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Rev Cubana Endocrinol 2000;11(1):41-50
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Enfoque Actual

Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Salud Reproductiva

Sistema de implantes subdérmico: norplant

Dr. Felipe Santana Pérez,1 Dr. Manuel Gómez Alzugaray2 y Dra. Rosa María Real Cancio3


RESUMEN

Se revisó la literatura publicada con respecto al norplant, método anticonceptivo reversible de alta eficacia que consiste en 6 cápsulas finas, flexibles, de material plástico muy suave que se colocan en la parte interna del brazo, debajo de la piel. Se conoce que cada cápsula libera 30m g de levonorgestrel diarios y provee una efectividad anticonceptiva por aproximadamente 5 años. Su acción anticonceptiva se explica por: bloqueo de la ovulación por supresión del pico ovulatorio de la hormona luteinizante, cambios fisicoquímicos en el moco cervical y el desarrollo de una insuficiencia luteal. Se han señalado como principales efectos colaterales: cambios en el patrón menstrual, cefalea, acné y cambios en el peso. Por la alta eficacia, reversibilidad, protección continuada y pocos efectos adversos constituye un método anticonceptivo recomendado a mujeres sanas, en edad reproductiva que deseen anticoncepción por tiempo prolongado.

Descriptores DeCS: AGENTES ANTICONCEPTIVOS FEMENINOS; LEVONORGESTREL.

 

Desarrollo de los implantes no-biodegradables

En 1967, Segal y Croxatto1 propusieron el uso de las cápsulas subdérmicas del polímero llamado polidimetilsiloxano (conocido comercialmente como Silastic®) que permite que ciertos medicamentos difundan a través de él a un ritmo muy uniforme. Se sugirió que tal clase de material pudiera utilizarse en conjunción con las hormonas esteroideas (lipofílicas) para producir un anticonceptivo de acción prolongada.2

Los primeros ensayos clínicos que utilizaron implantes subdérmicos se iniciaron en 1968, con cápsulas de silicona que contenían el progestágeno, acetato de clormadinona.3 Sin embargo, los ensayos clínicos en los Estados Unidos que utilizaron este progestágeno se terminaron cuando se asoció el acetato de clormadinona con el cáncer de mama en animales de experimentación.4

Entre 1970 y 1978, se realizaron ensayos clínicos con implantes que contenían acetato de megestrol. En estudios realizados en perras se comprobó el desarrollo de nódulos mamarios5 y en ensayos clínicos se constató la aparición de masas anexiales en algunas mujeres y su poca efectividad como anticonceptivo por la alta tasa de embarazo ectópico. Estos hallazgos se atribuyeron a una pobre liberación del progestágeno incapaz de inhibir la ovulación.6 Los problemas asociados con el acetato de megestrol señalaron la necesidad de utilizar un progestágeno más potente.

Posteriormente, se utilizó la noretindrona, la norgestrinona y el levonorgestrel en implantes subdérmicos. Se implantaron 6 cápsulas con noretindrona, pero de nuevo fracasó para lograr la potencia anticonceptiva requerida.7 Sin embargo, los resultados con ensayos clínicos utilizando levonorgestrel y norgestrinona mostraron baja tasa de embarazo y altas tasas de continuidad.8-10 Con el levonorgestrel durante el primer año del implante, la mayoría de los ciclos menstruales fueron anovulatorios.11

En 1975, se compararon la eficacia y la incidencia de efectos colaterales en mujeres con implantes que contenían tanto levonorgestrel como norgestrinona, así como un grupo control con el dispositivo intrauterino TCu200. El estudio involucró a 500 mujeres de 5 países.8 Al final del primer año, las usuarias del implante de levonorgestrel exhibieron una tasa de embarazo de 0,6/años-mujer de uso, la que fue significativamente menor a la tasa de embarazo entre las usuarias de norgestrinona (3,5 embarazos x 100 años-mujer), mientras que en el grupo de dispositivo intrauterino la tasa fue de 1,6 embarazos x 100 años-mujer. Los principales efectos colaterales, tanto con el implante de levonorgestrel como el de norgestrinona, fueron los trastornos en el patrón de sangrado menstrual. Teniendo en cuenta la baja tasa de embarazo demostrada en este estudio, además de la amplia experiencia documentada mundialmente con el uso del levonorgestrel, el Population Council en coordinación con el Comité Internacional de Investigación Anticonseptiva, seleccionó al levonorgestrel con progestágeno para utilizarlo en el desarrollo de los implantes anticonceptivos subdérmicos. La combinación de silastic y levonorgestrel es la que el Population Council utilizó para desarrollar y patentar sus sistemas de implantes norplant y norplant-2.10-13

Sistema de implantes subdérmico: norplant

El norplant es un sistema de implantes subdérmicos, constituido por 6 cápsulas de polidimetilsilixano, conocido como Silastic®, cada una de las cuales mide 36 mm de largo por 2,4 mm de diámetro y contiene 36 mg de cristales de levonorgestrel. Las cápsulas liberan alrededor de 30 m g de levonorgestrel diarios y proveen una efectividad anticonceptiva por aproximadamente 5 años.14,15 El nombre de norplant fue acuñado por el Population Council por la combinación de partes de las palabras "norgestrel" (primer nombre de levonorgestrel) e "implantes".

