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Rev Cubana Endocrinol 2000;11(2):105-20

Revisión bibliográfica

Disfunción sexual eréctil en la diabetes mellitus

RESUMEN

Descriptores DeCS: IMPOTENCIA/complicaciones; DIABETES MELLITUS/complicaciones; NEUROPATIAS DIABETICAS/complicaciones.

Dentro de las afectaciones con mayor repercusión en la calidad de vida del paciente diabético, por su impacto social, está la disfunción sexual eréctil (DSE), la cual se presenta en un elevado número de pacientes durante la evolución de la diabetes mellitus (DM).^1,2 La DSE se define como la incapacidad para obtener y mantener una erección con la suficiente rigidez que permita una penetración sexual satisfactoria hasta el orgasmo y la eyaculación, como mínimo en el 50 % de las rela-ciones sexuales durante un período de 3 meses.³

La DSE en los pacientes diabéticos puede ser consecuencia de alteraciones vasculares y con mayor frecuencia de causa neuropática. A su vez, de manera semejante al pie diabético, en la mayoría de los casos coexisten ambos factores causales, si bien pueden presentarse otras causas que expliquen la aparición de DSE, de manera similar al paciente no diabético.^4,5

Epidemiología

Se ha estimado que las tasas de DSE en la población general, en relación con la edad del sujeto, son del 39 % en los hombres de 40 años, del 48 % en los hombres de 50 años, del 57 % en los pacientes de 60 años, y del 67 % en los de 70 años de edad. La prevalencía de DSE puede aproxi-marse al 75 %, en los hombres de 80 años de edad.⁷

En estudios realizados en pacientes diabéticos no seleccionados, se ha informado una prevalecia de hasta el 50 % (rango de 28 al 59 %) de pacientes con DSE, su aparición se atribuye principalmente a la neuropatía diabética⁸.

Patogénesis

El aumento del volumen sanguíneo y la compresión del músculo trabecular liso relajado, contra la túnica albugínea relativamente rígida, reduce el retorno venoso, este mecanismo se conoce como veno-oclusivo. Se produce así una erección rígida y cesa el flujo sanguíneo a través de las arterias cavernosas. La destumescencia ocurre cuando el aumento en la actividad simpática incrementa el tono de las arterias helicinas y la contracción del músculo liso trabecular. El flujo sanguíneo a través de las arterias y venas peneanas y la presión intracavernosa decrece a los niveles previos a la estimulación, el pene retorna al estado de flaccidez.¹¹

La relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y la erección peneana dependen del delicado equilibrio entre los efectos de los factores vasoconstrictores y vasodilatadores. Se requiere un umbral básico de relajación muscular de los cuerpos cavernosos para convertir la contracción tónica del pene fláccido a un estado de erección.

Más allá de la etiología, se ha sugerido que la alteración básica subyacente del paciente con DSE puede ser el desequilibrio entre la "contracción" y la "relajación" del músculo liso de los cuerpos cavernosos. Si el del músculo liso es muy marcado, el nivel máximo de relajación en los cuerpos cavernosos será insuficiente para permitir el incremento del flujo sanguíneo para la erección normal. Si no se alcanza o mantiene un umbral básico de relajación del músculo liso, la resistencia al retorno venoso será incompleta, lo cual dará como resultado diferentes grados de rigidez peneana.^9,12

Los neurotrasmisores involucrados en el comienzo de la erección no están completamente identificados. La erección puede ser inducida a pesar del bloqueo de la transmisión adrenérgica y colinérgica. Se ha demostrado que en la erección normal intervienen neuropéptidos, como el polipéptido intestinal vasoactivo, la sustancia P y las prostaglandinas.^13,14

Las evidencias actuales indican que la relajación del músculo liso en el nivel de los cuerpos cavernosos, necesaria para la erección, incluye un mecanismo no adrenérgicono colinérgico mediado por el óxido nítrico (ON). El ON originalmente conocido como factor relajador derivado del endotelio es una molécula mensajera lábil, sintetizado a partir de la L-arginina y es liberado por las neuronas, las células endoteliales y por las células musculares lisas del pene, en respuesta al estímulo sexual. Después de difundirse a las células del músculo liso de los cuerpos cavernosos, el ON estimula a la enzima citosólica guanilatociclasa para que produzca el segundo mensajero, monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Los nucleótidos cíclicos, como el GMPc, son hidrolizados por las fosfodiesterasas (FDE) específicas de los nucleótidos cíclicos. La FDE tipo 5 (FDE 5), específica para el GMPc, es la isoenzima predominante en los cuerpos cavernosos humanos. El mecanismo exacto responsable de la relajación del músculo del pene después de la formación de GMPc, inducida por el ON, debe ser como la función que desempeñan otros neuropéptidos, como el péptido intestinal vasoactivo. En la figura 1 se muestran los mecanismos del óxido nítrico GMPc involucrados en la erección normal.^10,15

FIG. 1. Mecanismos del óxido nítrico/GMPc para la relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos y la erección.

