TRABAJOS DE REVISIÓN




Historia de la cirugía de revascularización miocárdica


History of myocardial revascularization surgery




Karel Morlans Hernández,I Horacio Pérez López,II Fidel Manuel Cáceres LórigaIII

I Especialista de II Grado en Cardiología. Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.
III Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.





RESUMEN

La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros obtenidos en la cirugía. Su historia puede dividirse en cuatro etapas. Las ideas relacionadas con ella surgen ya a finales del siglo XIX y tienen un desarrollo vertiginoso en el siglo XX. Como muchos de los descubrimientos de la humanidad y la medicina, la cirugía cardíaca y la revascularización miocárdica tienen paternidades discutidas y fechas controvertibles. Se hace una revisión bibliográfica de su desarrollo y avances, así como de algunos aspectos de la circulación extracorpórea, la protección miocárdica y la cirugía cardíaca en general, necesarios para su progreso.

Palabras clave: Cirugía de revascularización miocárdica, cirugía cardíaca, revascularización miocárdica, historia.


ABSTRACT

Myocaridal revascularization surgery is the most common of the heart surgeries and one of the greatest achievements attained in surgery. Its history may be divided into 4 stages. The ideas related to it appeared at the end of the XIX century and had a quick development in the XX century. As many of the discoveries of mankind and medicine, heart surgery and myocardial revascularization have disputed paternities and controvertible dates. A bibliographic review of their development and advances, as well as of some aspects of extracorporeal circulation, myocardial protection and heart surgery in general, which are necessary for their progress, was made.

Key words: Myocardial revascularization surgery, heart surgery, myocardial revascularization, history.





INTRODUCCIÓN

La cirugía de revascularización miocárdica es la más frecuente de las cirugías cardíacas y uno de los mayores logros quirúrgicos desde el siglo pasado. Se reporta internacionalmente que constituye del 58,1 % (cuando es aislada)1 al 67,5 % (cuando es combinada con cirugía valvular) del total de cirugías cardíacas realizadas. En nuestro país los porcentajes son más variables e inferiores y van de un 18,7 a 23 % en el Cardiocentro de Santiago de Cuba2,3 al 51,2 % de la cirugía cardíaca en una investigación anterior del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Habana.4..

Como muchos de los descubrimientos de la humanidad y la medicina, la cirugía cardíaca y la revascularización miocárdica tienen paternidades discutidas y fechas controvertibles. Claro está que no podríamos hablar de la historia de esta cirugía si no tocamos al menos algunos detalles de otros aspectos como la circulación extracorpórea (CEC), la protección miocárdica y la cirugía cardíaca en general.

Según Mueller y otros,5 el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía isquémica puede dividirse en varias etapas. En la primera (1888 a 1934), de ideas básicas y prehistoria, se realizaron esfuerzos indirectos y paliativos para mejorar la isquemia o sus síntomas. En el segundo ciclo o de revascularizaciones indirectas (1935 a 1953) hubo intentos dinámicos de promover la revascularización del miocardio desde tejidos circundantes y de redirigir el drenaje venoso del corazón retrógradamente al miocardio. La tercera fase (1954 a 1966) o de procedimientos quirúrgicos tempranos estuvo marcada por la revascularización directa del miocardio y la última época (1967 hasta el presente) o de los puentes de desvío arterial coronario (`coronary artery bypass grafting') dio lugar a la expansión de los procedimientos arteriales coronarios directos. A estas etapas pudiéramos agregarle una quinta fase, la de disminución de la invasividad, de la respuesta inflamatoria y robotización por el desarrollo y auge de técnicas y tecnologías que persiguen esos fines y que comenzó a finales de la década de 1990.



