Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)
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Tumores benignos y malignos del pulmón. Clasificación. Diagnóstico. Tratamiento
Dr. Benito Saínz Menéndez1

 

CÁncer de PulmÓn

1. IntroducciÓn


2. ClasificaciÓn

2.1 Clasificación Histológica Internacional de Tumores Pulmonares y Pleurales de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (OMS/IASLC),  año 1998.

2.1.1 Lesiones preinvasivas.

2.1.2 Invasión maligna.

           Variantes: Papilar
                  Células claras     
                  Células pequeñas.                                                              
                  Basaloides

           Variantes: carcinomas de células pequeñas combinado.

 

2.2 Según el grado de diferenciación histológica

Estos tumores serán a su vez clasificados en Bien diferenciados (G1), Moderadamente diferenciados (G2),  Pobremente diferenciados (G3)  e  Indiferenciados (G4). Aquellos en que no pueda ser evaluado su grado de diferenciación se clasificarán como GX.

Dado que las principales decisiones terapéuticas en el carcinoma pulmonar se toman basadas en su clasificación histológica, algunos autores defienden, con fines prácticos, la utilización de dos únicos términos diagnósticos, CCNP y CCP, lo que da una consistencia diagnóstica superior al 90% y permite establecer, en general, una orientación terapéutica concreta basada en la Quimioterapia (QT) en el CCP y en la resección quirúrgica en el CCNP.

2.3  Clasificación anatomoclínica de los tumores broncógenos.  Sistema TNM.
2.3.1 Categoría T- Tumor primario.

TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe por haber células malignas en esputo o secreciones bronquiales pero no puede visualizarse el tumor por imágenes o broncoscopía.
TO: No evidencias de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensión máxima, rodeado por pulmón o pleura visceral, que no afecte al bronquio principal.
T2: Tumor con cualquiera de las características siguientes:  

T3: Tumor de cualquier tamaño con alguna de las características siguientes: T4: Tumor de cualquier tamaño con alguna de las características siguientes.

2.3.2 Categoría N- Ganglios linfáticos regionales.

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales.
NO: No evidencias de metástasis en ganglios regionales.
N1: Metástasis en ganglios intrapulmonares o hiliares homolaterales (incluye la extensión directa del tumor al ganglio).
N2: Metástasis en ganglios mediastinales homolaterales y/o  en ganglios subcarinales (grupo común para ambos pulmones).
N3: Metástasis en ganglios mediastinales o hiliares contralaterales, o en ganglios supraclaviculares o escalenos homo o contralaterales, (si los ganglios son yugulares son M1)

2.3.3 Categoría M- Metástasis a distancia.

MX: No puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia.
MO: No evidencias de metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia. Incluye:

2.4 Clasificación de los grupos linfoganglionares según el sistema AJCCS.

2.4.1  Ganglios linfáticos N1:

10 hiliares, 11 Interlobares, 12 lobulares, 13 segmentarios,  14  subsegmentarios.

2.4.2  Ganglios linfáticos N2:

2.5 Agrupamiento por estadios

ESTADIO

 

CATEGORIA-T

CATEGORIA-N

CATEGORIA-M

Carcinoma oculto*

 

TX

NO

MO

Estadio 0

 

Tis

N0

M0

Estadio I

IA

T1

N0

M0

 

IB

T2

N0

M0

Estadio II

IIA

T1

N1

M0

 

IIB

T2

N1

M0

 

 

T3

N0

M0

Estadio III

IIIA

T1, 2

N2

M0

 

 

T3

N1,2

M0

 

IIIB

Cualquier T

N3

M0

 

 

T4

Cualquier N

M0

Estadio IV

 

Cualquier T

Cualquier N

M1

*No es en realidad una etapa, sino una categoría para expresar nuestra incapacidad de describir la lesión, al no poder detectarla. Cuando se encuentre se clasificará definitivamente al paciente.

Cáncer hiliar temprano: consiste en una etapa 0 o hiliar. Se considera asi a un tumor Tis, T1 o T2, que afecta al hilio pulmonar (bronquio principal, lobar o segmentario) con invasión limitada a la pared bronquial (no invade el parénquima pulmonar o los tejidos blandos hiliares) y  no existen metástasis regionales o a distancia (N0 o N1 y M0). El pronóstico es excelente y el tratamiento puede ser incluso por fototerapia (láser solo o con fotodinamia) o braquiterapia.

 

2.6 Clasificación particular del carcinoma de células pequeñas.

2.6.1  Enfermedad muy limitada

Subgrupo dentro de la categoría de “enfermedad limitada”, en que el tumor se presenta  como un nódulo pulmonar solitario (estadio TNM I ó II). Si se diagnostica antes de operar se prefiere el tratamiento preoperatorio  (neoadyuvante) con  QT y  opcionalmente la RT, complementado con cirugía, por la posibilidad de control prolongado o algunas curaciones.

