan del orificio miopectíneo de Fruchaud,1 cuyos límites son por encima del arco mioaponeurótico de los bordes inferiores del oblicuo menor y el transverso abdominal, y por debajo, la línea pectínea del hueso ilíaco, cubierto por el ligamento de Cooper. Se divide por el ligamento inguinal en su vista anterior y el tracto iliopectíneo en su vista posterior, lo cual marca los límites entre el canal inguinal y el crural. Este orificio miopectíneo se divide en 3 "triángulos": el medial, por dentro de los vasos epigástricos en el canal inguinal, donde se originan las hernias inguinales directas; el lateral, por fuera de los vasos, donde se originan las hernias inguinales indirectas y el triángulo inferior, donde se originan las hernias crurales. Todo el orificio miopectíneo de Fruchaud está protegido de la formación de hernias solamente por la fascia transversalis. Corresponde a este autor el mérito de unificar las hernias de la región inguinal (directa, indirecta y femorales), y establecer que todas tienen su origen en el orificio miopectíneo, independientemente de su presentación clínica.

Con el paso del tiempo ha habido un gran desarrollo, tanto de técnicas quirúrgicas con la utilización de mallas para la reparación de hernias inguinales, así como de biomateriales para su uso, siempre buscando uno que sea resistente a la presión abdominal, a la sepsis, y lo suficientemente inerte para que sea bien tolerado por los tejidos.

Las herniorrafias inguinales continúan siendo uno de los procederes más comunes para el cirujano general de hoy en día, aunque la incidencia real de este problema no se puede conocer con exactitud, ni siquiera en los países desarrollados. En Cuba2 se comprobó en un estudio una prevalencia de 15 pacientes y una incidencia de 10 pacientes como promedio por consultorio de familia urbano.

El riesgo de desarrollar una hernia inguinal en la vida es de 27 % en los hombres y 3 % para las mujeres.

Usher introdujo un material inerte no absorbible, el polipropileno, para la confección de las prótesis en 1952, inicialmente sólo en hernias incisionales grandes y técnicamente difíciles.

Corresponde a Newman la prioridad en el uso de material protésico para la hernia inguinal, en 1956,3 éste utilizó una malla de nylon como refuerzo sobre una reparación hística pura; posteriormente existieron 2 reportes similares en 1958, por Usher y Wallace utilizando polipropileno, así como Horwich, con una pieza de nylon. Este proceder fue continuado por Lichtenstein, quien reconoce a Newman como el inspirador de su técnica, y describe en el año 1971 su técnica "mixta" en la primera edición de su texto sobre hernias y en 1986, en la segunda edición de éste, presenta la primera serie de 300 pacientes con su técnica "libre de tensión", que fue ampliada en 1989, con 1 000 casos y agriamente criticada en aquel entonces.

Este autor reporta en 19714 su técnica mixta donde coloca una pieza de malla de polipropileno sobre una reparación hística pura que consistía en un Bassini modificado, al añadir una incisión de relajación en la vaina del recto similar a la de Halsted Tañer, de forma ambulatoria y con el uso de anestesia local. Con este método realizaron 4 906 herniorrafias en 1 956 pacientes con hernias bilaterales. En 1984 plantea la posibilidad de usar la prótesis como un puente, y no solo como un refuerzo a una reparación previa, y elabora la idea de la herniorrafia libre de tensión, para iniciar así el trabajo del Instituto Lichtenstein para la Hernia en Los Ángeles, California en unión de Parviz Amid.

Inicialmente comienza a colocar la pieza de malla y la fija con una sutura continua a los bordes del canal inguinal (ligamento inguinal y tendón conjunto). En 19885 abandona este tipo de fijación al encontrar complicaciones como la neuralgia posoperatoria por englobamiento del nervio iliohipogástrico en la sutura continua, que fijaba la malla en el borde medial del anillo y procede a fijar la malla en dicho borde sólo con algunos puntos sueltos de material no absorbible en el sitio que la malla contornea el cordón inguinal y mantiene la sutura continua al ligamento inguinal (y lo reporta en 1993).