Características clínicas de la disfunción sexual eréctil

Enfermedades y condiciones que cursan con disfunción sexual eréctil

• Enfermedades cardiovasculares.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Prostatectomía radical.
• Resección transuretral de la próstata.
• Lesiones de la médula espinal.
• Insuficiencia renal crónica.
• Insuficiencia hepática.
• Esclerosis múltiple.
• Enfermedad de Alzheimer.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Anomalías del pene: enfermedad de Peyronie.
• Trastornos endocrinos: hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipotiroidismo e hipertiroidismo.
• Trastornos psiquiátricos: 90 % de hombres con depresión severa.

Algunos fármacos o sustancias asociados con la disfunción sexual eréctil

• Abuso de alcohol.
• Abuso de drogas (cocaína, heroína).
• Otros fármacos.

• Orgánica: causada por anomalías, lesiones neurológicas, vasculares, hormonales y cavernosas.
• Psicógena por la inhibición central del mecanismo eréctil, en ausencia de un daño físico.
• Mixta (orgánica y psicógena): causada por una combinación de los factores antes mencionados. En la mayoría de los pacientes con DSE existe una combinación de factores orgánicos y psicogénicos.¹⁶
• Orgánicas

Neuropáticas: la neuropatía periférica contribuye a la disminución en la actividad de los reflejos, que son necesarios en la erección normal. Esto pudiera reflejar una pérdida de la información sensitiva aferente proveniente de la estimulación de las terminales nerviosas del pene, por una conducción defectuosa de sus nervios cutáneos. Por otra parte, la neuropatía autonómica peneana, también afecta la respuesta eréctil en el diabético.^17-19

Vasculares: la arteriosclerosis de los grandes vasos puede determinar una disminución del aporte sanguíneo en el diabético. Diversos estudios han demostrado que la mitad de los hombres diabéticos poseen una flujometría peneana anormal con empleo de ultrasonido Doppler. Además, estos pacientes pueden tener una enfermedad de pequeños vasos, no demostrable por flujometría Doppler.^20,21

• Miopatía peneana: los estudios fisiológicos han demostrado anormalidad del tejido muscular liso peneano. Como resultado de estas investigaciones se ha observado que la relajación muscular lisa está comprometida, la cual está asociada a la fase inicial hemodinámica, que requiere total tumefacción. Estas alteraciones han sido demostradas in vitro mediante la estimulación eléctrica y farmacológica (colinérgica) del tejido muscular en hombres diabéticos.²²

Otras alteraciones como los trastornos hormonales en el eje hipotálamo hipófisis-gonadal, no parecen influir significativamente en la DSE de los pacientes diabéticos.²³ Sin embargo, los mecanismos psicológicos, sí están implicados, y pueden anteceder a la aparición de la DSE en el paciente diabético, fundamentalmente la depresión con pérdida de la líbido.
 

Diagnóstico

La evaluación clínica inicial del diabético con DSE, sugiere una exhaustiva valoración diagnóstica. De acuerdo con el Panel de Consenso del Instituto Nacional de Salud, de los Estados Unidos, ²⁶ la apropiada evaluación del hombre con DSE debe incluir los componentes siguientes:

• Historia clínica: para identificar los factores de riesgo (DM, hipertensión, aterosclerosis, tabaquismo, factores endocrinos, neurológicos, psicológicos, cirugía peneana o pélvica, y abuso en la ingestión de alcohol o drogas psicoactivas.
• Historia sexual: tanto del paciente como de su pareja. Un cuestionario sexual por escrito puede ser útil, pero no debe reemplazar la entrevista personal. Debe incluir, forma de comienzo de la DSE, magnitud del deterioro, presencia de erecciones matinales o nocturnas, frecuencia y duración de la erección y nivel de satisfacción sexual.
• Examen físico: ayudará a descubrir factores causales o coadyuvantes. Debe incluir evaluación general del estado de salud, función neurológica (sensibilidad perineal, tono del esfínter anal, reflejo bulbocavernoso), caracteres sexuales secundarios, pulso femoral y de extremidades inferiores, y características de los genitales (palpación del pene en busca de enfermedad de Peyronie, y evaluación del tamaño y consistencia testicular para detectar hipogonadismo).
• Historia psicosocial: identificar factores psicosociales que puedan requerir consultas y/o tratamiento psicológico. Los tópicos a indagar son, ansiedad de desempeño, naturaleza de la relación paciente-pareja, técnicas sexuales utilizadas actualmente, motivaciones y expectativas en relación con el tratamiento.
• Exámenes de laboratorio: orina, química sanguínea completa, perfil de lípidos, glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada y testosterona sérica libre (si existen niveles de testosterona bajos repetidamente, indicar prolactina y hormona luteinizante) (LH).

