Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Servicio de Cirugía General
Dr. Miguel Angel Martín González1
y Dr. Albio Ferrá Betancourt2
Con el objetivo de conocer la morbilidad y mortalidad que con esta terapéutica
se ofrece a los pacientes ingresados en el Hospital Clinicoquirúrgico
"Hermanos Ameijeiras", se realizó un estudio descriptivo, prospectivo,
se calcularon medias, porcentajes y prueba de correlación de Pearson.
Se estudiaron 71 personas con cáncer esofágico, durante los últimos
7 años, 49 (69 %) con indicación quirúrgica y 22 sin ella.
Del primer grupo 37 fueron hombres y 12 mujeres con una media de 56 años.
43 fueron resecables, 21 por técnica de McKeown. En el 100 % se usó
estómago y realizó yeyunostomía. En los últimos
7 casos no se realizó proceder de drenaje gástrico. Hubo 7 accidentes
(16,3 %) y 22 complicados (51,2 %), principalmente por fístula cervical
(16). La mortalidad fue de 14 %, asociada a sepsis y mayores de 60 años.
Para mejorar estos resultados debemos mejorar la técnica de esofagogastrostomía
cervical, evitar la sepsis y evaluar los riesgos en mayores de 60 años.
DeSC: NEOPLASMAS DEL ESOFAGO/cirugía; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS.
El cáncer de esófago tiene una incidencia que varía en
relación con una zona geográfica o país determinado. Con
esta afección se presentan en Cuba unos 440 casos por año y la
incidencia es de 3,9 por 100 000 habitantes, para ocupar entre todas las neoplasias
el lugar número 27.
A pesar de los adelantos en los medios diagnósticos actuales, a escala
mundial, la mayoría de estos enfermos se detecta en estadio localmente
avanzado (T3 y/o N1), donde ya el 75 % tiene metástasis en los ganglios
linfáticos regionales en el momento del diagnóstico.1
El tratamiento quirúrgico es la principal modalidad en estos enfermos
cuando no existen contraindicaciones ni enfermedad metastásica conocida.2
Su objetivo es la erradicación total de la enfermedad, con bordes proximal
y distal adecuados; la inclusión de los ganglios linfáticos regionales,
aliviar la disfagia, conservar la contigüidad del tubo digestivo, y ofertar
con ello una mejor calidad de vida.
Para conocer nuestros resultados con esta modalidad terapéutica, es
que nos proponemos identificar los diferentes elementos que pueden influir en
la morbilidad y mortalidad quirúrgica.
Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de 71 pacientes con
cáncer de esófago, en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos
Ameijeiras" en los últimos 7 años.
Se excluyeron del estudio los 22 enfermos que no tenían indicación
quirúrgica, 20 por infiltración tumoral de los órganos
vecinos y 2 por mal estado general.
Se confeccionó una planilla de vaciamiento con los datos generales y
específicos de interés.
Se definió como desnutrición proteicoenergética moderada-grave
cuando la pérdida del peso corporal fue de 10 % o más, un índice
de masa corporal por debajo de 17 kg/m2, circunferencia
del brazo en hombre por debajo de 23,7 cm o menos y en mujeres de 20,9 cm o
menos, un conteo total de linfocitos menor de 1 200 células/mm3
y una albúmina por debajo de 31g/L.
Se consideró como complicación y mortalidad posoperatoria a las
diagnosticadas en los primeros 30 días posteriores a la cirugía.
Se calcularon medias y porcentajes como indicadores y se aplicó la prueba
de correlación de Pearson, con una confiabilidad del 95 %, para conocer
la asociación entre algunas de las variables estudiadas.El trabajo estadístico
se realizó con el auxilio del programa SPSS-PC, versión 10.0 para
Windows, en un ordenador personal IBM compatible.
Se operaron 49 enfermos. El 75,5 % (37/49) fue del sexo masculino y el 24,5
% (12/49) del femenino. La edad varió de 40 a 76 años con una
mediana de 56. A los últimos 34 se les realizó una valoración
nutricional, 23 (70,6 %), estos tenían una desnutrición proteicoenergética
de moderada a grave.
El carcinoma epidermoide se presentó en 32 enfermos (65,3 %), el adenocarcinoma
en 16 (32,6 %) y un melanoma de la unión esofagogástrica. A 17
de los carcinomas epidermoides (53,1 %) se les indicó radioterapia preoperatoria.