Actualmente se ha recomendado el uso de mallas en reparaciones primarias de hernias aunque no presenten cambios anatómicos evidentes (grado II de la clasificación de Gilbert), y se usan en aproximadamente el 80 % de las reparaciones herniarias de los países desarrollados. De esta forma se plantea que en el año 2000,1 en EE. UU., 900 000 intervenciones quirúrgicas por hernias, se utilizaron materiales protésicos en 700 000, más de las 2/3 partes se realizó con la técnica de Lichtenstein. Hay autores que llegan a considerar esta técnica "libre de tensión" como el estándar para la reparación de hernias inguinales y de hecho se sugiere y norma su uso por el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra.6 El Centro Británico para la Hernia7 reporta en 1998, 3 175 herniorrafias con una recurrencia global de 0,51 %, y es de interés señalar que a finales de la década de los 80 en este centro estaba normado el uso de la técnica de Shouldice.

Inspirados en este vuelco técnico en la cirugía de la hernia inguinal, hemos decidido hacer este trabajo con el objetivo de conocer el comportamiento y resultados de la técnica en nuestro medio.

Métodos

El universo de nuestro estudio, que tuvo carácter prospectivo, fueron todos los pacientes admitidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo", desde septiembre de 1996 hasta febrero del 2001 con impresión diagnóstica de hernias inguinales, en un Grupo Básico de Trabajo.

Se incluyen 150 pacientes en nuestro estudio, divididos en 2 grupos, A y B.

El grupo A incluye a 100 pacientes en los cuales se realizó la herniorrafia hística pura con reforzamiento protésico suprayacente correspondiente al proceder enunciado inicialmente por Lichtenstein. Los detalles técnicos utilizados4 consistieron en realizar el acto quirúrgico donde se utilizarían técnicas tradicionales de herniorrafia siguiendo los principios clásicos establecidos. Acto seguido se colocó una malla de polipropileno o poliéster que cubriera la reparación previa y rodeara el cordón en su emergencia en el anillo profundo, mediante 2 hojas de la malla. La prótesis se fijó siguiendo los mismos postulados que en el grupo B. En el caso de uso de la técnica de McVay la malla también cubrió la incisión de relajación practicada. En todos estos casos se colocó un drenaje de Penrose y se exteriorizó por contraapertura, que se retiró a las 48 h.

El grupo B relaciona a 50 pacientes en los que se efectuó la técnica libre de tensión postulada por Lichtenstein y otros. Este proceder comenzó a utilizarse a partir de enero de 1999. En el caso de hernia indirecta se diseca y realiza ligadura alta o reducción del saco; en la hernia directa se reduce el saco directo sin apertura de éste y se imbrica la fascia transversalis por encima de él, con el objetivo de mantenerlo en esa posición.

En la reparación "libre de tensión" existen varios principios técnicos fundamentales:
- La malla deberá extenderse 2 cm medialmente a la espina del pubis (sitio más frecuente de la recidiva cuando se empezó con la técnica), de 3 a 4 cm por encima del borde del arco mioaponeurótico y de 5 a 6 cm lateralmente al anillo profundo, cubriendo de esta manera el triángulo lateral de Fruchaud en toda su extensión. Los flaps de la malla deben rodear el cordón en su emergencia del anillo profundo, y crear un nuevo anillo interno formado por la malla y se colocará un punto de sutura en este sitio.

Asimismo es de suma importancia evitar el daño de estructuras nerviosas, sobre todo por englobamiento en un punto de sutura. Existen 3 variantes descritas en la fijación de la malla al tendón conjunto: sutura continua, puntos sueltos y fijación mediante grapas de titanio. En nuestra serie se utilizaron las 2 primeras.