2.6.2 Enfermedad limitada

La neoplasia está limitada a un hemitórax, el mediastino  o hasta la fosa supraclavicular homolateral (áreas abarcables dentro de un campo de radioterapia). Algunos autores incluyen en este grupo la presencia de ganglios supraclaviculares contralaterales. En su concepto más estrecho corresponde a una etapa IIIA y parte de la IIIB. En su concepto más amplio incluye  a la categoría de “enfermedad muy limitada”.

2.6.3 Enfermedad extendida

Enfermedad diseminada más allá de un hemitórax, con  derrame pleural maligno o  con  metástasis distante (M1).
La neoplasia se extiende más allá de los límites senalados para la “enfermedad extendida”.

3.  DiagnÓstico de los tumores pulmonares

3.1  Procedimientos diagnósticos y para la determinación del estadio

3.2 Otras investigaciones y procederes diagnósticos

3.2.1 De laboratorio: Pruebas moleculares, estudios inmuno-histoquímicos, estudios inmunológicos, marcadores tumorales (para precisar tipo celular del tumor en casos difíciles y para su diagnóstico y seguimiento en el marco de ensayos clínicos en centros especializados), estudios de microscopía electrónica.
3.2.2  Imagenológicos: Ultrasonido Doppler,  ultrasonido toracoscópico, imágenes de resonancia magnética, broncoscopía digitálica,  cavografías y acigografías.
3.2.3  Endoscópicos: Visualización broncoscópica de  algunos tumores in situ o superficiales mediante iluminación con luz ultravioleta (Krypton ion láser) de su fluorescencia o tambien después de la   inyección IV de  un derivado de la hematoporfirina o dihematoporfirina.
3.2.4  Estudios citológicos-histológicos: Biopsias quirúrgicas de acceso cervical de Daniels  (exéresis de los ganglios pre-escalénicos del confluente yugulosubclavio) y de Albanese  (exéresis de los ganglios paratraqueales altos, grupos I y II), biopsias de masas de partes blandas, de lesiones óseas líticas, de médula ósea o de un bloque celular en un derrame maligno.
Finalmente la toracotomía puede ser considerada como un método diagnóstico y terapéutico. En el caso de nódulos su resección y biopsia por congelación puede determinar diagnóstico y conducta.


4. Tratamiento

- Una vez logrado el diagnóstico histológico, se debe determinar  su estadio, el cual consta de dos partes:

- ppo VEF1seg. = (VEF1seg. preoperatorio x (1 – 0.0526 x S) ) +  250

                  S = número de segmentos a resecar.
                  ppo = predicción postoperatoria.

- ppo CVF = (CVF preoperatoria x (1- 0.0526 x S) + 250 

Se realizará la resección pulmonar programada cuando el valor del VEF1  de la predicción postoperatoria sea  superior al 40%.

Criterios espirométricos que sugieren inoperabilidad

Tipo de resección

CVF
(% de lo predicho)

VEF1seg

FEF 25-75%

VVM
(% de lo predicho)

Neumonectomía

< 50 %

< 2 L

< 1.6 L

< 55 %

Lobectomía

< 40 %

< 1 L *

< 0.6 L

< 40 %

Segmentectomía o Resección en cuña

< 30 %

< 0.6 L

< 0.6 L

< 35%

* Se acepta hasta un mínimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados 

 

Otros criterios preoperatorios para resección pulmonar:

El VEF1  predicho postoperatorio (ppo)  es un buen índice para predecir complicaciones postoperatorias. UN VEF1 ppo menor de 1L presenta mayor incidencia de complicaciones respiratorias (neumonía, atelectasias, falla respiratoria) y cardíacas (arritmias, IMA), sin embargo la mortalidad no es  mayor.

Función

Prueba

Paciente de riesgo

Riesgo prohibitivo

Ventilatoria

PaO2  en reposo
PaCO2 en reposo
SaHbO2 luego de subir 36 escalones

50 – 65 mm Hg
40 – 44 mm Hg
< 90%

< 50 mm Hg
> 45 mm Hg
< 85%

Cardíaca

ECG en reposo
Prueba de tolerancia al ejercicio

Isquemia, arritmias auriculares

Infarto miocárdico, arritmias ventriculares

Hematológica

Nivel crónico de hemoglobina

> 17 g / L

> 20 g / L

Valoración clínica

Prueba práctica de ejercicio
(subir escaleras)

Incapacidad de subir 2 tramos

Incapacidad de subir 1 tramo

CVF: capacidad vital forzada; VEF1seg: volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la CV; VVM: ventilación voluntaria máxima.

 

4.1 Cáncer de Células no Pequeñas del Pulmón (CCNP)

4.1.1 Información general

En el momento del diagnóstico, los pacientes con CCNP pueden dividirse en tres grupos que reflejan tanto el grado de la enfermedad  como el enfoque de tratamiento:

4.1.2 Tratamiento del CCNP según estadio

- CCNP oculto: Tx, N0, Mo.

