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Presentación de casos
Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Salud Reproductiva
Menstruación espontánea en la disgenesia gonadal turneriana:
a propósito de 6 pacientes
Dr. Felipe Santana Pérez,1 Dra.
Olga Lidia Verdeja Varela2 y Dr. Rubén S. Padrón
Durán3
Resumen
Se presentaron 6 pacientes con disgenesia gonadal turneriana asociada con
producción estrogénica endógena constatada indirectamente
por la evidencia clínica de menstruaciones espontáneas. Se
presentó cariotipo con una sola línea celular 45,X sólo
en 1 paciente mientras que en el resto predominó el mosaicismo,
3 con fórmula 45,X/46,XX y 2 con la fórmula 45,X/46,XX/47,XXX.
La amenorrea secundaria fue el motivo de consulta más frecuente
(5 pacientes) y un caso consultó por infertilidad. Se comprobó
que la función menstrual, aunque se asocia más comúnmente
con las fórmulas mosaicos, se puede presentar incluso en mujeres
con Síndrome de Turner con cariotipo 45,X en sangre periférica.
El fallo gonadal primario y su consecuencia, la amenorrea primaria e infertilidad,
no debe considerarse un efecto constante en la disgenesia gonadal turneriana.
Se recomendó su búsqueda activa en toda paciente con amenorrea
secundaria, en especial en aquéllas con baja talla y/o malformaciones
somáticas turnerianas.
Descriptores DeCS: SINDROME DE TURNER; TRASTORNOS DE LA MENSTRUACION.
En 1938, Turner1 describió la asociación
de infantilismo sexual, amenorrea primaria, baja talla, cubitus valgus
y
cuello alado; cuadro clínico que desde entonces se conoce como síndrome
de Turner. Posteriormente, Wilkins y Fleischmann2
describieron las gónadas como cintillas bilaterales de tejido conectivo
sin células germinales, y en 1959, Ford y otros3
demostraron que las pacientes con fenotipo Turner y disgenesia gonadal
tenían un cariotipo 45,X.
Existen diversos informes de mujeres con disgenesia gonadal turneriana
y función ovárica conservada, menstruaciones espontáneas
e incluso algunas con embarazos.4-9 En los artículos
publicados en nuestro país sobre disgenesia gonadal turneriana sólo
se ha descrito una paciente con amenorrea secundaria.10 En el
presente trabajo reportamos 6 mujeres con disgenesia gonadal turneriana
y menstruaciones espontáneas atendidas en nuestra institución
y hacemos una breve revisión de la literatura.
Presentación de casos
En la tabla 1 presentamos las características generales y citogenéticas
de las mujeres con disgenesia gonadal turneriana, además del motivo
de consulta y en la tabla 2 agrupamos los caracteres sexuales secundarios,
malformaciones somáticas y estudio anatómico de estos casos.
A continuación describimos la historia menstrual de cada una de
las pacientes: caso 1: con ciclos menstruales regulares hasta hace
1 año que comenzó con oligomenorrea; caso 2: con menstruaciones
regulares durante 4 años, luego comenzó con oligomenorrea
y posteriormente, amenorrea secundaria; caso 3: ciclos regulares
durante 1 año y luego, menstruaciones escasas e irregulares hasta
que presentó amenorrea secundaria; caso 4: con ciclos regulares
durante 4 años y luego oligomenorrea hasta la amenorrea; caso
5: después de su menarquía a los 15 años, refirió
una historia de ciclos menstruales regulares cada 30 d durante 9 años,
luego comenzó con oligomenorrea y posteriormente, amenorrea y
caso 6: menstruaciones regulares hasta los 15 años y posteriormente
oligomenorrea hasta llegar a la amenorrea.