PRIMER CICLO: IDEAS BÁSICAS O PREHISTORIA (1888 a 1934)

En 1880 se plantea la idea de la revascularización coronaria quirúrgica después de que Langer describe las comunicaciones entre la circulación coronaria normal y el suministro vascular desde estructuras extracardíacas cercanas como el diafragma, bronquios y pericardio. Pratt en 1898 sugirió que podía ser revertido el flujo sanguíneo a través del seno coronario por la inserción de una arteria, y mejorar así el flujo de sangre en el miocardio. François Franck en 1899 sienta las bases de otro acercamiento al problema, recomendando la ganglionectomía torácica superior para mejorar o quitar el dolor anginoso, aunque no realiza el procedimiento. En 1907, Kocher observa la mejoría sintomática de pacientes bajo tiroidectomía, la cual continuó realizándose con el fin de disminuir las demandas metabólicas. Alexis Carrel en 1910 anastomosa por primera vez una arteria innominada de un perro a una arteria coronaria de otro perro y publica su trabajo experimental en cirugía a corazón abierto en 1914. También realizó el primer puente venoso con vena safena en animales. El primer intento en humanos de aliviar la angina de pecho mediante una simpatectomía toracocervical para desnervar el corazón ocurre en 1913. Esta época puede ser considerada como la prehistoria de la cirugía cardíaca y la de revascularización coronaria.5-8

Después del decenio de 1920 y antes de la Segunda Guerra Mundial, la cirugía cardíaca entra en un período intermedio. Claude Beck en 1930 nota de forma incidental que en cicatrices y adhesiones pericárdicas provocadas ocurría una vascularización. Forsemann en Alemania (1929) demuestra en sí mismo la posibilidad de llegar al corazón con un catéter ureteral introducido a través del brazo, hecho que en la posteridad tendría un gran impacto en el diagnóstico e indicación de la revascularización quirúrgica o percutánea de la cardiopatía isquémica. Charles Lindbergh trabaja con Alexis Carrel en un prototipo fallido de máquina corazón-pulmón, aunque logran perfundir varios órganos aislados.5-7,9 Gibbon logra algunos éxitos parciales de perfusión con un dispositivo corazón-pulmón en animales en 1937, pero sus trabajos se interrumpen por la Segunda Guerra Mundial.9

Pero la historia de la circulación extracorpórea realmente no comienza con Gibbon, sino un poco más de un siglo atrás. En 1813, Legallois sugiere que mediante una circulación artificial se puede mantener la vitalidad de parte de un cuerpo. En 1858 Brown-Sequard demuestra en trabajos sobre cerebros de prisioneros guillotinados que la actividad nerviosa refleja puede ser preservada si se inicia rápidamente una perfusión de sangre oxigenada a través de las arterias con una jeringuilla. Porter y Bradley patentan la primera bomba de rodillo en 1855. Ludwig y Schmidt en 1868 describen un aparato para la infusión de sangre arterial de un reservorio hacia un órgano aislado con vitalidad. En 1882 von Schroder describe un oxigenador de burbujas con aire burbujeante del fondo al tope a través de sangre venosa y que oxigenaba la misma. Ya en el año 1885 von Frey y Grubber diseñan la primera máquina corazón-pulmón que permite la oxigenación de la sangre sin interrupción del flujo sanguíneo. Jacobi en 1895 utiliza un aparato de perfusión empleando pulmones de perro o lóbulos pulmonares de cerdos y becerros. Estos avances técnicos fueron utilizados solamente en investigaciones experimentales con órganos aislados.9

Uno de los elementos claves en el desarrollo de la máquina corazón-pulmón es la anticoagulación. McLean (estudiante de medicina) y Howell (fisiólogo del Johns Hopkins) descubren la antitrombina, la cefalina y la heparina. En 1916 McLean presenta la cefalina, Howell y Holt reportan en 1918 los resultados con la heparina. En 1920 se confirman los efectos anticoagulantes de la heparina con diversos trabajos experimentales en animales.9

En Rusia (1926), Brukhonenko con la colaboración de Tchechulin diseña un dispositivo (`autojector') para la «circulación artificial con sangre de un animal de sangre caliente». En este caso utilizaron perros, el equipo tenía dos bombas de diafragma con sistemas de válvulas operadas de forma mecánica y usaba los pulmones de un perro donante como oxigenador. La sangre venosa del perro receptor era impulsada por una de las bombas al oxigenador (pulmones del perro donante) y la otra bomba la devolvía a la circulación sistémica del perro perfundido. La sangre se mantenía anticoagulada con Suramin. Mantuvieron al perro vivo con el corazón detenido por dos horas hasta que un sangrado masivo por la AMI interrumpió el experimento. Este fue el primer intento exitoso de circulación extracorpórea en un organismo vivo completo.10



SEGUNDO CICLO: REVASCULARIZACIONES INDIRECTAS (1935 a 1953)