La conducta a seguir ante un diabético con DSE se muestra en la figura 2. Aún cuando los exámenes de laboratorio son herramientas de gran valor, en la serie de pruebas diagnósticas que requieren los pacientes, es posible valorar en forma más exacta la función sexual mediante técnicas de reporte realizadas por el propio paciente.

FIG. 2. Diagnóstico de la disfunción sexual eréctil en la diabetes mellitus.

Se ha comprobado que las escalas multidimensionales son en el orden psicométrico, más válidas y sensibles que las escalas unidimensionales, empleadas en la evaluación de los resultados del tratamiento. En 1993, el Panel del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos recomendó el desarrollo de instrumentos adecuados, para cuantificar de manera objetiva el grado de DSE, así como para evaluar los resultados del tratamiento. Se desarrolló así el Índice Internacional de la Función Eréctil (IIFE), un cuestionario validado desde el punto de vista cultural, lingüístico y psicométrico, en 31 idiomas y dialectos.²⁷ El cuestionario consta de 15 preguntas (anexo) y evalúa 5 aspectos de la función sexual masculina: 1. función eréctil (6 preguntas); 2. función orgánica (2 preguntas); 3. deseo sexual (2 preguntas); 4. satisfacción con el coito (3 preguntas) y 5. satisfacción en términos generales (2 preguntas).

El IIFE resulta, por tanto, apropiado para su uso por médicos, clínicos e investigadores como un valioso complemento, de la historia sexual pormenorizada y otras pruebas diagnósticas utilizadas para la evaluación de la DSE. Este cuestionario aborda, en forma adecuada, la capacidad del paciente para lograr y mantener una erección suficiente para el coito, al igual que su grado de satisfacción y de confianza, con algún tratamiento en particular, así como permite la clasificación de la DSE en: severa, moderada, leve y sin DSE. (tablas 1 y 2).
 
 

Mediciones hemodinámicas y electrofisiológicas

• Pletismografía peneana:para evaluar la función sexual existen procedimientos diagnósticos objetivos, específicos y cuantitativos como la pletismografía peneana (RigiScan, Dacomed Corp., USA) con registro de la rigidez peneana (en la base y en la punta) durante los períodos de tumescencia. Estos registros deben realizarse de manera continua, durante un período de 2h. Se considera que la rigidez mayor o igual al 60 %, es suficiente para la penetración. La pletismografía peneana puede ser utilizada para determinar la tumescencia espontánea nocturna que ocurre en la mayoría de los sujetos, en la fase de movimiento rápido de los ojos (REM), durante el sueño. Esta modalidad requiere, por lo general, su realización en laboratorios de sueño y es más costosa, menos costoso resulta el empleo de estimulación sexual visual (ESV), con monitoreo, lo cual se ha utilizado en diferentes ensayos clínicos con nuevos medicamentos^28,29.
• Flujometría peneana: se realiza el índice pene-brazo mediante un dispositivo ultrasónico con efecto Doppler, se determina la presión arterial en el miembro superior derecho con un esfigomanómetro convencional y en el nivel del pene con un esfigmomanómetro específico de menor tamaño se coloca el transductor de 8 Hz en el nivel de la arteria dorsal del pene. Una vez insuflado el manguito se procede a determinar la menor presión audible, a través del transductor, el índice pene-brazo se expresa como la resultante de la división entre la presión arterial sistólica del brazo y del pene³⁰ Atendiendo a los resultados de los estudios, se considera que los pacientes padecen de posible causa vascular, cuando presentan valores menores de 0,75, sin alteraciones hormonales o neuropáticas demostrables. Sin embargo, este proceder posee como limitantes, que la determinación es en el nivel de la arteria dorsal del pene, y en la mayoría de los casos de DSE, existe compromiso vascular en otros niveles.³¹
• Drogas vasoactivas: En 1985, Virag y otros³² demostraron que la inyección de agentes vasodilatadores en la arteria hipogástrica, peneana o directamente en los cuerpos cavernosos provocaba erección. A partir de esta observación, se desarrollan diferentes técnicas diagnósticas para el estudio de la DSE. Las drogas más utilizadas son la papaverina con fentolamina y la prostaglandina E 1.^33-35 Las dosis estándares empleadas se muestran en la tabla 3.