TABLA 1. Características generales y citogenéticas
de las mujeres con disgenesia gonadal turneriana
|
No. de casos
|
Edad al diagnóstico (años)
|
Raza
|
Talla (cm)
|
Edad de la menarquía (años)
|
Motivo de consulta
|
Cariotipo
|
|
1
|
33
|
Blanca
|
140
|
14
|
Infertilidad
|
45,X
|
|
2
|
34
|
Blanca
|
166
|
15
|
Amenorrea
|
45,X/46,XX
|
| |
|
|
|
|
secundaria
|
|
|
3
|
18
|
Blanca
|
166
|
16
|
Amenorrea
|
45,X/46,XX
|
| |
|
|
|
|
secundaria
|
|
|
4
|
20
|
Blanca
|
138
|
14
|
Amenorrea
|
45,X/46,XX
|
| |
|
|
|
|
secundaria
|
|
|
5
|
29
|
Blanca
|
136
|
15
|
Amenorrea
|
45,X/46,XX/
|
| |
|
|
|
|
secundaria
|
47,XXX
|
|
6
|
19
|
Blanca
|
141
|
13
|
Amenorrea
|
45,X/46,XX/
|
| |
|
|
|
|
secundaria
|
47,XXX
|
TABLA 2. Caracteres sexuales secundarios, alteraciones somáticas
y resultados del estudio anatómico
| |
Caracteres sexuales secundarios
|
|
|
| No. de casos |
Mamas |
Genitales externos |
Malformaciones somáticas |
Estudio anatómico |
| 1 |
- |
- |
Ojos almendrados, cuello corto, cuarto
metacarpiano derecho corto. Implantación baja del cabello en la
nuca |
Histerosalpingografía: útero
pequeño bicorne, trompas permeables |
| 2 |
Areolas hipopigmentadas |
Hipotróficos, labios menores hipopigmentados
Vello pubiano escaso |
Implantación baja del cabello en nuca
y frente |
- |
| 3 |
Poco desarrollo de areolas y pezones hipopigmentados |
Hipotróficos e hipopigmentados
Escaso vello sexual |
Acortamiento del cuarto metacarpiano bilateral.
Cubitus valgus bilateral |
Laparoscopia:
hipoplasia de genitales internos |
| 4 |
Areolas y pezones hipopigmentados |
Hipotróficos |
Implantación baja del cabello en nuca
y frente.
Cubitus valgus bilateral y sindactilia |
Laparoscopia:
hipoplasia de genitales internos |
| 5 |
Normales |
Normales |
Micrognatia, nevos pigmentadosen cara, cuello
y tórax
Implantación baja del cabello en nuca.
Cubitus valgus bilateral
Acortamiento del cuarto metacarpiano.
Ángulo carpal 112° .
Tórax escutiforme y paladar alto |
- |
| 6 |
Poco desarrolladas |
Vello axilar y pubiano escaso |
- |
Pelvineumografía: útero y
ovarios hipoplásicos |
Discusión
El diagnóstico de disgenesia gonadal turneriana (DGT) debe ser considerado
en todos los casos de amenorrea primaria, sobre todo si se asocia a baja
talla y malformaciones somáticas; pero también debe tenerse
presente en las pacientes con amenorrea secundaria, aún después
de un embarazo.11,12 El motivo de consulta de las pacientes
con DGT está relacionado con la edad en que acuden al médico
por primera vez. Durante el período puberal o pospuberal suelen
consultarnos por la ausencia de maduración sexual y la amenorrea
primaria; sin embargo, en algunos casos que no tienen cariotipo 45,X el
motivo de consulta en esta época puede ser la amenorrea secundaria.11
Esta última fue la causa fundamental de consulta en 5 de nuestras
6 pacientes. Es excepcional que estas pacientes nos consulten por infertilidad
como ocurrió en uno de nuestros casos.
Singh y Carr13 explicaron la presencia de función
menstrual en estas pacientes por la persistencia de células germinales
en los ovarios atrésicos, toda vez que consideraron que en los embriones
con cariotipo 45,X existe migración de los gonocitos hacia las crestas
gonadales que luego se atresian, más que la ausencia congénita
de células germinales. Es posible imaginar que ocasionalmente no
todas las células germinales degeneran y que algunas pueden permanecer
en el ovario por un período variable, lo que permite a la paciente
tener algún grado de maduración sexual y posiblemente una
breve función menstrual.