En 1935 Claude Beck desarrolla una técnica donde escoriaba el pericardio e injertaba en el mismo, mediante suturas, músculo pectoral (cardiomiopexia) o grasa pericárdica u omentum (cardioomentopexia) pediculados para lograr un suplemento de flujo sanguíneo al miocardio. Posteriormente idea otros dos procedimientos quirúrgicos: El Beck I (1936) donde además ocluía parcialmente el seno coronario y el Beck II (1937) en que interponía la arteria braquial entre la aorta y el seno coronario con ligadura parcial del mismo para lograr una perfusión miocárdica retrógrada. Se hacen modificaciones a las técnicas de Beck utilizando otros tejidos: pulmón (cardioneumopexia), yeyuno (cardioyeyunopexia), estómago (cardiogastropexia), y bazo (cardiolienopexia) aunque muchos de estos métodos no se reportan hasta los 50's. Heincbecker y Barton unen en 1939 al pericardio tejidos retroesternales mediante métodos químicos para lograr un nuevo suplemento vascular al epicardio. Los procedimientos químicos empleados por diversos cirujanos e investigadores incluyeron: tierra, carbón, talco, fenol, nitrato de plata, espuma de polivinilo, y asbestos entre otras sustancias.5-7,11

El dispositivo de circulación extracorpórea de Brukhonenko al usar pulmones de donantes como oxigenador no era aplicable clínicamente, por lo que en 1936 este crea un oxigenador de burbujas (llamado pulmón artificial) con lo que completa su máquina corazón-pulmón. En 1939 ya lograba de forma estable mantener vivo a un perro por diez minutos con recuperación completa posterior y sin secuelas neurológicas. Para 1941 ya esta máquina era segura y confiable para su uso clínico, pero el inicio de la Segunda Guerra Mundial detiene su trabajo y su dispositivo nunca se usó en la cirugía cardíaca.10

Griffith y Bates en 1938 durante un accidente quirúrgico donde se perforó el ventrículo izquierdo, para reparar el defecto, suturan al mismo parte del músculo pectoral y ramas de la AMI. Este hecho lo reportan ese mismo año y constituye la primera implantación directa de vasos al miocardio.5 Fieschi en el 39 plantea que la ligadura distal de la arteria mamaria interna (AMI) debe derivar el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de ramas arteriales pericardiofrénicas colaterales vasculares al epicardio. Zoja y Cesa-Branchi realizan este procedimiento y lo reportan en 1942.5

Después de la Segunda Guerra Mundial la cirugía cardíaca retoma un ritmo más acelerado. En Leningrado durante el año 45 Gudov construye un dispositivo para realizar anastomosis circulares de los vasos sanguíneos mediante grapas que posteriormente utiliza Demikhov en sus trabajos experimentales. En 1958 Kiyoshi Inokuchi crea otro aparato que permitía anastomosis termino-terminales y termino-laterales. De 1945 a 1950 Arthur Vineberg propone y utiliza la AMI abierta en un túnel miocárdico en algunos pacientes, pero no es aceptada esta técnica. Entre 1950 y 1951 junto a Miller en Montreal realiza la implantación directa de AMI en el miocardio, pero tampoco se toman en serio estos intentos.

Bigelow, Callaghan y Hopps presentan en 1950 su primer trabajo relacionado con la hipotermia y la cirugía cardíaca abierta. A mediados del 53 Vladimir Demikhov (Rusia) logra en perros el primer implante exitoso de un puente coronario con AMI a la artería descendente anterior 12. Esta técnica la experimentaba desde el año anterior de manera casi simultánea e independiente Gordon Murray que lo logra en Canadá. Ese mismo año William Mustard en Toronto realiza intentos fallidos de bypass o puente carótido-coronario.5,7-8,13-16

