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Rev Cubana Cir 2003;42(2)

Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV),
Ciudad de La Habana

Morbilidad inmediata y mortalidad hospitalaria en la sustitución valvular mitral con prótesis mecánica

Dr. Karel Morlans Hernández,1 Dr. Horacio Pérez López,2 Dr. José Santos García,3 Dr. Fidel Cáceres Lóriga4 y Dr. Asad Mirza Saadat5

Resumen

La cirugía valvular mitral representa la cuarta parte de las operaciones realizadas en el Instituto de Cardiología y Cirugía Vascular (ICCCV), el 80 % de ellas es de reemplazo valvular mitral y no hay estudios nacionales de morbilidad y mortalidad publicados. Se realizó un estudio prospectivo de los 301 pacientes a los que se les efectuó sustitución valvular mitral, en el ICCCV entre enero de 1996 y mayo de 2001. El objetivo del trabajo fue conocer la morbilidad y mortalidad operatoria. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes fueron: fibrilación auricular (78 pacientes, 26,3 %), bajo gasto cardíaco (53 pacientes, 17,8 %) y sangrado excesivo (48 pacientes, 16,2 %). La mortalidad hospitalaria fue del 9,0 % (27 pacientes). Se concluyó en que la morbilidad y mortalidad operatoria es aceptable, pero se debe insistir en la prevención, diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones.

DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; MORTALIDAD; MORBILIDAD; EPIDEMIOLOGIA.

La enfermedad valvular mitral tiende a progresar y es necesario en muchos casos el tratamiento quirúrgico. Su principal causa es la fiebre reumática (FR), que ha disminuido sobre todo en países desarrollados.1 La incidencia, magnitud y secuelas de los ataques de FR en Cuba también han disminuido.2

En el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) de La Habana, la cirugía valvular mitral constituye la cuarta parte de las operaciones cardíacas de los últimos 10 años. El reemplazo valvular mitral representa más del 80 % de ella (Base de datos en tiempo real de la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos (UCIQ) de la institución).

No existen estudios nacionales publicados sobre la morbilidad y mortalidad del reemplazo valvular mitral. El objetivo del presente estudio fue conocer nuestra morbilidad y mortalidad operatoria en esta cirugía.

Métodos

Se estudiaron prospectivamente 301 pacientes a los cuales se les realizó cirugía de sustitución valvular mitral, en el ICCCV, del 1ro de enero de 1996 al 31 de mayo de 2001.

Se exploraron variables de los períodos pre, trans y posoperatorio inmediatos y se siguió la supervivencia hasta el primer mes de operado.

La cirugía se hizo bajo anestesia general balanceada, circulación extracorpórea (CEC) y pinzamiento anóxico hipotérmico (PA) con cardioplejia cristaloidea fría anterógrada. Se utilizaron válvulas mitrales mecánicas de diferentes modelos.
Las complicaciones se registraron siguiendo los criterios de nuestro departamento.3,4

Resultados

La edad promedio de los pacientes (ptes) fue de 57,1 ± 11,6 años (mediana 56 años). Predominaron el sexo masculino (189 ptes/62,8 %) y la raza blanca (210 ptes/69,8 %). 180 enfermos (59,8 %) tenían CF III y 34 (11,3 %) CF IV. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) promedio fue de 61,7 ± 10,3 % (mediana 64 %).

En los antecedentes patológicos personales predominaron la fibrilación auricular, el tabaquismo y la insuficiencia cardíaca (tabla 1).

Tabla 1. Características preoperatorias cuantitativas

Características
No.
%
Fibrilación auricular
95
31,6
Tabaquismo
89
29,6
Insuficiencia cardíaca
71
23,6
Operación cardíaca anterior
46
15,3
Hipertensión arterial
38
12,6
Hipertensión pulmonar
36
12,0
Hipercolesterolemia
35
11,6
EPOC
34
11,3
Inestabilidad clínica
27
9,0
Fenómeno neurológico
18
6,0
Operación urgente
14
4,6
Endocarditis
10
3,3
Cardiomegalia severa
10
3,3
Cardiopatía isquémica
8
2,6
Renopatía
7
2,3
Infarto miocárdico
3
1,0
Diabetes
2
0,7
Hepatopatía
1
0,3

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La estenosis mitral fue la valvulopatía más frecuente (160 ptes/53,2 %) seguida por la doble lesión mitral (73 ptes/24,3 %) y la insuficiencia mitral (47 ptes/15,6 %). En 5 casos (1,7 %) se realizó el reemplazo valvular mitral por disfunción de prótesis mitral y en 16 pacientes (5,3 %) coexistieron con la valvulopatía mitral otras lesiones valvulares no mitrales.

