Palabras clave: ABORTO INDUCIDO/métodos; MIFEPRISTONA; PROSTAGLANDINAS E SINTETICAS; SUPOSITORIOS; PROGESTERONA/sangre; ESTROGENOS/sangre; PROLACTINA/sangre; HIDROCORTISONA/sangre; GONADOTROPINAS CORIONICAS/sangre.
Los abortos inducidos fluctúan entre 35 y 55 millones anualmente, en el mundo, con una tasa de alrededor de 40 a 70 por mil mujeres en edad reproductiva y una proporción de 260 a 450 abortos por mil nacidos vivos, una buena parte de los cuales son ilegales.1,2
Entre los métodos más usados se encuentra el curetaje, la vacum aspiración (eléctrica y mecánica) y la regulación menstrual mediante el uso de la cánula de Karman, métodos estos invasivos, con riesgos y complicaciones ampliamente estudiadas.
Se intenta desarrollar métodos que disminuyan los riesgos y consecuencias de la interrupción quirúrgica de los embarazos no deseados, así han surgido posibilidades más sencillas y menos traumáticas como las sustancias antiprogestínicas.
Un método médico para interrumpir el embarazo puede, por tanto, ser una alternativa atractiva, que brinde un procedimiento útil para lograr un aborto completo.
El 23 de septiembre de 1983, el gobierno francés aprobó la comercialización de la pastilla abortiva RU-486 (nombre científico mifepristone; nombre comercial mifegyne), sometida a intensas investigaciones médicas y clínicas, y que ha demostrado ser segura y efectiva para interrumpir embarazos tempranos.3-6
Para incrementar los porcentajes de abortos completos mediante una droga antiprogestínica, la cual desprende el embrión, se le han asociado análogos de prostaglandinas. Los resultados de diferentes estudios indican que esta asociación puede inducir aborto con la misma eficacia que los procedimientos quirúrgicos.7,8
Las contracciones uterinas son más eficaces después del uso de prostaglandinas, en presencia del RU-486. Consecuentemente, las dosis de prostaglandinas necesarias son menores así como la aparición de efectos colaterales.9,10
El uso de prostaglandina intramuscular presenta algunas desventajas por ello se han ensayado otros agentes uterotónicos como la oxytocina y prostaglandina E2 oral, con malos resultados. Recientemente se ha usado un análogo de prostaglandina E2 administrado por vía intravaginal, ONO-802 (cervagen y gemeprost) como complemento del RU-486, con resultados satisfactorios.11
Aunque algunos autores sugieren que una dosis de RU-486 mayor de 600 mg es más eficaz en embarazos con mayor tiempo de gestación, la mayoría de los investigadores no han observado asociación entre dosis mayores y eficacia.4
Los resultados obtenidos en diferentes estudios realizados donde evalúan dosis de RU-486, tiempo de embarazo hasta 63 días y eficacia de esta droga, llegan a la conclusión que 600 mg podría ser una dosis excesiva. Estos resultados llevaron a la OMS a coordinar estudios multicéntricos que permitan conocer el régimen de dosis adecuado, en diferentes tiempos de embarazo. El presente trabajo expone los resultados nuestros en uno de esos estudios, donde se compararon 2 regímenes de dosis de RU-486 (en forma fraccionada y en dosis única) cumplimentada con la administración por vía vaginal de un análogo de prostaglandina (ONO-802), para terminar embarazos tempranos.
Además del nuestro, participaron otros 10 centros de otros tantos países y en total fueron seleccionadas 440 mujeres. A nosotros nos correspondieron 40 mujeres, las cuales acudieron al hospital a solicitar la terminación del embarazo.
Para ser incluidas en el trabajo debían satisfacer los siguientes criterios:
3. Uso de contracepción hormonal durante el ciclo anterior al embarazo o durante el ciclo de la concepción.
4. Presencia de un DIU en útero.
Los grupos de tratamiento siguieron el siguiente esquema:
| Dosis | Medicamento (mg) | |
| Grupo | Día | Horas |
| 1125 | RU-486 | 20:00-21:00 |
| 225 | RU-486 | 8:00- 9:00 |
| 20:00-21:00 | ||
| 325 | RU-486 | 8:00- 9:00 |
| 20:00-21:00 | ||
| 4 | 1ONO-802 | 8:00- 9:00 |
| 21600 | RU-486 | 20:00-21:00 |
| 4 | 1ONO-802 | 8:00- 9:00 |
Días del 1 al 3: admisión y administración del RU-486.
Día 4: adminitración del ONO-802. Observación durante 4 horas.
Día 8: seguimiento para recoger síntomas, evolución del sangramiento, muestra de sangre y ultrasonido ginecológico (US).
Día 15: seguimiento (igual al anterior).
día 43: seguimiento igual (no US).
Los datos fueron recogidos en una historia clínica que se elaboró con estos objetivos. Las pacientes recibieron una tarjeta donde anotaron sangra- miento, síntomas o efectos secundarios.