El primer intento clínico humano de cirugía con soporte corazón-pulmón se realiza sobre una niña de 6 años con una comunicación interauricular en 1951, pero aunque la máquina desarrollada por Dennis y colaboradores, funciona adecuadamente, la paciente no sobrevive.9 En 1952 Forest Dodrill y colaboradores usan con éxito por primera vez una bomba mecánica de sangre para bypass izquierdo de forma exitosa en una reparación mitral y ese mismo año logran el primer bypass derecho exitoso en humanos en una valvuloplastia pulmonar. Dodrill aunque utilizó oxigenadores con su máquina en trabajos experimentales no los utilizó en humanos hasta 1955 9. John Heysham Gibbon desarrolló la primera máquina corazón-pulmón utilizada con éxito en 1953 en una cirugía a corazón abierto bajo circulación extracorpórea en un humano. En el 54 Lillehei y DeWall llevan a cabo la primera operación cardíaca en humanos con la técnica de circulación cruzada. Esto lo logran no con un oxigenador como tal, sino con un sujeto donante. Al siguiente año DeWall logra resolver el dilema de la oxigenación artificial con el oxigenador de burbuja de Lillehei-DeWall.7,10,17



TERCER CICLO: REVASCULARIZACIONES INDIRECTAS (1954 a 1966)

En 1954 Murray y colaboradores llevan a cabo estudios experimentales de anastomosis de AMI a coronarias.5,8 En 1957 es reportada por Charles Bailey la realización de endarterectomías coronarias en humanos, la primera realizada a finales de 1956, mediante un catéter especial.5,7 De forma inesperada y accidental, en 1958 durante una aortoventriculografía izquierda, Sones obtiene una vista completa de la arteria coronaria derecha (ACD) y sus ramas. Sones junto a Shirey reportan la angiografía coronaria selectiva en 1962.3,7,13

En 1959 Dubost y colaboradores son los primeros en reportar una revascularización arterial coronaria en humanos bajo circulación extracorpórea (CEC) 5. En los años 59-60 se introduce la cardioplejia fría que permite mayores consumos de tiempo quirúrgico en la cirugía cardíaca y el desarrollo de técnicas más complejas. Ya en los años 60 se sientan las bases del tratamiento quirúrgico actual. En 1962 Sones hace una revisión de varios pacientes operados por Vineberg y se comprueba en vivo la permeabilidad de los puentes arteriales implantados y se reconoce esta técnica como una opción viable en la clínica 13.

En el año 60 Robert Goetz realiza una anastomosis exitosa de la arteria mamaria derecha a la ACD usando un anillo de tantalum.5,8 Saviston realiza un intento fallido con vena safena a coronaria derecha en 1962 pero lo logra posteriormente. Eugeni Kolesov en Leningrado (1964) lleva a cabo el primer implante de arteria mamaria interna (AMI) a la rama obtusa marginal de la arteria coronaria circunfleja (ACx) con anastomosis termino-terminal mediante sutura a corazón latiendo. Kolesov reporta sus casos al mismo tiempo que Potashov en la actual Rusia durante 1965. En 1968 es pionero en realizar revascularizaciones miocárdicas directas en casos con angina aguda inestable e infarto agudo del miocardio y un año después en la colocación de puentes bilaterales de AMI. Garret en Houston (1964-66), revasculariza la arteria descendente anterior (ADA) con vena safena siendo el primero en realizarlo de forma exitosa y obteniendo permeabilidad del injerto a los siete años. Entre 1965 y 1968, Sen y colaboradores publican dos trabajos de revascularización transmiocárdica mediante acupuntura con agujas. Los canales creados se endotelizaban en ocho semanas pero se cerraban por fibrosis meses después y esta técnica se abandonó a finales del decenio de 1960.5,7,8,11,15,18-20



CUARTO CICLO: PUENTES DE DESVÍO ARTERIAL CORONARIO (1967 a 1978)

En 1967, Favaloro presenta el primer reporte de revascularización en América ya que los casos de Dennis, DeBakey y Garret no son publicados hasta 1973. En 1968 Flemmang, Johnson y Lepley (Milwaukee) colocan los primeros puentes secuenciales, logrando los primeros puentes bilaterales de AMI entre 1968 y 1972. Estos avances logrados en el decenio de 1960 fueron poco acogidos por las diferentes comunidades médicas e incluso prácticamente rechazados.5,7,8,11,15,18-20