Las causas más frecuentes de la valvulopatía mitral fueron: la reumática crónica (260 ptes/88,0 %) y la degenerativa (27 ptes/9,0 %). Se consideró la endocarditis en 4 casos (1,3 %) y no se pudo precisar la causa en 5 pacientes (1,7 %).

En los 46 casos reoperados (15,3 %) predominaron las operaciones cardíacas anteriores de valvuloplastia mitral (20 ptes/43,5 %), comisurotomía mitral (10 ptes/21,7 %) y sustitución valvular aórtica (7 ptes/15,2 %). Otras operaciones (9 ptes/19,6 %) incluyeron; sustitución de prótesis mitral o aórtica, revascularización miocárdica y el cierre de comunicación interauricular.

El tiempo de pinzamiento aórtico medio fue de 40,1 ± 19,7 min (mediana 37 min). El tiempo promedio de CEC fue de 73 ± 58,3 min (mediana 62 min). El tamaño promedio de las prótesis mitrales utilizadas fue 25 ± 2.

Las complicaciones posoperatorias encontradas más frecuentes fueron la fibrilación auricular (78 ptes/26,3 %) y el bajo gasto cardíaco (BGC) (53 ptes/17,8 %) seguidas por el sangrado excesivo (48 ptes/16,2 %) (tabla 2).

Tabla 2. Complicaciones posoperatorias

Complicación
No.
%
FA
78
26,3
BGC
53
17,8
Sangrado excesivo
48
16,2
Fallo multiorgánico
28
9,4
Disfunción renal
24
8,1
Muerte
23
7,6
Reintervención
23
7,6
Disfunción pulmonar
20
6,7
Sepsis
19
6,4
Disfunción neurológica mayor
18
6,1
Disfunción hepática
18
6,1
Bloqueo AV, 3er grado
18
6,1
Taquicardia ventricular
18
6,1
HTA
17
5,7
Coagulopatía
16
5,4
Disfunción gastrointestinal
15
5,0
Edema agudo pulmonar
13
4,4
Paro cardiorrespiratorio
12
4,0
IMA perioperatorio
7
2,4
Pancreatitis
6
2,0

Las reintervenciones quirúrgicas fueron causadas por: sangrado excesivo (16 ptes/51,6 % del total de reintervenciones), cierre esternal secundario a BGC severo o sangrado incoercible con empaquetamiento mediastinal (6 ptes/19,4 %) y dehiscencia de prótesis mitral (3 ptes/9,7 %). Se realizaron 6 reintervenciones (19,4 %) por otras causas.

La mortalidad hospitalaria fue del 9,0 % (27 ptes). La mortalidad temprana alcanzó el 4,0 % (12 ptes.): 4 enfermos fallecieron durante el acto operatorio (14,8 % del total de fallecidos), 3 casos (11,1 %) en las primeras 24 h y 5 (18,5 %) entre las 24 y 72 h. La mayoría de los decesos presentados ocurrieron después de las 72 h y hasta los primeros 30 días (15 ptes/5,0 %).

Las causas de muerte más frecuentes fueron: síndrome de fallo orgánico múltiple (14 ptes (51,8 %), BGC (6 ptes/22,2 %), shock hemorrágico y disfunción neurológica (2 casos cada uno/14,8 %). Otras causas fueron el infarto miocárdico agudo (IMA), el distress respiratorio y la disfunción renal con un caso por causa (11,1 %).

El tiempo promedio de ventilación mecánica fue de 22,4 ± 65 h con una mediana de 8 h de ventilación. La estadía en la UCIQ fue de 75,5 ± 130,5 h (mediana de 44 h).