De los 49, 6 fueron irresecables (12,2 %), 4 se resecaron de forma incompleta
(8,2 %) y en 39 la resección del tumor fue completa (79,6 %). El 100%
de los irresecables y el 50 % de las resecciones incompletas se localizaron
en el 1/3 medio del esófago, y se halló relación entre
dichas variables (p = 0,022). En 21 se utilizó la técnica de McKeown;
en 17, la de Orringer; en 4, Ivor Lewis y en 1, la de Sweet. La resección
tipo McKeown predominó para las localizaciones del 1/3 superior y medio,
y la de Orringer para el 1/3 inferior y unión esofagogástrica,
y se encontró relación entre estas variables (p = 0,00). En todos
se utilizó al estómago como sustituto esofágico y la anastomosis
esofagogástrica término-lateral, en 38 (88,4 %) se empleó
el tubo gástrico de Akiyama con anastomosis esofagogástrica cervical,
de ellos 36 (94,7 %) por mediastino posterior y 2 retroesternal. De las anastomosis
cervicales, 35 (92,1 %) fueron a puntos separados. En 32 (84,2 %) se emplearon
2 planos y en 6 un plano. En 33 (86,8 %) el material fue absorbible. A los 43
enfermos se les realizó yeyunostomía. A 20 (28,2 %) se les efectuó
piloroplastia, a 16 piloromiotomía y a 7 (9,9 %) no se les realizó
proceder de drenaje gástrico.
Hubo 7 accidentes quirúrgicos (16,3 %), 4 por ruptura esplénica, 3 por neumotórax , de los operados por la vía transhiatal y 1 lesión de tráquea membranosa. Se complicaron 22 pacientes (51,2 %) con 10 tipos de complicaciones, y se halló en 8 de ellos más de 1, encabezadas por la fístula de la anastomosis cervical en 16 de los 22 enfermos, tabla 1, sin relación con las líneas de sutura empleada ni con el material de sutura. La mortalidad posoperatoria fue de 14 % (6/43) y para el epidermoide del 7,7 % (2/26). Después de los 60 años se encontraron casi todos los fallecidos, y existió relación entre las 2 variables (p = 0,05). Un solo enfermo falleció antes de las 72 h del posoperatorio, por una sobrehidratación transoperatoria que condujo a un distress. La sepsis también se relacionó con la mortalidad, tabla 2, y se halló clínicamente entre los 6 fallecidos a 3 con neumonía y 1 con una enteritis necrotizante.
TABLA 1. Complicaciones posoperatorias
| Complicaciones |
No. de complicaciones
|
%
|
| Respiratorias Neumonía |
5
|
11,6
|
| Distress respiratorio |
4
|
9,3
|
| Atelectasia |
1
|
2,3
|
| Cardiovascular TEP |
1
|
2,3
|
| Hemoneumotórax |
1
|
2,3
|
| Otras Fístula cervical |
16
|
42
|
| Parálisis transitoria de cuerda vocal |
3
|
7,9
|
| Fístula pancreática |
1
|
2,3
|
| Absceso cervical |
1
|
2,3
|
| Enteritis necrotizante |
1
|
2,3
|
TABLA 2. Relación entre fallecidos y grupos
de edades.
| Grupo de edades |
Fallecidos
|
Total
|
|
|
Sí
|
No
|
||
| £ de 60 años |
1
|
24
|
25
|
| Entre 61 y 70 años |
3
|
10
|
13
|
| ³ de 71 años |
2
|
3
|
5
|
| Total |
6
|
37
|
43
|
P= 0,05
Entre el estadio I y II se ubicaron 23 pacientes (53,5 %) y se distribuyó
4 en el I, 19 en el II, mientras que 20 se hallaron entre el III y IV (46,5
%) con 19 y 1 respectivamente.