En 1973, Carpentier publica el primer reporte de uso de la arteria radial como puente en la revascularización miocárdica.5,21 La década de los 70's define el lugar apropiado de estos procedimientos quirúrgicos. Se realizan tres grandes estudios multicéntricos aleatorizados (The Coronary Artery Surgery Study (CASS), The Veteran's Administration Coronary Artery Bypass Trial, y el European Coronary Artery Bypass Trial) y múltiples estudios más pequeños que ayudan a definir los diferentes grupos y subgrupos de pacientes que recibirían mayor o menor beneficio de este tratamiento, aceptándose de forma universal su validez terapéutica y aumentando su aplicación de manera significativa hasta finales del siglo pasado. A partir del año 2000 ha ocurrido una disminución relativa prácticamente mundial de este procedimiento con el aumento y mejoría de las técnicas y resultados de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP).10,18

Al ser poco frecuente el abordaje quirúrgico en la enfermedad coronaria de un solo vaso, por el desarrollo de las ICP, se potenció el desarrollo del bypass aortocoronario fuera de bomba OPCAGB o «beating heart». Esta técnica fue reintroducida con el objetivo de reducir costos por Benetti y Buffolo entre 1978 y 1988. El flujo coronario se controla mediante bandas externas, clamps atraumáticos u oclusores internos que a menudo incorporan un pequeño lumen que da una vía que mantiene la perfusión coronaria distal mientras la arteria es abierta.22



QUINTO CICLO: DISMINUCIÓN DE LA INVASIVIDAD DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA Y ROBOTIZACIÓN (1994 HASTA EL PRESENTE)

La cirugía OPCAGB o «beating heart» disminuye la aparición de la respuesta inflamatoria sistémica en el paciente y al eliminarse el pinzamiento aórtico disminuye el sufrimiento miocárdico. Por ende, debe disminuir la aparición ulterior de complicaciones asociadas a la misma. Este método inicialmente muy controvertido y hasta negado comenzó a ser aceptado después de publicarse las series de Calafiore, Buffolo, Aron, Bouchard, Taggart y Ascione.23 Actualmente llega a constituir la cuarta parte de las revascularizaciones realizadas a nivel internacional y en Japón llega a ser más del 60 % de todos los procedimientos de la cirugía de revascularización miocárdica por injerto (CRMI) 24. Se le señala el inconveniente de ir dirigida básicamente a un solo vaso, por lo general la ADA y en menor grado la ACD, ya que la exposición y estabilización adecuada de la ACx produce con frecuencia inestabilidad hemodinámica y la permeabilidad de los puentes es menor.7,18,23,25,26

Fujii y colaboradores 27 señalan varios factores que han posibilitado la extensión de esta técnica: una mejor selección y cosecha de los injertos; la aparición de posicionadores y estabilizadores para la expansión del campo visual y obtención de un campo estacionario; de tubos de desvío coronario; de dispositivos de anastomosis proximal para injertar; mejores técnicas quirúrgicas de anastomosis y la mayor cooperación de anestesiólogos, ingenieros médicos y equipo quirúrgico que toma medidas apropiadas contra los cambios hemodinámicos individualizando los casos. Después del 2000 se han introducido posicionadores cardíacos apicales de succión única como el Starfish y Xpose que disminuyen la inestabilidad hemodinámica producida por el desplazamiento cardíaco producido con los puntos de Lima, aunque se plantea que pueden producir daño miocárdico. En el 2006 en Japón se introduce un posicionador multisucción que permite dispersar el peso cardíaco y disminuir la posibilidad de desgarros y daño miocárdico.24 Para facilitar y mejorar las anastomosis coronarias y evitar el pinzamiento aórtico lateral se han desarrollado entre el 2004 y el 2006 dispositivos automatizados como el sistema de sellaje proximal HeartString y el C-Port para las anastomosis distales.24

Dos estrategias de revascularización miocárdica se propagan a mediados de los 90's para minimizar la invasividad de la revascularización miocárdica clásica, la disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y el uso de sangre en los pacientes operados: la revascularización a corazón latiendo con acceso limitado (MIDCAGB) y la revascularización a corazón detenido a través de pequeños accesos o video asistida (Port Access, Closed Chest o video-assisted CAGB) desarrollada en Stanford, California y reportada por Fann y colaboradores en 1997.18 Desde el 2000 se introdujo otro concepto en la cirugía de revascularización miocárdica, el de revascularización híbrida o combinada, donde se combinan procedimientos sin CEC como la MIDCAGB para la revascularización de la ADA con procedimiento simultáneo de ICP a ACD y ACx.20,28