Para su inyección, se utiliza una jeringuilla de insulina con agujas finas (calibre 28-30), y se administra la sustancia vasoactiva directamente en los cuerpos cavernosos, es suficiente su introducción en uno de los 2 cuerpos cavernosos. El sitio de la inyección se comprime manualmente por 2 min. Durante ese tiempo, y en los 10 s siguientes, el paciente comienza a presentar erección. El grado de erección se estudia durante los 10 a 20 min posteriores. Se puede emplear ESV o estimulación manual por el propio paciente. Este proceder se puede utilizar en combinación con la flujometría peneana para el estudio vascular de la DSE.³⁶

• Proceder neurológico: El de mayor utilidad se basa en la exploración de la vía aferente desde el pene hasta la médula espinal sacra.
• Biotensiometría peneana: El nivel de sensación táctil puede ser explorado usando un biotensiómetro. Cuando se obtiene un elevado umbral sensitivo, sugiere la presencia de neuropatía.
• Reflejo bulbocavernoso: La latencia del reflejo bulbocavernoso depende de la conducción, vía aferente, del nervio dorsal del pene. Para medir esta latencia, se debe aplicar estimulación eléctrica en el pene, activando el nervio dorsal que conduce el impulso a través del centro sacro de la erección y nervios pudendos a los músculos bulbocavernosos. El electrodo colocado en el nivel de estos músculos registra los impulsos, lo cual permite la determinación del tiempo de latencia. La lantencia normal es de 35 veces o menos. Las alteraciones en la latencia pueden presentarse hasta en el 60 % de los diabéticos con DSE.^37,38
• Potenciales evocados somatosensoriales: Este proceder se ha utilizado con diferentes grados de aceptación, para el diagnóstico neurológico de la DSE. En nuestra experiencia no resulta superior a la determinación del reflejo bulbo-cavernoso.^1,38

Tratamiento

Medidas farmacológicas

Otros fármacos utilizados con resultados parciales han sido la isoxupnina (agonista, beta adrenérgico) y el trazadona (antidepresivo tricíclico con efectos colinérgicos limitados).⁴² Como tratamiento tópico se ha empleado pasta o parches de nitroglicérina con resultados dudosos. Está en investigación la aplicación tópica de prostaglandina E1.¹¹

En la década de los 90, un hecho fortuito en la investigación médica ha revolucionado el tratamiento conservador de los pacientes con DSE. El descubrimiento de que el citrato de sildenafil, un poderoso agente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa del tipo 5 la cual está presente en concentraciones relativamente elevadas en los cuerpos cavernosos humanos, es capaz de mejorar la función eréctil en el 57 % de los pacientes diabéticos con DSE. Este medicamento ha sido evaluado en más de 3 000 pacientes con DSE de diversas causas y ha demostra-do una elevada eficacia clínica, con mínimos efectos adversos.

En presencia de un estímulo sexual, los nervios del pene liberan ON, el cual provoca un aumento en los niveles de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) en los cuerpos cavernosos. Los altos niveles de GMPc son responsables, en gran medida, de la relajación del músculo liso cavernoso necesaria para que se produzca la erección. El citrato de sildenafil actúa inhibiendo, específicamente, la enzima responsable de la degradación del GMPc (fosfodiesterasa tipo 5). Por lo tanto, el citrato de sildenafil restaura la respuesta natural del organismo al estímulo sexual, mediante la inducción de la relajación del músculo liso, en el nivel de los cuerpos cavernosos, lo cual facilita que se logre y mantenga la erección.^43,44

El citrato de sildenafil se presenta en comprimidos de 25, 50 y 100 mg. La dosis inicial recomendada es de 50 mg, administrado aproximadamente 60 min antes de dar inicio a la actividad sexual. El inicio de su acción es rápido (25 min) y usualmente, dentro de los 60 min posteriores a la administración permanece activo, para ayudar a producir erecciones hasta 4 ó 6 h posdosis. No se requiere más de una toma diaria. Sobre la base de su perfil de eficacia y tolerancia la dosis puede aumentarse hasta 100 mg o reducirse a 25 mg. La dosis máxima recomendada es de 100 mg. No se observan efectos terapéuticos superiores con dosis mayores a 100 mg y puede incrementarse la aparición de efectos secundarios, dosis-dependiente.

