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Revista Cubana de Endocrinología, enero-junio, 1995
Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Reproducción Humana

Características generales y hormonas de la reproducción en la mujer posmenopáusica

Dr. Elio Lozano,<1> Dr. Rubén S. Padrón,<2> Dr. Jorge Más,<3> y Lic. Armando Seuc<4>

RESUMEN

Se seleccionó una muestra aleatoria simple de 134 mujeres posmenopáusicas de un área de salud urbana, para conocer algunas características generales, así como las concentraciones de las hormonas de la reproducción (gonadotropinas hipofisarias y sexoesteroides), en este período de la vida. Se determinaron por radioinmunoanálisis las siguientes hormonas: FSH, LH, estradiol (E2), testosterona (T), androstenediona (A'd), prolactina (PRL) y el precursor 17 hidroxiprogesterona (17 OH-P). La edad cronológica media de las mujeres fue de 56,3 años y un promedio de 8,4 años desde la menopausia. La edad de la menopausia fue 48,1 &plusmn; 4,7 años, fue poco frecuente después de los 55 años (2,2 %) y antes de los 40 (7,5 %); no se presentó ningún caso de menopausia precoz. La obesidad y el hábito de fumar son hallazgos comunes en la mujer posmenopáusica, ambos son factores de riesgo de trastornos de alta prevalencia en estas mujeres como son las cardiopatías isquémicas y la hipertensión arterial, por lo cual se obvia la necesidad de insistir en eliminar o disminuir estos riesgos. El patrón de las hormonas de la reproducción en las mujeres posmenopáusicas se caracterizó por niveles elevados de gonadotropinas (FSH y LH), índice LH/FSH normal, niveles disminuidos de E2 y niveles normales de PRL, 17 OH-P y andrógenos (Ty A'd).

Palabras clave: POSMENOPAUSIA; MENOTROPINAS/sangre; HL/sangre; ESTRADIOL/sangre; TESTOSTERONA/sangre; ANDROSTENEDIONA/sangre; PROLACTINA/ /sangre; HIDROXIPROGESTERONAS/sangre; PESO CORPORAL; TABAQUISMO; INDICE DE MASA CORPORAL.

INTRODUCCION

La menopausia indica el final de la capacidad de reproducción en la mujer, significa cese permanente de la menstruación y, por tanto, es la desaparición de una de las manifestaciones externas de la vida reproductiva femenina; este hecho constituye uno de los momentos más importantes y llamativos de la vida en general y del climaterio en particular.

Aunque la menopausia es un acontecimiento fisiológico, la realidad es que con su comienzo pueden aparecer síntomas, signos o complicaciones, directa o indirectamente condicionados por los cambios hormonales que caracterizan esta época de la vida. Entre los más comunes tenemos: síntomas neuropsiquiátricos, inestabilidad vasomotora, atrofia de los órganos reproductores, desfeminización, hirsutismo y aparición paradójica de otros síntomas y signos que sugieren producción persistente de estrógenos como metrorragia e hiperplasia endometrial.1

Hasta fecha relativamente reciente eran escasos los conocimientos de los cambios hormonales que afectan a las mujeres en el climaterio. Con la creación de nuevos métodos que permiten medir niveles bajos circulantes de hormonas, así como su metabolismo, interconversión y producción, es posible definir mejor las alteraciones endocrinas que ocurren en este período. En la literatura existen publicaciones recientes que reflejan que los niveles en sangre de los sexoesteroides pueden estar relacionados con el riesgo de enfermedades severas en la mujer posmenopáusica, como la osteoporosis,2,3 la enfermedad cardiovascular,4 el cáncer de mama y el de endometrio.5

El objetivo de este trabajo es conocer las características generales de las mujeres posmenopáusicas y determinar las concentraciones sanguíneas de las hormonas de la reproducción (gonadotropinas hipofisarias y sexoesteroides) en dichas mujeres, pues los estudios sobre esta problemática son escasos y en nuestro país no existen en absoluto.

MATERIAL Y METODO

Se seleccionaron 134 mujeres posmenopáusicas, entre 46 y 65 años de edad, en forma aleatoria simple del censo existente en el área de salud del Policlínico "Héroes del Moncada", del municipio Plaza de la Revolución.

