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Rev Cubana Endocrinol 1999;10(2):124-32

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Hospital General Docente "Enrique Cabrera". Grupo Provincial de Endocrinología de Ciudad de La Habana. Instituto Nacional de Endocrinología

Mortalidad por trastornos metabólicos agudos en personas con diabetes de ciudad de la habana en el período 1994-1995

Resumen

Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS/complicaciones; CETOACIDOSIS DIABETICA/mortalidad; COMA HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO/mortalidad; HIPOGLICEMIA/mortalidad.

Desde 1989, la diabetes mellitus es reconocida internacionalmente como un problema creciente de salud; la 42 Sesión de la Asamblea Mundial de la Salud adoptó por unanimidad una resolución llamando a todos sus miembros a señalar la importancia de la misma e implantar medidas de prevención y control que disminuyan la repercusión de sus complicaciones y los altos costos en salud que acarrea.¹

La diabetes mellitus es una de las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países de América² y ocupa el séptimo lugar en Cuba con 2 349 fallecidos en 1994 (tasa cruda 21,3 x 100 000) con el mayor peso en Ciudad de La Habana (tasa cruda 30,2 x 100 000). En 1995, la mortalidad por diabetes en el país (tasa cruda 23,1 x 100 000) continuó aumentando, lo que evidencia su tendencia ascendente como causa de muerte.

Dado el peso que tiene la mortalidad por diabetes mellitus en Ciudad de La Habana con respecto al país (30 %), en 1991, Aranzola (Tesis de Grado en Medicina Interna) estudió los certificados de defunción por diabetes mellitus en la capital (684 fallecidos); el grupo más numeroso fue el de 65 años y más (72,7 %); el infarto agudo del miocardio (24 %) resultó la causa directa más frecuente seguida por la bronconeumonía (16,1 %), los accidentes vasculares encefálicos (7,2 %), la insuficiencia renal (6,4 %) y los trastornos metabólicos agudos (5,4 %). Otros estudios se asemejan a los nuestros en la prevalencia de estas complicaciones.^3,4

Para darle continuidad al estudio, Tellería (Tesis de Grado en Medicina Interna) analizó las causas de muerte en diabéticos de Ciudad de La Habana en 1993 y señaló el incremento de los trastornos metabólicos agudos de 37 pacientes (5,4 %) a 77 pacientes (11,1 %) lo cual demostró un posible deterioro de la situación, conociendo que el trastorno metabólico agudo es potencialmente reversible. Crespo⁵ reportó la mortalidad por cetoacidosis en su estudio de 423 necropsias en 3,5 %; Mariño (Tesis de Grado en Medicina Interna, 1990) reconoció a la hipoglucemia como el trastorno metabólico más frecuente que sigue a la cetoacidosis, así como Crespo.⁶ Por todo lo anteriormente expuesto decidimos revisar los certificados de defunción de los diabéticos fallecidos en Ciudad de La Habana durante 1994 y 1995 para determinar si la frecuencia de la mortalidad por trastorno metabólico agudo persistía en iguales condiciones, revisar las historias clínicas en los diferentes hospitales y los protocolos de necropsias para detectar la veracidad de los datos y comprobar posibles incongruencias entre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes fallecidos por trastorno metabólico agudo con especial referencia a la cetoacidosis diabética.

Métodos

• Sexo.
• Edad.
• Sitio del fallecimiento.
• Municipio de residencia.
• Causa directa de muerte (cetoacidosis diabética, hipoglucemia, coma hiperosmolar).
• Datos de la necropsia.

Resultados

TABLA 1. Frecuencia comparativa de fallecidos por trastorno metabólico agudo en pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana

En la tabla 2 aparece la frecuencia según grupo etario, con un predominio del grupo de 70 años y más (41 %), que trataremos de explicar más adelante, ya que en estos grupos la cetoacidosis está asociada habitualmente a otras complicaciones severas. El 40 % de los fallecidos era menor de 60 años. La mortalidad por hipoglucemia apareció en el grupo de 70 años y más (51,4 % de los casos), hecho que puede ser explicado por tratarse de ancianos que en algún momento permanecen solos y tienen dificultades con la alimentación y el reconocimiento de la gravedad del cuadro clínico.