El norplant-2 desarrollado al inicio de la década de los 80, consiste de sólo 2 cápsulas de Silastic®, cada una de las cuales mide 44 mm de longitud y contiene 35 mg de levonorgestrel, su efectividad es de aproximadamente 3 años. Poseen una mayor rigidez, lo que junto a una mayor longitud que las del norplant las hace más fácil de retirar.16

Inserción y retiro del implante

La inserción y el retiro son procederes quirúrgicos menores, que se realizan con anestesia local. Los únicos instrumentos necesarios son jeringuilla, aguja, bisturí y un trocar No. 10 y generalmente, se hace entre los primeros 5 a 7 d de iniciado el sangrado menstrual para estar seguro que la mujer no esté embarazada. Las cápsulas se colocan en la parte interna del brazo, justamente bajo la piel; la cápsulas que se implantan demasiado profundo luego resultan difíciles de retirar.17

El retiro es más difícil que la inserción y, generalmente, toma de 15 a 30 min. Antes de proceder a retirar se deben localizar todos los implantes y puede marcarse el sitio con una pluma para facilitar el procedimiento. Se aplica una pequeña cantidad de anestesia (1 a 2 mL de lidocaína al 1 %) en la base del abanico que forman las cápsulas. No debe utilizarse mucha anestesia, pues dificulta la localización de los implantes. La incisión que se hace es ligeramente mayor que la realizada para la inserción. Es difícil retirar los implantes por la presencia de tejido fibroso que crece alrededor de las cápsulas y los mantiene firmemente en su lugar. Es necesario eliminar todo ese tejido completamente para tener éxito en la extracción del implante. Se utiliza la pinza mosquito para asir las cápsulas y extraerlas, luego se aplica un pequeño vendaje compresivo el cual se deberá mantener hasta la mañana siguiente y mantener el área limpia y seca por unos 4 d, con frecuencia se puede presentar un área de hematoma como consecuencia del trauma de los tejidos durante la manipulación.18 Se han propuesto nuevas técnicas para extraer las cápsulas del norplant con vista a disminuir el trauma local, principalmente en aquellas mujeres en las que los implantes se insertaron muy profundamente (el lugar apropiado es justamente debajo de la piel y evitar la fascia o el músculo) y poseían abundante tejido fibroso a su alrededor. Entre estas técnicas se han propuestos la "técnica de U" propuesta por el indonesio Dr. Untung Praptohardjo,19,20 el método Emory21 y otras variantes de la técnica estándar recomendada por el Population Council.22

Mecanismo de acción

El modo por el cual, el sistema de implantes norplant® previene el embarazo, se ha explicado por 3 posibles mecanismos de acción, que son similares a los atribuidos a todos los métodos con sólo progestágenos (mWEEinipildoras o inyectables):
 

Eficacia

El implante anticonceptivo norplant es un método más efectivo para evitar el embarazo que cualquiera de los otros métodos anticonceptivos reversibles. En estudios efectuados en 11 países, que incluyeron 12 133 años-mujer de uso, la tasa de embarazo fue de 0,2 embarazos por 100 años-mujer de uso.31 De todos los embarazos que ocurrieron durante esa evaluación 1 estaba presente al momento de la inserción del implante. Si se excluyen del análisis todas las inserciones que se hicieron durante la fase luteal, la tasa de embarazo al primer año de uso fue de 0,01 por 100 años-mujer. Chetri y otros32 encontraron una tasa de embarazo de 0,6 por 100 años-mujer al final de los 5 años de uso y, recientemente, Sirvin y otros33 en un estudio de 5 años de seguimiento, realizado en los Estados Unidos, que incluyó 511 mujeres, señalan una tasa de embarazo anual por debajo de 1 por 100 años-mujer y una tasa acumulativa , a los 5 años, de 1,3 por 100 años-mujer, comparable a la ligadura tubárica. Se ha comprobado que existe una correlación directa entre mayor peso ( >70 kg) y un incremento del riesgo de embarazo, aunque aun para las mujeres obesas, las tasas de embarazo son menores que las de la píldora oral. Esta diferencia en las tasas de embarazo en relación con el peso corporal es probablemente porque la liberación del levonorgestrel se distribuiría en una mayor masa corporal (efecto diluyente).