Los criterios de inclusión para este estudio fueron los siguientes: mujeres posmenopáusicas sin tratamiento hormonal en los últimos 6 meses, cuya menopausia resultó natural (no quirúrgica) y que en forma voluntaria accedieron a participar en esta investigación después de habérseles informado sus objetivos y propósitos.

Se diseño una encuesta para recoger la información necesaria: edad (en años cumplidos), edad de la menopausia (en años), tiempo desde la menopausia (en años), peso corporal (kg), talla (cm), hábito de fumar, cantidad de cigarrillos que fuman diariamente y resultados de las determinaciones hormonales.

El método para las determinaciones hormonales fue el de radioinmunoanálisis (RIA) con reactivos y estándares facilitados por la OMS. Las muestras se obtuvieron de una vena antecubital en las primeras horas de la mañana (7:00 a 10:00 a.m.) y se conservaron a -20 oC hasta su análisis. Se tomaron como valores de referencia los establecidos en el Laboratorio de nuestro Instituto para mujeres en edad reproductiva, que son los siguientes para la fase proliferativa y luteal del ciclo; hormona foliculoestimulante (FSH) 0,5-5,0 UI/L; hormona luteinizante (LH) 3-12 UI/L; índice LH/FSH < 3; prolactina (PRL) < 650 mUI/L; estradiol (E2) > 300 pmol/L; testosterona (T) 1,9-2,3 nmol/L; androstenediona (A'd) 3,3-7,9 nmol/L y 17 hidroxiprogesterona (17 OH-P) 1,5-25,0 nmol/L. No se tomaron los valores de referencia en el período periovulatorio pues en ese momento se producen los picos de secreción, con una gran variabilidad en el rango de las hormonas.

Se definió como menopausia el período de amenorrea que transcurre desde la ultima menstruación controlada por el ovario hasta 1 año después de la misma;6 y menopausia precoz cuando ésta ocurrió antes de los 35 años de edad.6 Se tomó como edad de la menopausia la que tenía la mujer en el momento de su última menstruación.

El climaterio es la época de la vida en que se pierde la capacidad reproductiva. Por tanto, es el período de transición entre la época reproductora y la pérdida total de la función ovárica. Tiene 3 etapas: premenopausia, menopausia y posmenopausia;6 en este trabajo solamente estudiamos a las climatéricas en la última etapa pues, habitualmente, las otras 2 son muy difíciles de precisar.

La división de las mujeres en grupos según el peso corporal se llevó a cabo según la fórmula de Broca en: bajo peso, normopeso y obesidad (ligera, moderada, severa y masiva)7 y atendiendo al índice de masa corporal en bajo peso, normopeso y obesidad.8 Al igual que en otras publicaciones, consideramos 4 categorías según el hábito de fumar: a) no fumadora, b) fumadora ligera: 10 cigarrillos/día c) fumadora moderada: 10-19 cigarrillo/día y d) fumadora intensa: > 20 cigarrillos/días.

Los datos se procesaron utilizando el DMS/2 de HRP/WHO, el módulo DENTRY del SPSS y el SPSS/PCT.

RESULTADOS

Las características descriptivas generales de las mujeres posmenopáusicas de este estudio se muestran en la tabla 1. La edad cronológica media fue de 56,3 años, con un promedio de 8,4 años transcurridos desde la menopausia (rango 1-25 años). La edad promedio de la menopausia fue de 48,1 años (DE 4,7 años), con un rango entre 38 y 56 años. No se halló ningún caso de menopausia precoz.

La distribución de las mujeres en grupos, según la edad de la menopausia, se muestra en la tabla 2. Aproximadamente, las dos terceras partes (64,9 % de ellas la presentaron entre los 46 y 55 años y menos del 10 %, antes de los 41 años de edad o después de los 55 (7,5 % y 2,2 %, respectivamente).

En la tabla 3 se presenta la distribución de las mujeres según el peso corporal; según la fórmula de Broca la mayoría (60,4 %) tenía un peso normal, aunque un porcentaje bastante elevado (28,4 % padecía una obesidad exógena, y casi en la mitad de éstas la obesidad era severa o masiva. En la clasificación según el índice de masa corporal, que utiliza criterios más estrictos para definir la normalidad, hallamos que la mitad de las mujeres eran obesas.

En la tabla 4 se observa que el 30,6 % de las mujeres eran fumadoras y de éstas aproximadamente la mitad, fumadoras moderadas o intensas.