Factores que afectan la farmacocinética del sildenafil

Factores                                                         Efectos

CYP3A4 (cimetidina)

Dosis de sildenafil superiores a 100 mg     Aumento de la biodisponibilidad

Comidas ricas en grasa                             Reducción de la tasa de absorción

Función hepática reducida                         Reducción del aclaramiento

Mayor edad                                             Reducción del aclaramiento

Peso corporal                                          Aumento en el volumen de distribución.
 

En la tabla 4 aparecen los principales efectos adversos comunicados en estudios con dosis flexibles y controladas. La aparición de alteraciones en la visión, expresadas por un cambio leve y transitorio en la discriminación de los colores (para la gama de los azules y verdes), se explica por la inhibición parcial (10 veces menor que sobre la FDE tipo 5), del citrato de sildenafil sobre la enzima fosfodiesterasa tipo 6, presente en la retina, que desempeña una función fundamental en la vía de transducción visual. Los estudios clínicos a doble ciegas no han evidenciado alteraciones sobre la agudeza visual, sensibilidad al contraste, presión intraocular y la recuperación después de una prueba de fotoestimulación. Sin embargo, este medicamento no debe ser administrado a pacientes con retinosis pigmentaria.⁴⁵
 
 

Por su efecto conocido sobre la vía del ON/GMPc, el citrato de sildenafil está "formalmente contraindicado en aquellos pacientes que toman fármacos que aportan ON o cualquier forma de nitratos", ya que potencian peligrosamente los efectos vasodilatadores de los nitratos.^46,47

Asistencia externa

Inyección peneana

Los pacientes que van a ser tratados con autoinyección deben ser cuidadosamente entrenados por su médico, antes de su empleo ambulatorio. Es imprescindible un seguimiento periódico para evitar el desarrollo de fibrosis, priapismo y nódulos en el sitio de la inyección (ej.: con empleo de fentolamina-papaverina). Estos inconvenientes, sumados al carácter invasivo del método han limitado su empleo.^52,53

Cirugía vascular

Por la etiología multifactorial de la DSE en el diabético, estos pacientes son los peores candidatos para la cirugía vascular.⁵⁴
 

Prótesis peneana

En las prótesis inflables, los cilindros corporales son tubos sellados (o reforzados con silicona, poliuretano, o polímeros similares), los cuales permanecen fláccidos en estado de inactividad sexual. Estos cilindros están conectados a un reservorio de líquido, colocado en la pared abdominal anterior o dentro del escroto, conectados a su vez a la bomba intraescrotal. La bomba se activa manualmente, para inflar los cilindros con el líquido, por un mecanismo de válvula, lo cual provoca erección y, con posterioridad, retorna al reservorio, para producir la destumecencia peneana. Las ventajas obvias de estas prótesis es que simulan mejor la erección normal, son simples y poseen una durabilidad aceptable. Sin embargo, son más costosas que las prótesis no inflables y pueden producirse fallos hidráulicos durante su utilización prolongada.^57,58

El procedimiento de inserción de la prótesis es fácil y similar para ambas modalidades. La mayoría de los cirujanos practican una incisión suprapúbica o a nivel de la línea media escrotal, previa a la inserción. El índice de satisfacción de los pacientes es muy elevado para cualquier tipo de prótesis (80-90 %) y los fallos mecánicos durante su utilización, aunque posibles, son poco frecuentes.^59,60

Por lo tanto, el clínico posee un variado arsenal terapéutico, para el tratamiento del paciente diabético con DSE. En la actualidad, el fármaco de elección es el citrato de sidenafil. El desarrollo de nuevos y poderosos medicamentos basados en la patogénesis multifactorial de la DSE en el diabético, ayudará en un futuro inmediato a evitar las terapéuticas invasivas en estos pacientes.

SUMMARY

Subject headings: IMPOTENCE/complications; DIABETES MELLITUS/complications, DIABETIC NEUROPATHIES/complications.

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Recibido: 19 de abril de 2000. Aprobado: 2 de junio de 2000.
Dr. Juan Carlos Romero Mestre. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.
 
 

¹ Especialista de II Grado en Endocrinología. Instructor.
² Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
 

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