Los materiales utilizados fueron mallas de polipropileno MarlexÒ o ProleneÒ y poliéster MersileneÒ según disponibilidad, de 11 por 5 cm aproximadamente, las que fueron adaptadas según la región donde se implantaron. Las suturas para fijar las mallas se escogieron según el tipo de malla utilizada desde 2/0 hasta 4/0. En todos los casos se usó sutura monofilamento no absorbible.

La profilaxis antibiótica utilizada consistió en el uso de cefazolina 1 g 1 h antes del acto quirúrgico.

Se realizó el seguimiento de los pacientes mediante consultas, semanalmente el primer mes, mensualmente por 3 meses y posteriormente cada 6 meses, a menos que el paciente buscara atención por otros motivos.

Resultados

En nuestra serie el promedio de edad de los pacientes fue de 54 años (20 a 86); el 88 % (n= 133) de éstos correspondió al género masculino.

Se realizaron 93 herniorrafias primarias y 57 en hernias recidivadas, 10 de ellas más de una vez. En relación con la clasificación del tipo de hernia operada, la más frecuente correspondió al tipo III (n= 72) de la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, y se operaron 8 casos con hernias en pantalón (tabla 1).

Tabla 1. Tipo de hernia de acuerdo con la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins

Tipo de hernia
No. de pacientes
Tipo II
5
Tipo III
72
Tipo IV
34
Tipo V
31
Tipo VI (en pantalón)
8
Tipo VII (crural)
0
Total
150

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente " Manuel Fajardo".

Se hallaron múltiples afecciones asociadas en los pacientes que formaron parte de este estudio, pero damos mayor importancia a las que pudieran comprometer más directamente la reparación: obesidad (7,3 %), diabetes mellitus (6 %), hiperplasia prostática benigna (5,3 %), enfisema pulmonar (4,6 %) y enfermedad de Cushing (<1 %) (tabla 2).

Tabla 2. Patologías asociadas

Patología
No. de pacientes
Hipertensión arterial
19
Cardiopatía isquémica
13
Obesidad
11
Diabetes mellitus
9
Hiperplasia prostática benigna
8
Enfisema pulmonar
7
Asma bronquial
4
Ulcera péptica
3
Hernia contralateral
2
Artrosis generalizada
1
Estenosis uretral
1
Síndrome de Cushing
1

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Manuel Fajardo".

Se utilizaron malla MarlexÒ o ProleneÒ de polipropileno en el 88,6 % (n= 133) de los pacientes. En el resto se utilizó MersileneÒ de poliéster.

Las técnicas quirúrgicas más aplicadas en la reparación de la pared posterior para los pacientes del grupo A fueron las de Madden (n=29), Zimmermann (n=15), Bassini (n=26), McVay (n=27) y Marcy (n=3), en 50 casos se utilizó la técnica de Lichtenstein "libre de tensión" (tabla 3).

Tabla 3. Tipo de técnica utilizada

Técnica
No. de pacientes
Marcy
3
Zimmerman
15
Bassini
26
Mc Vay
27
Madden
29
Libre de tensión
50
Total
150

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo".

 

En el Grupo A el tiempo quirúrgico promedio fue de 75 min y el tiempo de colocación y fijación de la malla fue como promedio de 15 min; en el grupo B el tiempo quirúrgico promedio descendió a 30 min. La antibioticoterapia profiláctica se usó en el 93 % de los pacientes, y se utilizó la cefazolina en la totalidad de los casos. La anestesia regional fue la escogida en la mayoría de nuestros casos, y se utilizó en el 80 % (n= 120); la anestesia local se uso en 10 pacientes, la analgesia acupuntural en otros 5, y la anestesia general en 15 pacientes (por lo general por fallo del bloqueo regional).

De esta serie un total de 26 pacientes sufrieron complicaciones menores a corto plazo (tabla 4), la más frecuente de las cuales fue el edema del cordón (n=8) que cedió en todos los casos con tratamiento antiinflamatorio, en un caso existió sepsis de la herida (0,6 %), en 2 pacientes tuvo lugar una celulitis de la herida sin llegar al absceso. El seguimiento en nuestra serie se realizó al 100 % de los casos y osciló entre 12 y 66 meses, con un promedio de 39 meses, y no se detectaron recidivas. En 2 pacientes persistió dolor no invalidante que desapareció a los 4 meses con tratamiento antiinflamatorio convencional.