TABLA 2. Frecuencia según grupo etario y sexo en 39 pacientes diabéticos fallecidos por cetoacidosis. Ciudad de La Habana, 1994 y 1995

La frecuencia según el sitio donde fallecen por cetoacidosis tiene un predominio en el hospital (66,7 %) y en el domicilio 33,3 %, que no se ajusta a la realidad, como será explicado posteriormente.

En la tabla 3, mostramos la frecuencia de fallecidos por cetoacidosis en los hospitales, con un predominio en el "Carlos J. Finlay" (23 %) y "Miguel Enríquez" (19,2 %). Estos hospitales brindan servicios a municipios de alta densidad de habitantes.

TABLA 3. Frecuencia según el hospital donde falleció el paciente por cetoacidosis. Ciudad de La Habana, 1994 y 1995

Los hallazgos necrópsicos en 20 pacientes diabéticos fallecidos por cetoacidosis se muestran en la tabla 4 donde la nefropatía diabética, la sepsis y la bronconeumonía aportan el 70 % de los fallecidos.

TABLA 4. Hallazgos necrópsicos en 20 pacientes diabéticos fallecidos por cetoacidosis. Ciudad de La Habana, 1994 y 1995

Las deficiencias más comunes detectadas en la encuesta de evaluación de 25 pacientes diabéticos fallecidos por cetoacidosis aparecen en la tabla 5 donde se resumen en 8 pacientes sin determinación de cuerpos cetónicos en orina (Imbert) de forma consecuente (32 %), sin esquema de microdosis de insulina simple (24 %), y sin utilización o disponibilidad de gasometría (24 %) por déficit de equipo o reactivos.

TABLA 5. Deficiencias más comunes detectadas en la encuesta de evaluación de 25 pacientes diabéticos fallecidos por cetoacidosis. Ciudad de La Habana, 1994 y 1995

Discusión

De éstos, 35 pacientes eran insulinodependientes (87 %) y 5, utilizaban glibenclamida (13 %). Al sexo femenino correspondían 26 pacientes (55 %) y 21 al masculino; 7 pacientes presentaban por primera vez la enfermedad (14,8 %).

Las causas precipitantes más frecuentes fueron la transgresión dietética (27,6 %), la omisión del tratamiento con insulina (19,2 %) sobre todo en el sexo masculino, así como la infección (19,2 %). El tratamiento con microdosis de insulina resultó útil, eficaz y sencillo. Dos pacientes fallecieron en el curso de la cetoacidosis diabética (9 %), uno con bronconeumonía y el otro con una acidosis láctica asociada.

La incidencia de la cetoacidosis diabética ha sido constante en los países occidentales durante la década de los años 70, a pesar de los cuidados médicos. Un estudio epidemiológico realizado en EE.UU. indica una incidencia anual de 46 casos por 1 000 pacientes diabéticos.⁸ La mortalidad promedio varía de 1 a 19 % en diferentes hospitales y países, permanece alrededor del 14 % que aún se considera elevada.^9,10 En nuestro medio, Amaro¹¹ en un estudio de 250 pacientes diabéticos, realizado por el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), informó esta complicación en el 18 % de los casos; Crespo,¹² en un estudio de 120 pacientes diabéticos de Holguín, encontró una frecuencia del 27,5 %; González¹3 en su estudio de 75 pacientes diabéticos en el nivel del área de salud, obtuvo una frecuencia del 4 % y Hernández¹⁴ en un estudio, también en el nivel del área de salud, encontró un 5 %. Como es lógico suponer, los estudios en centros especializados tienen una mayor frecuencia por tratarse de casos en general más complicados.

El coma hiperosmolar es el menos frecuente de los trastornos metabólicos agudos encontrados en nuestro estudio con una tasa ligeramente menor en 1995 en relación con 1994, pero reducida en comparación con 1993, que fue el año más crítico del «período especial».