La MIDCAGB va dirigida básicamente a pacientes con enfermedad de un solo vaso coronario especialmente la ADA. En 1994 Benneti y Subramanian presentan de forma simultánea e independiente sus resultados de revascularización de la ADA con AMI y sin CEC a través de una minitoracotomía anterior izquierda (LAST Left Anterior Small Thoracotomy). Al mismo tiempo en Francia el grupo de La Pitié desarrolla una tecnología que permite mediante videoasistencia la disección de la AMI. Estas técnicas requieren de un gran entrenamiento y se reservan por lo general para casos de reestenosis posteriores a ICP o para preservar el mediastino en jóvenes que requiriesen en el futuro de nuevas cirugías cardíaca s y en menor medida en casos con situaciones concomitantes que favorecen la aparición de una respuesta inflamatoria sistémica exagerada.20

La revascularización mediante Port Access con CEC combina las ventajas de una CEC con las de una cirugía mínimamente invasiva. La CEC se establece por minidisecciones de los vasos femorales y el paro del corazón, la entrega de cardioplejia y la descompresión del ventrículo izquierdo mediante un endoclamp o balón intraaórtico de triple luz 11. Permite el acceso a todos los vasos coronarios pero requiere del uso de tecnología cara y avanzada, de un gran entrenamiento y sus resultados pueden ser comparables al método clásico en cuanto a morbilidad y mortalidad se refiere con personal bien entrenado.

Al mismo tiempo, la revascularización miocárdica clásica bajo bomba también ha buscado disminuir la respuesta inflamatoria sistémica con la incorporación de la hemodilución y la creación de sistemas de soporte circulatorio avanzado que integran en un solo equipo bomba, oxigenador y sistemas de remoción de aire. Desde el 2002 se han introducido en la práctica clínica sistemas simplificados de bypass (SBS) que consisten en circuitos cerrados con bomba sanguínea y oxigenador sin reservorio venoso, ni sistema de descarga de aire y succión de cardiotomía. Esta simplificación reduce el área de superficie extraña, el volumen extracorpóreo, la hemodilución y el contacto aire-sangre y puede ser usado con y sin paro cardiopléjico.29 Estos avances incorporados llevan a una menor respuesta inflamatoria sistémica y daño tisular con una reducción de la morbilidad y la mortalidad.18,21,29

Otro procedimiento de revascularización miocárdica desarrollado desde finales del siglo pasado es la revascularización transmiocárdica con rayos láser con aceptables éxitos en la mejoría sintomática del paciente isquémico a corto y mediano plazo. En la actualidad tiene una indicación tipo Clase IIa según la American College of Cardiology - American Heart Association (ACC-AHA) en pacientes con angina refractaria a tratamiento farmacológico y contraindicación para las ICP y la CRMI 11. Basa sus principios (al igual que la operación de Vineberg y el método con acupuntura de Sen) en el uso de la red de sinusoides miocárdicas descrita por Wearn y colaboradores en 1933 y que comunica las cámaras cardíaca s con las arterias coronarias. A principios de la década de 1980 Mirhoseini utiliza en corazones detenidos un láser de alta potencia de dióxido de carbono para crear canales del epicardio al endocardio, el sangrado activo que ocurre durante este proceso es fácilmente controlado por presión local. El uso de un láser de alta potencia permite minimizar el cierre fibrótico prematuro de los canales creados. Su indicación queda para aquellos pacientes con angina severa refractaria a tratamiento farmacológico y que tienen contraindicación para ICP, CRMI, trasplante cardíaco y en casos con vasculopatía de los puentes antólogos.11,20

Por otro lado, el desarrollo de la robótica, la creación de nuevos estabilizadores, mecanismos de posicionamiento, de dispositivos que facilitan o eliminan las suturas de anastomosis y de visualización tridimensional son una promesa real para la revascularización por acceso limitado de la enfermedad de múltiples vasos. En la actualidad estas técnicas todavía están en fase de estudios y desarrollo clínico.7,11,18

Durante la revisión bibliográfica tratamos de encontrar datos concernientes al desarrollo y evolución de este tipo de cirugía en nuestro país; sin embargo, no hallamos publicaciones al respecto. Pensamos que se impone esta tarea con la colaboración de nuestros profesores.




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Recibido: 12 de enero de 2008.
Aprobado: 26 de abril de 2008.



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