Tabla 4. Complicaciones

Complicaciones inmediatas:
No. de pacientes
- Edema del cordón
8
- Seroma de la herida
5
- Hematoma de la herida
3
- Celulitis de la herida
2
- Absceso de la herida
1
- Orquitis isquémica
1
Tardías:
- Granuloma de la herida
4
- Neuralgia posoperatoria
2
- Recidivas
0
- Rechazo de malla
0

Fuente: Departamento de Archivo y Estadísticas. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Comandante Manuel Fajardo".

El tiempo necesario que estimaron los pacientes para estar libres de molestias posoperatorias fue de 13,6 días para el reforzamiento protésico y 12 días para la técnica libre de tensión para las hernias primarias. En el caso de las hernias recidivadas fue de 23,6 días y 15 días respectivamente.

No existió rechazo a la malla en nuestra casuística, aunque sí se produjeron granulomas estériles a los puntos de sutura en 4 pacientes. El promedio de tiempo en el cual nuestros enfermos se reincorporaron a su vida habitual fue entre 4 y 6 semanas.


Discusión

El último reporte del Centro de Cochrane8 en un análisis de 15 estudios randomizados que incluyó a 4 005 participantes, indica que las hernioplastias con malla libre de tensión se asocian con una disminución sensible de la recidiva en comparación con las herniorrafias clásicas. Friis9 encontró en un estudio randomizado al comparar la técnica de Lichtenstein y la técnica de McVay, que en herniorrafias primarias el índice de recidiva era de 3 % para las primeras y 16 % para las tratadas con la técnica de McVay. Sorprendentemente, en un trabajo de seguimiento tras 20 años de herniorrafias con la técnica de McVay para hernias inguinales y crurales donde se logró examinar el 59 % de la muestra original, Bruns10 reporta el 13 % de recurrencias.

En 1992, bajo la dirección del grupo de Lichtenstein,11 se publicaron los resultados de 3 019 reparaciones herniarias en 5 centros diferentes, con una tasa de recurrencia de 0,2 %. En 1995 la idea de que la técnica de Lichtenstein podría ser también utilizada por cirujanos no expertos con excelentes resultados, fue confirmada en un estudio del trabajo de 72 cirujanos12 que mostró una tasa de recurrencia menor de 0,5 % y una incidencia de infección de 0,6 % en 16 000 herniorrafias. Con este trabajo quedó demostrado que esta técnica no necesita una curva alta de aprendizaje para brindar buenos resultados. Los cirujanos han dejado claro su factibilidad, sencillez y excelentes resultados, y explican la extraordinaria popularidad de esta técnica al nivel mundial, con mucho la más usada en las reparaciones con malla para la hernia inguinal.

En 1996 Amid y Lichtenstein4 reportaron 1 953 pacientes con hernias bilaterales operados entre 1971 y 1984 (tabla 5); de ellos, 1 037 con hernias indirectas y 916 con directas, a los cuales se les realizó reparación hística pura, en el caso de las indirectas (estrechamiento del anillo interno) y en el caso de las directas un Bassini modificado, y se colocó en estos últimos casos un refuerzo protésico de polipropileno, y con un seguimiento promedio de 8 años (rango 2 -12) y se reportó el 0,7 % de recurrencias. En dicha tabla se recogen los resultados de los últimos reportes de la técnica.