La media, desviación estándar y el rango de las hormonas de la reproducción se muestran en la tabla 5. Se observa que la media de las gonadotropinas (Gn), tanto FSH como LH, está elevada y la de E2, disminuida. Ningún caso tuvo niveles normales de FSH, LH o E2. Todas presentaron Gn elevadas y estrógenos disminuidos; el índice LH/FSH fue de 0,745 ± 0,304. Ninguna mujer presentó hiperprolactinemia. La media y el rango de los andrógenos se hallaron dentro de límites normales.

DISCUSION

La edad promedio en que se produce la menopausia, según Haney,9 quien recopiló criterios de varios autores y épocas en países desarrollados, es la siguiente: Frommer (1964) 50,1 años Mc Kinley et al. (1972) 50,8 años, Frerc (1971) 50,7 años, Trelear (1981) 50,2 años, Grambrell (1982) 49,1 años. En los Estados Unidos, la edad media en que aparece la menopausia es de 49,5 a 51,4 años.10 Parker,11 Hammond12 y Gray13 plantearon que la edad de la menopausia no ha variado en el último siglo y la sitúan en 50,4 años, lo cual concuerda con los autores antes referidos. Sin embargo, Scragg,4 Abramson et al.15 y Fernández Villoria y Fernández Moya16 en estudios realizados en Papua-Nueva Guinea (1973), Sudáfrica (1960) y España (1987-1988) encontraron una media de 47,3; 48,7 y 48,2 años, respectivamente, lo cual es similar a los 48,1 años encontrados en nuestro estudio y algo inferior a la hallada en países desarrollados. Es posible que estas diferencias se deban a factores socioeconómicos, ambientales, raciales, nutricionales o a una mezcla de ellos, pues la mayoría de los autores y el Grupo Científico de la OMS para la investigación de la menopausia17 coinciden en que existen variaciones en el rango de edad de la menopausia, según las características poblacionales y raciales en diferentes países.

Se ha sugerido que antes de los 45 años, el 30 % de las mujeres ha dejado de menstruar y que después de los 55 el 2 %, aproximadamente, sigue menstruando,17 lo cual se corresponde, casi exactamente, con el 32,9 % y el 2,2 % encontrado por nosotros. En este estudio no hallamos ningún caso de menopausia precoz, en nuestro medio este trastorno es raro. En otros estudios se ha comunicado una frecuencia del 1,6 %.18

Según los datos de la OMS, en los países europeos el porcentaje de mujeres fumadoras es mayor al 30 %.19 En nuestro país no abundan las investigaciones sobre la prevalencia del hábito de fumar; Macías et al.20 estudiaron un área de salud urbana y encontraron, en personas mayores de 15 años, que el 37 % del total de mujeres eran fumadoras y dentro del grupo de 30 a 64 años, el 35 %. Si comparamos estos datos con los nuestros (30,6 % de mujeres posmenopáusicas fumadoras), el porcentaje es casi similar a lo comunicado. No tenemos datos nacionales para comparar si la proporción de fumadoras moderadas o intensas es alta o similar a la de otras edades. Está bien establecido que este hábito es un factor de riesgo de diversas enfermedades, entre ellas la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial, trastornos de alta prevalencia en la mujer posmenopáusica. Es necesario insistir en lo dañino del hábito de fumar en general y en particular en la mujer climatérica.

El climaterio o cese de la función reproductiva regular se caracteriza por una pérdida progresiva de la secreción cíclica de Gn hipofisarias y esteroides ováricos. La premenopausia y la menopausia son etapas de transición del climaterio en las cuales la ovulación puede ocurrir a intervalos irregulares y los patrones de secreción de Gn y esteroides están alterados, mientras que en la etapa posmenopáusica ya se ha establecido una pérdida total de la función cíclica reproductiva. En el climaterio se producen cambios anatomo-funcionales primarios de los ovarios,21 pero estudios recientes demuestran que con la edad se producen cambios al nivel hipotálamo-hipofisario, e incluso cerebral, que contribuyen a la pérdida de los ciclos reproductivos y que son consecuencia del fallo ovárico.22 En las etapas de transición es frecuente hallar concentraciones de las hormonas de la reproducción similares a las del período reproductivo10,23 y, por ser estas etapas impredecibles, en este primer estudio preferimos seleccionar solamente mujeres posmenopáusicas con pérdida total de la función reproductiva, para establecer claramente el patrón de esas hormonas.