No es hasta 1957, cuando Sament y Schwartz¹5 informan sobre un paciente diabético con fuerte estupor sin cetosis que llamó la atención sobre esta complicación. Los pacientes que la padecen son generalmente ancianos y presentan una elevada mortalidad que puede alcanzar del 25 al 50 %, comparativamente mayor que en la cetoacidosis.¹⁶

Pinto (Tesis de Grado en Medicina Interna, 1994) en su estudio de 610 diabéticos fallecidos en Ciudad de La Habana en ese año, encontró el infarto agudo del miocardio (27,2 %), la bronconeumonía (16,6 %) y los trastornos metabólicos agudos (8,7 %) como las 3 primeras causas de muerte.

Crespo⁵ en su estudio de 423 diabéticos necropsiados encontró como causa directa de muerte el infarto del miocardio (14 %), la cardiopatía aterosclerótica (10,2 %), el trombo-embolismo pulmonar (9,4 %), la glomerulosclerosis (9,2 %) y la cetoacidosis diabética (3,5 %).

Como vimos en el estudio actual, hay 13 pacientes fallecidos en el domicilio con diagnóstico de cetoacidosis, según certificados de defunción, pero la verificación in situ con los médicos que llenaron el certificado, en ningún caso fue corroborado realmente por la clínica sino por el criterio muy personal del médico de Atención Primaria al llenar el certificado, ante un diabético encontrado fallecido y sin necropsia. Pinto, en su estudio de 610 diabéticos fallecidos en Ciudad de La Habana, según certificado de defunción, encontró el 66,1 % fallecido en hospitales y el 28,2 % en el domicilio, hecho también reportado por Aranzola y Tellería (Tesis de Grado).

Según datos estadísticos de la Dirección Provincial de Salud de Ciudad de La Habana, en el año 1993, de 20 046 fallecidos en la ciudad, 6 042 (31 %) se informaron como fallecidos en el domicilio, cifras similares a las nuestras, por lo cual nuestros resultados coinciden con un hecho más general relacionado con la mortalidad extrahospitalaria.

En los estudios de mortalidad antes mencionados hay 2 municipios que mantienen su frecuencia de mortalidad elevada: 10 de Octubre y Centro Habana, relacionados con su mayor población y en el caso del primero además, por una cifra elevada de pacientes mayores de 60 años, lo que obliga a tomar medidas adecuadas en dichos municipios para lograr una disminución, al menos en su tasa de mortalidad, por la repercusión global en la provincia de Ciudad de La Habana. Llama la atención que la mortalidad por cetoacidosis en los 3 últimos años tiene su mayor prevalencia en el Hospital "Carlos J. Finlay" entre sus similares de la provincia, según los certificados de defunción.

Hernández Yero, Díaz y otros (Tesis de Grado en Endocrinología, 1983) estudiaron los factores de riesgo, supervivencia y mortalidad en 515 pacientes diabéticos de Ciudad de La Habana y concluyeron que los pacientes en el grupo de edades de 35 a 54 años presentaban menos supervivencia a los 5 años que la población general de la provincia. Díaz¹⁰ en su estudio de 504 pacientes diabéticos insulinodependientes con inicio antes de los 15 años entre 1965 y 1990 demostró que el status que presentaban el 31 de diciembre de 1991 era: 79,4 %, vivos, 13,9 %, fallecidos y el resto, pacientes emigrados y no localizados. La cohorte presentó una supervivencia acumulada a los 30 años de edad de 79,1 %, inferior en el 17 % a la que tenía la población de la ciudad. El 11 % de los pacientes habían fallecido antes de los 30 años de edad, la cohorte presentaba un exceso significativo de mortalidad de 8,5 veces mayor en relación con la población del país. Dicho exceso se debió fundamentalmente a las enfermedades renales, responsables del 48,6 % de las muertes, en tanto las complicaciones agudas aportaron el 10,0 %.

Entre las deficiencias más comunes detectadas en la encuesta de evaluación de las historias clínicas de los fallecidos por cetoacidosis diabética resalta el no tratamiento con microdosis de insulina simple, método que resulta útil, eficaz y sencillo.

La no determinación de hemogasometría y cuerpos cetónicos se explica en su mayoría por el déficit de reactivo y por equipo roto, así como causas múltiples que limitan la adecuada atención del paciente.