Discusión

La edad promedio de nuestros pacientes fue superior a la de los estudios cubanos y latinoamericanos revisados (promedios o medianas menores de 40 años)5,6 (Navarrete J. Morbilidad cardioquirúrgica inmediata en pacientes valvulares operados en el ICCCV entre 1988 y 1992 [ trabajo de terminación de Residencia] ICCCV, 1994 )e inferior al estudio de Scrofani (promedio mayor de 60 años.7 En Latinoamérica predomina como causa de enfermedad valvular mitral la cardiopatía reumática, que llega a tener frecuentemente criterios quirúrgicos en menores de 50 años. En los países desarrollados cobran más fuerza otras causas como las degenerativas e isquémica, y existe, además, una mayor tendencia a la cirugía cardíaca de grupos de edades más avanzadas. La disminución de la severidad de las secuelas de la FR,2 el desarrollo de las redes de atención primaria de salud y cardiológica y la experiencia quirúrgica de nuestro centro, han permitido que los pacientes alcancen edades superiores y sean aceptados para la cirugía de sustitución valvular mitral o sean reoperados.

Es llamativo el predominio del sexo masculino en nuestra serie si tenemos en cuenta que en Cuba la distribución poblacional por sexos se ha mantenido estable entre 1996 y 2000, con una proporción de 1:1.8 En el último estudio nacional de FR se demostró en 10 años, mayores tasas anuales de incidencia en el sexo femenino.2 En otras series nacionales la distribución por sexos se ajustó a la distribución nacional. La distribución en estudios internacionales es variable.5-7,9 No tenemos una explicación convincente para este hallazgo.

La clase funcional (CF) fue similar a lo reportado por Cesnjevar y Santibáñez en sus estudios10,11 (70 a 76 % en CF III-IV). Fue superior a lo informado por el estudio del Cardiocentro de Villa Clara (38,2 %, CF III-IV) y por la STS U.S. Cardiac National Database9 e inferior a la del estudio de Brandao y otros.5 Las diferencias pueden deberse a características propias de las muestras.

La fibrilación auricular prequirúrgica es un hallazgo frecuente en la valvulopatía mitral.1,11 Scrofani y otros,7 encontraron solo el 8,6 % de fibrilación auricular, pero sus pacientes eran mitrales de origen isquémico
El resto de los antecedentes patológicos personales son muy inferiores a otros informes.1,9

El predominio de la estenosis mitral es señalado también por otros estudios. (Navarrete J. Obra citada). Con relación al predominio de la enfermedad reumática seguido por las causas degenerativas en la etiología de la valvulopatía mitral, coincidimos con lo reportado por otros autores.1,5,6

El número de casos con reoperaciones cardíacas fue inferior al reportado por la STS US Cardiac National Database (35,2 %) y el tipo de operación anterior también mostró diferencias, pues dicha base reporta para 1997 el 23,8 % de revascularización miocárdica anterior y el 17,1 % de otros procederes quirúrgicos cardíacos anteriores.9

Los tiempos de pinzamiento aórtico y CEC fueron similares a los reportados por Santibáñez y otros11 e inferiores a lo reportado por Glower y otros12 (tiempo de CEC de 158 +/- 81 min).

La fibrilación auricular como complicación posoperatoria más frecuente, coincide con lo reportado por la base de datos de la Cardiac National Database STS US (25,5 %).. Resultó superior a lo informado por Navarrete (3,8 %). Esta diferencia creemos radica en el criterio asumido para definir la fibrilación auricular como una complicación posoperatoria y a que el citado estudio fue retrospectivo. Sus causas pueden estar relacionadas con los antecedentes personales, la manipulación quirúrgica y con disbalances plasmáticos del ión Mg+. La depleción crónica de este catión es frecuente en los cardiópatas por diversas razones. Por otro lado, en los pacientes sometidos a CEC ocurren marcados trastornos electrolíticos secundarios a esta y a la cardioplejia. El Mg+ previene la aparición de arritmias malignas, incluso en la cardiocirugía.13

El BGC tuvo mayor frecuencia que el estudio anterior de nuestro centro (9,4 %) e inferior al estudio de Villa Clara (21,8 %). Las diferencias parecen estar dadas por los criterios asumidos en su diagnóstico y ser estudios retrospectivos. El BGC es multifactorial.

En su origen intervienen: la afectación miocárdica reumática per se, los efectos cardiodepresivos de la CEC, la no conservación del aparato subvalvular mitral y el aumento en la poscarga que produce la prótesis mitral.1,14,15

El sangrado excesivo ocurrió con mayor frecuencia que en otros grupos, que lo reportan entre el 4,3 y 11,9 %.7,9 Esto puede ser causado por diferencias en los criterios diagnósticos de esta complicación, a cambios de la heparina y protamina utilizadas en nuestros casos con diferentes actividades biológicas que nos han obligado a reajustes en las dosis y al grado de hemostasia quirúrgica alcanzado.