La elevación de los niveles de FSH constituye uno de los primeros signos del envejecimiento de la función reproductiva en el ser humano, esto precede incluso la aparición del fallo gonadal y se ha atribuido a la disminución de la secreción de inhibina o a cambios en la secreción del GNRH.22,23 Se ha sugerido que la elevación de LH se produce más tarde en el climaterio y que entonces ambas Gn aumentan gradualmente hasta alcanzar el estadio hipergonadotrópico propio de la posmenopausia,23,24 el que se mantiene sin cambios hasta muy avanzada edad.25 En nuestro estudio se confirmó la gran elevación de las Gn, tanto de FSH como de LH, en la mujer posmenopáusica, consideradas como grupo o individualmente, y no se registró ningún caso con niveles normales premenopáusicos. Ello demuestra el gran valor de esas determinaciones para diagnosticar esta etapa.

No hay referencias en la literatura sobre el valor del índice LH/FSH durante el climaterio. Nosotros no hallamos alteraciones en este índice, pues ambas Gn aumentan, una razón menor de 3.

No hay consenso en cuanto al efecto del climaterio sobre los niveles de PRL; se han comunicado niveles disminuidos,26 pero también se ha informado una secreción normal,27 incluso hasta una época bien avanzada del climaterio.28 En este estudio hallamos que tanto los niveles medios como el rango de la PRL fueron normales. No encontramos ninguna mujer con hiperprolactinemia, que es un trastorno relativamente frecuente, en la mujer premenopáusica.

Se ha informado que las concentraciones de E2 se mantienen al mismo nivel previo durante las etapas premenopáusica y menopáusica del climaterio. Su síntesis por el ovario posmenopáusico parece ser mínima; en estas mujeres, la mayor parte del E2 plasmático proviene de la aromatización periférica de los precursores androgénicos.22,29 El resultado final es que las concentraciones de E2 descienden claramente en la etapa posmenopáusica.22 Nuestros resultados confirman estos hallazgos pues los niveles medios de E2 fueron menores de lo normal (300 pmol/L).

En cuanto a los andrógenos circulantes, hace algún tiempo se había sugerido que el ovario posmenopáusico continuaba secretando grandes cantidades de T y moderadas cantidades de A'd, mayores incluso que en la mujer normal.29 Sin embargo, esto no ha sido confirmado por estudios recientes que no han hallado cambios en las concentraciones de T y A'd en la posmenopausia temprana y tardía y algunos, incluso, comunican una disminución significativa de los andrógenos.30 Nuestro estudio coincide con estos últimos hallazgos, pues los valores medios de los andrógenos (T y A'd) fueron normales, hubo casos con niveles disminuidos y en ninguna mujer se comprobó un hiperandrogenismo.

La 17 OH-P es precursora de la síntesis esteroidea, tanto gonadal como adrenal; en la práctica clínica se ha medido para diagnosticar los defectos enzimáticos en la esteroidogénesis. En la literatura no hemos hallado referencias sobre su determinación en mujeres posmenopáusicas. En este estudio encontramos valores normales, lo cual indica que en esta época de la vida no se desarrolla este tipo de defecto enzimático.

En conclusión, según nuestros resultados, la edad media de la menopausia en nuestro medio es de 48,1 años, es poco frecuente que se presente después de los 55 o antes de los 40. La obesidad y el hábito de fumar son hallazgos comunes, en mujeres posmenopáusicas, que se deben de prevenir o tratar adecuadamente. El patrón de las hormonas de la reproducción de estas mujeres se caracteriza por niveles elevados de Gn (FSH y LH), índice LH/FSH normal, niveles disminuidos de E2 y niveles normales de PRL, 17 OH-P y andrógenos (T y A'd).

AGRADECIMIENTOS

Los reactivos y estándares para las determinaciones de Gn y esteroides fueron suministrados, en parte, por el Programa Especial de Reproducción Humana de la OMS. Los autores agradecen la colaboración del personal y la Dirección del Policlínico "Héroes del Moncada".

<1>Especialista de I Grado en Endocrinología.
<2>Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Titular.
<3>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
<4>Doctor en Ciencias Matemáticas. Jefe del Laboratorio de Metodología.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 11 de julio de 1994. Aprobado: 23 de septiembre de 1994.

Dr. Elio Lozano. Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Reproducción Humana, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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