Tabla 5. Resultados por autores

Autor
Técnica
No. de pacientes
Tiempo de
seguimiento
Tanto por ciento
de recidivas
Lichtenstein Estrechamiento del anillo
916
   
24-168 (96)
0,7
1992 Bassini modificado y refuerzo protésico 1 037
  Lichtenstein LT**
1 000
132(60)
0,1
Schulman, 1995 Lichtenstein LT
16 000
7-36(15)
0,7
Amid, 1995 Lichtenstein LT
4 000
12-132 (60)
0,025
Kark, 1998 Lichtenstein LT
3 175
18-60 (44)
Indirectas: 0,29
   
Directas: 0,22
González, 2001 Lichtenstein LT
233
4-17 (12)
0
Sakorafas, 2001 Lichtenstein LT
540
12-72 (44)
0,2
* En meses y promedio entre paréntesis
** Libre de tensión

Fuente: Referencias bibliográficas: 4,15,3,7,16,18.

No caben dudas de que la técnica de Lichtenstein libre de tensión es la reparación protésica más universalmente aceptada y realizada, pero no se debe olvidar que ella fue producto de un proceso de desarrollo, y se inició como refuerzo protésico de una reparación hística previa, y ulteriormente al ganar confianza en la técnica, se desarrolló la forma libre de tensión, donde se elimina la tensión producida por la reparación hística, y se señala que la tensión en la línea de sutura es la causa principal de recurrencia de la hernia inguinal. Esta afirmación (hoy por todos aceptada) fue catalogada en 1986 de risible y, a 15 años de enunciada, es el principal pilar de la reparación protésica herniaria, y es el factor desencadenante en la revolución de la cirugía herniaria y la dramática disminución de la recidiva observada en los últimos tiempos.

El presente trabajo es el reflejo de un proceso similar de asimilación de conocimientos; en los períodos iniciales, era algo osado colocar solamente a una pared posterior débil una pieza de polipropileno, y se decidió comenzar realizando con la malla un refuerzo de la reparación hística. Al ir progresivamente ganando confianza en la técnica comenzamos en el año 1999 a utilizar la forma libre de tensión. Hoy en día estamos convencidos de que se pueden obtener excelentes resultados con ambas formas de esta técnica.

Por otro lado algunos autores13 enuncian un conflicto ético en la cirugía herniaria: está definitivamente demostrado que la reparación protésica disminuye de forma sensible el índice de recidiva de la hernia inguinal, pero por otro lado la docencia al residente en formación debe contemplar de forma obligada el aprendizaje y ejercicio de las técnicas hísticas puras, sobre todo en países del Tercer Mundo donde la disponibilidad de mallas protésicas puede ser incierta, ¿qué hacer ante un paciente con una hernia inguinal sabiendo que el uso de la bioprotésica garantizará la disminución sensible de la posibilidad de la recidiva de su afección? Además está demostrado14 que el resultado de la cirugía herniaria en manos de cirujanos que están en los comienzos de su entrenamiento comporta mayor recidiva que en manos más expertas. Por otro lado un trabajo reciente de Palumbo15 encuentra la técnica de Lichtenstein como la reparación protésica ideal para la enseñanza del residente en la hernioplastia. Creemos que el uso del refuerzo protésico descrito en este trabajo resuelve ambos problemas, pues permite el aprendizaje de las técnicas clásicas por parte del residente y garantiza la disminución de recidivas al aumentar la seguridad de la reparación.

No hallamos diferencias en los resultados de nuestras 2 variantes técnicas, salvo en el tiempo quirúrgico que disminuyó sensiblmente en las herniorrafias libres de tensión.

Autores como González y otros16 encontraron en su reporte que reforzar la debilidad de la fascia transversalis con una sutura continua (método que utilizaron en los primeros casos de estudio) puede dificultar el inicio de la deambulación en los pacientes.

Otros autores como Macintyre17 incluso obvian este paso sin reporte de recurrencias. Nuestra observación no encontró evidencia de diferencias en el tiempo de recuperación posoperatoria en las 2 variantes técnicas que presentamos en el caso de herniorrafias primarias; en hernias recidivadas verificamos diferencias significativas que fueron menores en el caso de la hernioplastia libre de tensión.

En relación con las complicaciones, encontramos un número relativamente bajo de seromas y hematomas de la herida, lo que atribuimos al uso de drenaje en el caso de las operaciones con refuerzo protésico, proceder compartido por autores como Sakorafas18 en Grecia en su reporte de 540 hernioplastias con esta técnica en el año 2001.