Resultaron llamativas también las mayores frecuencias de síndrome de fallo de múltiples órganos y de insuficiencia renal aguda. La STS US Cardiac National Database reporta en su base de datos nacional el 1,5 % de fallo orgánico múltiple y el 6,0 % de insuficiencia renal aguda.9 Navarrete reportó el 4,4 % de insuficiencia renal; en este último caso, debemos señalar que ese estudio fue retrospectivo y había diferencias de criterios diagnósticos.

La frecuencia de reintervenciones quirúrgicas fue inferior a la registrada por la STS US Cardiac National Database (12 %)9 a pesar de un mayor número de reintervenciones por sangrado excesivo (4,9 %) y por disfunción valvular (0,6 %) a causa de que esta base de datos reporta el 3,7 % de reintervenciones por otros motivos cardíacos superior a nuestra serie y el 2,8 % de reintervenciones de origen no cardíacos que no se presentaron en nuestra serie.

Se redujo la aparición de disfunción neurológica con respecto al estudio anterior de nuestro centro (22,0 %).

El resto de las complicaciones posoperatorias halladas estaban dentro del rango reportado por otros estudios.7,9,14

La mortalidad temprana en nuestro estudio estuvo dentro del rango reportado por otros (3,7 a 12,4 %).6,9,10 La mortalidad hospitalaria disminuyó notablemente en relación con el estudio anterior de nuestro centro, donde hubo el 20,7 % de fallecidos. Nuestra cifra de mortalidad hospitalaria se ubicó dentro del rango reportado por la mayoría de los estudios revisados (entre el 4,1 y el 16,0 %).1,5,8,14-16

Las causas de muerte en nuestro estudio fueron similares a las reportadas anatomopatológicamente por Fabri y otros17 aunque difieren las frecuencias relativas, pues en ese estudio las más frecuentes fueron el shock hemorrágico (29,5 %) seguidos por el síndrome de fallo de múltiples órganos y la bronconeumonía con 9,1 % cada uno.

El tiempo de ventilación mecánica en la UCIQ fue similar al verificado por Wu y otros15 de 17,6 a 24,8 h.

La estadía en la UCIQ fue superior a la de Mishra y otros18 (32,6 ± 5,2 h) que realizaron los reemplazos valvulares mitrales por toracotomía de mínimo acceso. Fue similar a la reportada por Hassouna14 de 3,2 ± 0,13 días e inferior a la del estudio de Scrofani y otros7 de 6,5 ± 10,5 días, que realizó su estudio en mitrales de origen isquémico y, por tanto, con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

Por todo lo anterior concluimos que la mayoría de las complicaciones posoperatorias se presentaron de forma similar a otros estudios, pero se debe insistir en la prevención, diagnóstico y tratamiento precoz del BGC, el sangrado excesivo y del síndrome de fallo multiorgánico.

Summary

Immediate morbidity and hospital mortality in the valvular mitral replacement with a mechanical prosthesis
Valvular mitral surgery accounts for the fourth part of the operations performed at the Institute of Cardiology and Vascular Surgery . 80 % of them correpond to valvular mitral replacement. No national morbidity and mortality studies have been published yet. A prospective study of 301 patients who underwent valvular mitral replacement at this institute from January, 1996, to May, 2001, was conducted. The most frequent postoperative complications were: auricular fibrilation (78 patients, 26.3 %); low cardiac output (53 patients, 17.8 %) and excessive bleeding (48 patients, 16.2 %). Hospital mortlaity was 19.0 % (27 patients). It was concluded that morbidity and mortlity are acceptable and that emphasis should be made on the prevention, diagnosis and early treatment of the complilcations.

DeCS: VALVULA MITRAL/cirugía; COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS; MORTALIDAD; MORBILIDAD; EPIDEMIOLOGIA.

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Recibido: 25 de octubre de 2001. Aprobado: 1 de noviembre de 2001.
Dr. Karel Morlans Hernández. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, 17 No. 702 esq A, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cardiología. Investigador Auxiliar.
2 Vicedirector Docente del ICCCV. Investigador Auxiliar.
3 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Investigador Auxiliar.
4 Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Agregado.
5 Residente de 3er. Año en Cardiología.

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