La posibilidad de un buen estadiamiento clínico preoperatorio es aún
insuficiente con los medios actuales, lo cual limita nuestra resecabilidad a
un nivel similar al de otros grupos de trabajo, que la sitúan entre el
70 y 85 % de los pacientes explorados.3,4 Esta
resecabilidad se ve dificultada con determinadas posiciones del tumor, especialmente
en aquellos localizados en el 1/3 medio, por la íntima relación
que a este nivel mantiene el órgano con estructuras vecinas, lo cual
aumenta la posibilidad de infiltración.5
En nuestra serie predominó el carcinoma epidermoide, con mayor selectividad
del tumor para las posiciones del tercio medio e inferior. Otros reportan un
predominio del adenocarcinoma y de las localizaciones en el tercio inferior
y unión esofagogástrica.6,7
Las técnicas empleadas varían en relación con la localización
y experiencia del cirujano.1, 3 Nosotros preferimos
la vía transtorácica en 3 tiempos para los tumores del 1/3 superior,
medio e inferior, pues permite una mejor disección de los ganglios linfáticos,
una resección completa de la masa tumoral y tejidos adyacentes, con mejor
estadiamiento.1,3,8,9 También evitamos
una anastomosis esofagogástrica intratorácica, aunque desarrolla
menos fuga anastomótica que las localizadas en posición cervical;
una vez que se presenta su letalidad llega al 50 %.1,3,10,11
Para los tumores localizados en la unión esofagogástrica y tercio
inferior, en aquellos donde la vía transtorácica aumenta el riesgo
quirúrgico, realizamos la vía transhiatal, que aunque sólo
reseca los ganglios intratorácicos accesibles, nos permite disminuir
la agresión que representa una toracotomía, evita además
una anastomosis intratorácica y el reflujo del contenido gástrico
es raro.1,3,10,12,13 Con cualquiera de las
técnicas se necesita un mínimo de 6 ganglios resecados para una
buena clasificación de la N, aunque para lograr una sensibilidad superior
al 90 % se necesitan 12 ó más .14
La fístula en posición cervical, está por encima de lo
recogido en la literatura médica, hasta el 26 %;1,3
sin embargo, ello no repercutió en la mortalidad. Aunque no se encontró
relación con las líneas ni el material de sutura, ni la continuidad
o no de los puntos, sí presumimos de algún defecto de la técnica,
lo que nos obligó a un cambio de ésta. Para algunos, la sutura
manual en 2 planos puede ser tan segura como la intratorácica15,
mientras otros han reducido la fístula con una anastomosis laterolateral
mecánica16 o la desvascularización
parcial gástrica 2 a 3 semanas antes de la operación o la realización
de la anastomosis en una segunda intervención.17
Varios grupos realizan la piloroplastia o piloromiotomía, aunque el vaciamiento
de líquidos o sólidos del estómago intratorácico
es satisfactorio aun sin una de esas maniobras.3
Es por ello que hemos evitado su realización en los últimos casos
sin la aparición de retención gástrica.
Para una nutrición enteral precoz, en enfermos que siempre tienen algún
grado de desnutrición, efectuamos siempre una yeyunostomía temporal.18
Concluimos que aunque la mortalidad se encuentra en el rango reportado por la literatura médica (hasta el 20 %), se debe hacer una mejor preparación y vigilancia en los pacientes mayores de 60 años, así como en una mayor y eficiente fisioterapia respiratoria preoperatoria y cuidados trans y posoperatorio de la vía respiratoria, para disminuir la sepsis en este sistema, así como incluir la fraxiheparina en el preoperatorio y la mejoría de la técnica de anastomosis cervical.
To find out morbidity and mortality of this therapy that is provided to the
patients admitted to "Hermanos Ameijeiras" clinical and surgical hospital,
a prospective, descriptive study was conducted in which means and percentages
were estimated and Pearson´s correlation test was applied. Seventy one
persons with esophageal cancer were studied for the last 7 years, 49 (69%) with
surgical prescription and 22 without surgical prescription. Of the 49, 37 were
males and 12 females averaging 56 years of age. Forty three were resectable
cancers, 21 operated on by McKeown technique. Stomach was used and jejunostomy
performed in 100% of cases. In the last 7 cases, no gastric drainage procedure
was applied. There were 7 accidents (16,3%) and 22 complicated patients (51.2%),
mainly due to cervical fistula (16). The mortality rate was 14% associated with
sepsis and age over 60 years. To improve these outcomes, we should better the
cervical esophagogastrostomy technique, avoid sepsis and evaluate the risk of
this procedure in over 60 years-old people.
Subject headings: ESOPHAGEAL NEOPLASMS/surgery; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY; EPIDEMIOLOGY; DESCRIPTIVES PROSPECTIVE STUDIES.
Recibido: 10 de febrero de 2003. Aprobado: 13 de abril de 2003.
Dr. Miguel Angel Martín González . Calle A, No. 101 A,
entre 5ta y Calzada. Vedado. Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana.
CP10400, Cuba. E-mail: miguelmg@infomed.sld.cu
1 Especialista
de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía
General. Asistente.