El norplant es menos efectivo en mujeres que están usando drogas que aceleran el metabolismo microsomal hepático, entre las que se encuentran, el fenobarbital, la carbamazepina, rifampicina, etcétera.34

Efectos adversos

Durante los años de uso del norplant han existido diferentes preocupaciones en cuanto a los efectos adversos del método, los cuales con el tiempo y la amplitud de su uso, así como las múltiples investigaciones llevadas a cabo, han ido disminuyendo y generando cada vez más una mayor aceptabilidad por las mujeres como método anticonceptivo.

Cambio en el patrón menstrual

El patrón de sangrado menstrual es muy variable entre las usuarias del norplant. Alrededor del 60 % de las mujeres presentan alguna alteración de su patrón habitual de sangrado menstrual durante el primer año de uso.35 Los cambios incluyeron alteraciones en el intervalo entre sangramiento, la duración y el volumen del flujo menstrual y manchas. La oligomenorrea y amenorrea también se presentan, pero en menor frecuencia.36 Los cambios en el patrón de sangrado menstrual constituyen la principal causa de descontinuación del norplant durante el primer año de uso.37 Es importante explicarles a las mujeres el mecanismo de la amenorrea que se presenta durante el uso del norplant: el efecto progestacional local que produce la decidua y atrofia del endometrio.

A pesar de un incremento en el número de manchas y días de sangrado, en relación con el patrón preinserción, la concentración de hemoglobina está elevada en las usuarias del norplant por una disminución en la cantidad promedio de pérdida de sangre menstrual.38,39

Las usuarias que no pueden tolerar la presencia de sangramiento prolongado se pueden beneficiar con un ciclo corto de estrógenos orales: estrógenos conjugados 1,25 mg o estradiol 2 mg administrados diariamente por 7 d. Administrar durante el sangramiento una dosis terapéutica de uno de los inhibidores de la prostaglandina ayudaría a disminuir el flujo de sangre, pero los estrógenos son más efectivos.40

Se ha señalado que la mujer con un patrón de sangrado regular durante el uso del implante tiene más del 30 % de probabilidad de desarrollo folicular y posible ovulación, razón por la cual tiene un riesgo mayor de embarazo que las mujeres con un patrón de sangrado irregular.36

Embarazos ectópicos

Se ha estimado una tasa de embarazo ectópico durante el uso del norplant por debajo de 1 por 1 000 años-mujer.31,33,41 Estas tasas están por debajo de las que se encuentran en las mujeres de 15 a 44 años de edad en los Estados Unidos.42 Darney16 señala que los implantes reducen la incidencia de embarazo ectópico a un nivel por debajo de las no usuarias de anticonceptivos y es casi equivalente a la reportada en usuarias de TCu380A. Hamzaoui y otros43 reportaron sólo 2 embarazos ectópicos entre 1 021 mujeres con implantes durante 4 años de seguimiento.


Efectos sobre la fertilidad futura

La mayoría de las mujeres restauran sus ciclos ovulatorios normales durante el primer mes después de la extracción del norplant. Las tasas de embarazo durante el primer año después de la extracción del implante son comparables a aquéllas de las mujeres que no usan métodos anticonceptivos y tratan de lograr un embarazo. En un estudio realizado en Indonesia para evaluar el retorno de la fertilidad después de la extracción del norplant en 51 mujeres que deseaban embarazarse, se siguieron durante 2 años y se compararon con 2 grupos de mujeres, uno que se le retiró un DIU y otro que se le interrumpió la adminis-tración de inyectables (DMPA). Las tasas acumulativas de embarazo para las ex-usuarias de norplant, DIU y DMPA al año fueron 76,5 74,7 y 70,2 por 100 mujeres, respectivamente . No hubo diferencia significativa entre los grupos.44 Tampoco existen efectos en relación con la proporción de sexo, tasa de embarazo ectópico, abortos espontáneos, mortinatos o malformaciones congénitas.31

Efectos sobre la lactancia

En relación con el uso del norplant durante la lactancia y sus posibles efectos sobre el feto, a través de los estudios realizados se ha podido comprobar que no afecta la lactancia ni tiene efectos perjudiciales para los lactantes expuestos.45-48 En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS)realizó un estudio en 7 centros de 5 países (Egipto, Tailandia, Kenya, Chile y Hungría) para evaluar el desarrollo y crecimiento de los niños de madres que durante la lactancia utilizaron anticonceptivos con sólo progestágenos (minipíldoras, inyectables o implantes), dichos resultados se compararon con los de mujeres que lactaban y utilizaban métodos no hormonales (DIU, barreras o esterilización quirúrgica); se evaluaron 2 466 parejas de madres e hijos y se concluyó que los anticonceptivos con sólo progestágenos durante la lactancia no tienen efectos adversos sobre el crecimiento y desarrollo de los niños.49,50 La Organización Mundial de la Salud considera que a partir de las 6 sem del parto es el momento más apropiado para comenzar con el norplant en la mujer que está lactando.51