-CCNP en estadio 0: Tis, N0, M0.

- Opciones de tratamiento:

  1. Resección quirúrgica usando la técnica menos extensa posible (segmentectomía o resección de cuña) para preservar el máximo de tejido pulmonar normal, dado el alto riesgo de segundos cánceres primarios de pulmón.
  2. Si criterios medicos de inoperabilidad: RT con intencion curativa, braquiterapia endoscopica o terapia endoscópica fotodinámica.

- CCNP en estadio I:

- Opciones de tratamiento:

  1. Lobectomía y mapeo mediastinal o resección segmentaria, de cuña o de manga según sea apropiado. Si se descubre N2 en el acto quirúrgico: linfadenectomía mediastinal (disección ganglionar sistemática) e investigar postoperatoriamente metástasis ósea y craneal.      
  2. Pacientes potencialmente resecables con contraindicación médica para la cirugía: RT con intención curativa, braquiterapia endoscopica o tratamiento con láser por via endoscópica.
  3. La terapia endoscópica fotodinámica esta bajo evaluación clínica en pacientes T1, N0, M0 altamente seleccionados.
  4. Ensayos clínicos de QT adyuvante después de resección.
  5. Pruebas de quimioprevención adyuvante.

- CCNP en estadio II:

- Opciones de tratamiento:

  1. Lobectomía, neumonectomía, o resección segmental, de cuña o de manga según sea apropiado.
  2. RT con intención curativa (para pacientes potencialmente operables que tengan contraindicación médica a la cirugía).
  3. Ensayos clínicos con QT adyuvante con o sin otras modalidades después de una cirugía curativa.
  4. Ensayos clínicos de RT después de cirugía curativa.

- CCNP en estadio IIIA:

- Opciones de tratamiento:

  1. Cirugía, idealmente asociada a RT pre o postoperatoria y QT preoperatoria.
  2. La RT y la QT preoperatoria tienen su indicacion particular en casos de resecabilidad dudosa y se opera si respuesta favorable significativa.
  3. Si criterios de inoperabilidad o irresecabilidad: RT sola para aquellos pacientes no idóneos para recibir QT neoadyuvante más cirugía, QT combinada con otras modalidades, o recanalizacion con láser endobronquial.

- Tumor del surco superior (T3, N0 o N1, M0).

- Opciones de tratamiento:

  1. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva.
  2. Resecabilidad marginal: QT-RT concurrente y reevaluación. Según resultados: resección quirúrgica ó curso completo definitivo de RT seguido de QT.
  3. Resecables: Preferiblemente QT-RT concurrente seguido de resección quirúrgica ó cirugía seguida de RT-QT.
  4. RT complementaria postoperatoria si han quedado restos del tumor en los bordes de seccion o  si N2 positivos y no se aplicó RT preoperatoria.

- Tumor en la pared del tórax (T3, N0 o N1, M0).

- Opciones de tratamiento:

  1. Irresecables: QT-RT concurrentes definitiva.
  2. Cirugía y RT ó QT.
  3. RT, QT ó QT-RT previas a la resección quirúrgica.
  4. RT sola.
  5. QT combinada con otras modalidades.

Similar tratamiento para tumores resecables de vía aérea proximal o mediastino (T3, N0-1).

- CCNP en estadio IIIB:

- Opciones de tratamiento:

  1. RT sola.
  2. QT combinada con RT.
  3. QT y RT concurrente seguida de resección.
  4. QT sola.
  5. La cirugía, con resultados controversiales solo se ralizara en casos muy seleccionados potencialmente curables.

- CCNP en estadio IV:

- Opciones de tratamiento:

- CCNP recurrente:

- Opciones de tratamiento:

  1. RT paliativa.
  2. QT sola.

Para pacientes que no han recibido QT previa, los siguientes regímenes tienen resultados de supervivencia similares:

Para pacientes que han recibido QT previa con platino:

  1. Resección quirúrgica de metástasis cerebrales aisladas (para pacientes altamente seleccionados).
  2. Terapia con rayo láser o radioterapia intersticial para lesiones endobronquiales.

4.2  Cáncer del Pulmón de Células Pequeñas (CCP).

4.2.1  Información general.

4.2.2  Clasificación celular

4.2.2.1  Los carcinomas neuroendocrinos del pulmón representan un espectro de enfermedad. En un extremo está el CCP de pronóstico precario y  en el otro  los carcinoides bronquiales, con un excelente pronóstico después de escisión quirúrgica. Entre ambos se encuentra una entidad poco frecuente, el  carcinoide atípico. Entre los CCNP está el tumor neuroendocrino de células grandes, además de existir  otros  que pueden presentar rasgos neuroendocrinos.

4.2.3  Tratamiento del CCP según estadio.

- CCP en estado limitado