Los estudios histológicos recientes demuestran que los ovarios
de los fetos con cariotipo 45,X tienen una fase normal de diferenciación,
hasta aproximadamente el tercer mes de vida intrauterina, seguida de una
aceleración del proceso normal de pérdidas de oocitos, con
la concomitante aceleración de la fibrosis estromal que lleva a
la formación progresiva de las streak gónadas o cintillas
gonadales.9 Ésta pudiera ser la explicación del
caso 1 con cariotipo 45,X en sangre periférica.
No puede eliminarse la posibilidad de mosaicos cromosómicos en
otros tejidos, aunque se han publicado casos aislados con desarrollo puberal
espontáneo en mujeres con constitución cromosómica
45,X en varios tejidos14 y en algunas de éstas se ha
logrado el embarazo.15
En la DGT, el útero generalmente es rudimentario o está
muy disminuido de tamaño; sin embargo, en algunos pacientes puede
hallarse diferentes grados de maduración y desarrollo uterino, e
incluso, en raras ocasiones, útero normal.16 Esto explica,
en parte, que algunas de estas pacientes puedan presentar menstruaciones
espontáneas durante cierto período, como ocurrió en
los 6 casos aquí informados.
En una publicación muy reciente, de 1998, Tarani y otros17
señalan que el embarazo en mujeres con disgenesia gonadal turneriana
es posible en el 2 % de los casos, en las que está conservada la
región Xq13-Xq26, que es la que contiene los genes que controlan
la función ovárica, o en pacientes con un mosaico cromosómico
con líneas celulares 46,XX que preservan la función ovárica,
este tipo de mosaicismo, con una línea celular 46,XX se observó
en 5 de nuestras 6 pacientes.
La frecuencia de pubertad espontánea y menstruaciones en la disgenesia
gonadal turneriana oscila entre el 5 y el 10 % de las pacientes, aunque
en algunas series ha sido tan alta como en el 20 %.18-21 Este
cambio en la frecuencia se debe, en primer lugar, a una búsqueda
más activa de la disgenesia gonadal turneriana en niñas con
baja talla, aún con función ovárica conservada, así
como un despistaje en las pacientes con amenorrea secundaria y malformaciones
somáticas turnerianas menores, aunque presentan talla normal. Lo
primero ocurrió en 4 de nuestras pacientes, mientras que la segunda
posibilidad se comprobó en 2 casos.
En resumen, las pacientes con disgenesia gonadal turneriana pueden presentarse
con una historia menstrual de duración variable seguida de amenorrea
secundaria, sobre todo cuando tienen una línea celular 46,XX en
su cariotipo, lo cual contribuye a que algunas tengan talla normal y solamente
malformaciones somáticas turnerianas menores; por lo cual se recomienda
su búsqueda activa en pacientes con estas características.
Summary
6 patients with Turner's gonodal dysgenesia associated with endogenous
estrogenic production indirectly confirmed by the clinical evidence of
spontaneous menstruations are presented. Only one patient presented kariotype
with a single 45,X, cellular line whereas mosaicism prevailed in the rest.
3 had 45,X/46,XX formula and 2, 45,X/46,XX/47,XXX formula. Secondary amenorrhea
was the main reason to attend the physician's office (5 cases). Only one
patient looked for medical advice due to infertility. It was proved that
the menstrual function, althoug it is more frequently associated with mosaic
formulas, may appear even in women suffering from Turner's syndrome with
45,X kariotype in peripheral blood. Primary gonodal failure and its consequence,
primary amenorrhea and infertility should not be considered as a constant
effect in Turner's gonodal dysgenesia. It was recommended its active search
in every patient with secondary amenorrhea, specially among those with
low stature and/or Turner's somatic malformations.
Subject headings: TURNER'S SYNDROME; MENSTRUATION DISORDERS.
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Recibido: 19 de octubre de 1998. Aprobado: 20 de enero de 1999.
Dr. Felipe Santana Pérez. Instituto Nacional de Endocrinología.
Departamento de Salud Reproductiva, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba. CP 10400.
1Especialista de II Grado en Endocrinología.
Maestro en Ciencias en Salud Reproductiva. Investigador Auxiliar. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Endocrinología.
3 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II
Grado en Endocrinología. Investigador y Profesor Titular.