Efectos secundarios

La cefalea se señala como el segundo trastorno más frecuente y una de las principales razones médicas del retiro.33,41,52,53 La depresión, es otro de los trastornos que se ha relacionado con cierta frecuencia al uso del norplant. En un reporte de Wargner y Berenson54 describen 2 casos de depresión mayor asociada al implante, que se eliminó al año después de la extracción; ésta fue la primera referencia de trastornos psiquiátricos ligados al uso del norplant. Es frecuente que se publiquen los síntomas de depresión y estados de ansiedad entre los efectos colaterales del norplant, sin embargo, no se ha podido comprobar que exista una asociación casual entre su uso y la aparición de estos síntomas. En la mayoría de las mujeres que apareció depresión, ese cuadro ya lo tenían antes de la colocación del implante, además de otros problemas como, insatisfacción con su pareja y estados afectivos desfavorables.55 Los cambios en el peso son otros de los efectos colaterales que se señalan, pero sólo se ha observado un aumento de 2-3 kg en relación con el peso preinserción durante los 5 años de uso en el 5 % de las usuarias.52,56,57 La mastalgia y el acné, aunque en menor frecuencia, también se han presentado durante el uso del norplant.51-60 Los quistes ováricos de tipo funcionales se han asociado con el uso del implante.58-60 Se ha señalado que en el 10 % de las usuarias aparecen y generalmente, regresan espontáneamente y no es necesario ni la cirugía ni la extracción del implante.17,61 No se han encontrado cambios significativos en la tensión arterial, tanto sistólica como diastólica, con el uso del norplant.17,62,65

Efectos metabólicos

El efecto del norplant sobre el metabolismo de los lípidos y lipoproteínas es especialmente importante porque está ligado a las enfermedades cardiovasculares.59,64,66-78 Se ha encontrado coincidencia en la mayoría de las publicaciones66-70 en relación con una ligera (entre el 5 y el 15 %) disminución en los niveles del colesterol total (Col-t), del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-col) y de los triglicéridos (Tg), no así con los valores del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-col) los que a pesar de predominar los informes que señalan una disminución posinserción del implante,64,67,69,71-74,78 hay algunos trabajos que señalan un incremento de esta lipoproteína con el uso del norplant.70,75,76 A pesar de estos cambios, los autores que han calculado los índices de aterogenicidad, HDLcol/Col-t y LDLcol/HDL-col, considerados mejores predictores de riesgo cardiovascular (enfermedad arterial coronaria) que las variables lipídicas independientes, afirman que no se reportan hasta el momento cambios significativos durante el uso del norplant.64,69,74,79-81 En relación con el comportamiento de las apolipoproteínas, existen pocos trabajos al respecto, y en las escasas publicaciones 77,82 no se han encontrado variaciones importantes en los niveles de las mismas, sólo Rabe y otros77 en 1992, encontraron una disminución de la apolipoproteína A1 y apolipoproteína B durante el uso de norplant II.

Existen menos estudios68,69,73,76,83-87 del efecto del norplant sobre el metabolismo de los carbohidratos, la mayoría de las publicaciones68,69,76,83,88 no encuentran cambios significativos antes y posinserción de los implantes, tanto con el norplant como norplant II. No obstante, en los últimos años han aparecido algunos trabajos que midieron la respuesta insulínica ante situaciones de hiperglucemia y encontraron elevaciones de la insulina plasmática durante los distintos momentos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral durante el uso del implante, al compararse al estado preinserción, todos esos cambios han estado dentro de los rangos normales para la glucemia e insulina.84,85,87


SUMMARY

The literature published on norplant, a reversible contraceptive method of high efficiency that consists of 6 fine, flexible capsules of a very soft plastic material that are placed in the internal part of the arm , under the skin, was reviewed. It is known that the capsule releases 30 m g of levonorgestrel daily and provides a contraceptive effectiveness of approximately 5 years. Its contraceptive action is explained by: block of the ovulation by suppression of the ovulatory peak of the LH, physicochemical changes in the cervical mucus and the development of a luteal insufficiency. The main side effects are the following: changes in the menstrual pattern, headache, acne and weight changes. Due to its high efficiency, reversibility, continuous protection and few adverse effects, it is a contraceptive method recommended to sound women at reproductive age that want contraception for a long period of time.

Subject headings: CONTRACEPTIVE AGENTS, FEMALE; LEVONOR-GESTREL.


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Recibido: 6 de marzo de 2000. Aprobado: 3 de abril de 2000.
Dr. Felipe Santana Pérez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.
 
 

1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Maestro en Ciencias en Salud Reproductiva. Investigador Auxiliar. Instructor.
2 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Endocrinología.
 

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