Con el objetivo de evaluar la calidad de la atención al diabético en el nivel secundario, Aldana y otros¹⁷ encuestaron todos los diabéticos que estuvieron ingresados en el período comprendido entre el 1ro. de mayo de 1989 y el 31 de julio de ese mismo año en 15 hospitales de todo el país. Encuestaron 1 247 pacientes cuyos motivos principales de ingreso fueron las complicaciones cardiovasculares, las complicaciones de miembros inferiores, las infecciones y la diabetes mellitus descompensada. El 58 % de los fallecidos tenía edad igual o mayor a 60 años. El 83,5 % ingresó en los servicios de Medicina Interna, Angiología y Cirugía.

Se evaluó como atención médica inadecuada en el 8,3 % de los casos, de los cuales en el 57 % la causa fue deficiente tratamiento médico, por lo que se sugirió la necesidad de mejorar e incrementar la educación diabetológica del personal de la salud.

En un estudio en el nivel del área de salud del municipio Playa se estudiaron 584 pacientes diabéticos de 15 años y más, donde Aldana y otros¹⁸ demostraron que el 62,2 % refirió no haber recibido cursos o instrucciones sobre la diabetes mellitus, el 76,5 % refirió que nunca lo examinaron con oftalmoscopio, al 44,5 % nunca lo pesaron, al 40,3 % nunca le revisaron los resultados de la glucosuria (Benedict) y al 55,6 % nunca le examinaron los pies sin medias. La revisión de las historias clínicas evidenciaron que el 24 % no tenía ningún control reflejado en el año analizado. El 29 % de la población estudiada refirió confrontar dificultades en obtener cuidados para su diabetes, las dificultades referidas más frecuentes fueron: falta de medicamentos (11,5 %) y problemas con la dieta (9,6 %). Uno de cada 5 pacientes consideró que su atención no era adecuada.

La educación del diabético está reconocida sin lugar a duda como un componente esencial en su cuidado y estudios recientes así lo confirman. Esto es tan importante para el diabético como la dieta, los medicamentos y el ejercicio, pues el tratamiento será inoperante si el paciente no comprende su enfermedad y no tiene la habilidad de participar en su propio cuidado con el fin lógico de disminuir el impacto de las complicaciones y la mortalidad en general.¹⁹

Se concluye que aunque existe una disminución de las tasas de incidencia de complicaciones agudas de diabéticos en Ciudad de La Habana en el período 1994-1995, en comparación con años anteriores, aún persiste déficit diagnóstico, especialmente en el uso y/o disponibilidad de la utilización de la hemogasometría y cuerpos cetónicos en orina, así como la no generalización de la microdosis de insulina.

La asociación de los tratamientos metabólicos agudos con otras complicaciones relacionadas con la diabetes particularmente en personas de avanzada edad y la mayor frecuencia en algunos municipios de la ciudad (Marianao, 10 de Octubre, San Miguel del Padrón y Centro Habana) hacen recomendable incrementar las acciones del Programa Nacional de Diabetes en la Provincia Ciudad de La Habana, particularmente en los aspectos organizativos, de educación diabetológica y de mejorías en el laboratorio clínico, para continuar disminuyendo la repercusión de la diabetes en la población.

Summary

Subject headings: DIABETES MELLITUS/complications; DIABETIC KETOACIDOSIS/mortality; HYPERGLYCEMIC HYPEROSMOLAR NON KETOTIC COMA/mortality; HYPOGLYCEMIA/mortality.

Referencias bibliográficas

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Dr. Eugenio R. Quintana Herrera. Hospital General "Enrique Cabrera", Perla y 100, Alta Habana, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna.
² Especialista de II Grado en Endocrinología. Jefe del Grupo Provincial de Endocrinología y Jefe de la Comisión Provincial de Diabetes de Ciudad de La Habana, Miembro de La Comisión Nacional de Diabetes.
³ Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigadora Auxiliar. Responsable de Vigilancia Epidemiológica de la Comisión Nacional de Diabetes. Jefa del Departamento de Epidemiología del INEN.
⁴ Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Secretario Ejecutivo de la Comisión Nacional de Diabetes. Subdirector de Investigaciones del INEN.

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