Hallamos 4 pacientes con granulomas a los puntos de fijación de la malla, en este sentido se aconseja el uso siempre de sutura monofilamento e incluso autores utilizan materiales absorbibles a largo plazo como el vicryl para esta función. En un estudio reciente en Finlandia19 no se encontraron diferencias en el índice de recidivas ni complicaciones después de fijar la malla con dexon.

Realizamos profilaxis antibiótica con cefazolina en la inmensa mayoría de nuestros casos, aunque este es un punto controvertido en la literatura médica, y se coincide en que debe individualizarse su uso de forma normada en las hernias complicadas, iteradas y en los pacientes seniles.20

En 17 casos utilizamos el poliester (mersilene) como material protésico, sin ninguna complicación; autores sobre todo europeos defienden enérgicamente su uso, con una amplia experiencia sin complicaciones.21

Uno de los problemas que debe evitarse en esta técnica es la incorrecta fijación de la malla a los bordes del canal inguinal, por lo que se atribuye a la dislocación de ésta las recidivas que se han reportado. Valenti22 propone una variante técnica mediante el uso de una prótesis especial a la que denomina PAD (prótesis autorregulante dinámica) compuesta de 2 piezas independientes que se fijan cada una a los bordes opuestos del canal, y ha reportado en 500 casos una gran disminución de las complicaciones y el disconfort posoperatorio.

En 1999, como un ejemplo fehaciente de la universalización de la técnica de Lichtenstein Amid PK23 realiza una publicación conjunta donde se analizan los resultados del Instituto Lichtenstein, y otros 3 centros (2 de ellos universidades), en un total de 6 764 herniorrafias, con índices de recidivas de 0,1 % en la clínica Lichtenstein, 0,25 % en Alemania, 0,9 % en Austria y 1 % en Dinamarca.

Estamos seguros que se propondrán nuevas variantes, todas derivadas de la técnica de Lichtenstein, pero ella perdurará en el tiempo como la primera en iniciar esta revolución en la cirugía herniaria, y como la más sencilla, económica y de fácil aprendizaje.

En conclusiones y en nuestra experiencia, la técnica de Lichtenstein, en las 2 variantes descritas por el autor, brinda excelentes resultados. El reforzamiento protésico puede además servir como instrumento docente para la enseñanza del cirujano en formación.

Summary

The results of a prospective study dealing with the placement of prostheses by anterior route in the repair of inguinal hernias by using the technical variants proposed by Lichtenstein were presented. 150 patients who were operated on from September, 1996, to February, 2001, were included. The prosthetic reinforcement technique initially described by Lichtenstein was performed in 100, whereas the free-tension technique was used in 50 patients. 93 primary herniorraphies were performed. 57 were carried out in recurrent hernias, 10 of them iterated. Type III was the type of hernia most commonly operated on, according to Gilbert classification. 8 patients presented type VI hernia. Regional anesthesia was the most frequently used, followed by general and local anesthesia and acupuncture analgesia. Complications had a behavior similar to that of traditional techniques. 26 patients showed minor immediate complications. Wound sepsis was observed in one case (0.6 %). No relapses have been reported so far. 100 % of the cases had an average follow-up of 39 months (12-66). It is stressed the need to teach prosthetic reinforcement to surgeons under training.

Subject headings: HERNIA, INGUINAL/surgery; SURGERY, PLASTIC; PROSTHESES AND IMPLANTS; SURGICAL MESHES; COMPLICATIONS, POSTOPERATIVE; SURGICAL PROCEDURES, RECONSTRUCTIVE/methods.

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Recibido: 15 de abril de 2000. Aprobado: 21 de julio de 2002.
Dr. Ernesto Enríquez Weinmann. Calle 3ra, número 426, apartamento 4-G, entre 2 y 4, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: ernesto-enriquez2001@yahoo.com


1Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.

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