El primer día de admisión se les tomó muestra de sangre para determinar valores de: hemoglobina, Bhcg, progesterona, prolactina y cortisol. Además se realizó US ginecológico y prueba de embarazo. El US se repitió los días 4, 8, 15 y a criterio del investigador, el 43.
Las determinaciones de Hb, Bhcg, progesterona, estradiol, prolactica y cortisol se repitieron los días 4, 8, 15 y 43 en los laboratorios del Instituto Nacional de Endocrinología. El US ginecológico y prueba de embarazo, en el Hospital "América Arias".
Los resultados del tratamiento se clasificaron como:
En los casos de aborto diferido y de continuar el embarazo se realizó curetaje o aspiración al vacío y examen histológico de la muestra. En los casos de aborto incompleto con residuo menor que el embarazo se adoptó la observación clínica, si el caso así lo permitía, pues estos residuos pueden ser expulsados espontáneamente.
Los criterios de descontinuación seguidos fueron los siguientes:
Según los ultrasonidos realizados, en todos los casos existía saco gestacional intacto al inicio del estudio. Al cuarto día de la administración del RU-486 y antes de aplicar el supositorio de ONO-802, en el grupo 1 sólo 4 casos tenían saco intacto, 2 tenían saco malformado sin actividad fetal, 10 presentaban restos y 4 no tenían saco gestacional. En el grupo 2, 3 tenían saco gestacional intacto; 1, saco malformado; 9, restos y 7, no tenían saco gestacional.
Al octavo día de tratamiento (4 días después de la aplicación del supositorio de ONO-802) en el grupo 1, sólo una paciente tenía saco gestacional intacto y 19 no.
Iguales resultados fueron los observados a los 15 días. En el grupo 2 a los 8 días se halló un saco malformado, 17 no tenían saco gestacional y en 2 no se realizó US ginecológico. A los 15 días, 17 mujeres no tenían saco gestacional y en 3 no se realizó US ginecológico. Los no realizados están entre las mujeres que se les realizó aspiración por aborto incompleto o no expulsión (tablas 2 y 3).
En las 4 horas de observación, posteriores a la aplicación del supositorio, no hubo cambios en la TA; el pulso y algunas pacientes sólo refirieron dolor abdominal de ligera a mediana intensidad. Las manifestaciones de náuseas y vómitos fueron muy escasas.
El sangramiento se inició entre el segundo y el cuarto día después de haber comenzado a tomar el RU-486 y la duración fue entre 3 y 15 días con un cantidad similar a la menstruación (tabla 4).
De las 20 pacientes incluidas en el grupo 1, 19 tuvieron una expulsión completa para el 95 % de resultados positivos, al caso restante hubo que practicarle una aspiración al vacío. En el grupo 2, 16 tuvieron expulsión completa para el 80 %, 3 expulsión incompleta y 1 no expulsó (tabla 5).
En un trabajo realizado en Stocholm, donde usaron un tratamiento con RU-486 (25 mg 2 veces al día) y sulprostone (0,25 mg im. en la mañana del cuarto día) en 34 mujeres con em barazos tempranos, lograron el aborto completo en 32 (94 %).11 Luego, este trabajo se amplió hasta 79 mujeres y lograron el aborto completo en 71 (96 %). Para confirmar estos resultados se efectuó un estudio multicéntrico donde se aplicaron 2 regímenes de dosis de RU-486 (25 mg 2 veces al día durante 3 días y 25 mg 2 veces al día durante 4 días) ambos complementados con sulprostone im. 0,25 mg en la mañana del cuarto día; se obtuvo el 90 % de expulsión completa en ambos grupos.12 Posteriormente, se han ralizado ensayos para usar como complemento del RU-486, otras sustancias que no tengan las desventajas de la administración im. del sulprostone. Se han usado la oxitocina y la prostaglandina E2 por vía oral en dosis de 1 mg un solo día y 1 mg 2 veces al día el cuarto día de uso del RU-486, con resultados muy pobres.9 Así surgió el uso del análogo de prostaglandina E2 ONO-802, por vía intravaginal, que ha dado resultados similares a los observados con el sulprostone.8
Las ventajas que se señalan con el ONO-802 son:
El comportamiento de algunas de las hormonas como Bhcg, progesterona y estrógenos, las cuales se elevan significativamente en las primeras etapas del embarazo, fue lógico al descender después que éste fue interrumpido. Algo similar, aunque menos evidente, es lo observado con los niveles de prolactina.
Al RU-486 se le han señalado además efectos antiglucocorticoides, por su alta afinidad para unirse a los receptores de los glucocorticoides, por eso se ha señalado la posibilidad de un aumento del cortisol durante el tratamiento de la mujer embarazada.14 Los efectos del RU-486 sobre el eje hipofiso-adrenal dependen del momento en que se administra la droga.15 La administración de una dosis simple (6 mg/kg) en la tarde está asociada a un incremento compensador del cortisol en horas de la noche, mientras que dosis similares en la mañana no inducen incremento en los valores diurnos, por esta razón la dosis simple de 600 mg de RU-486 se administró en horas de la tarde o noche temprana y las dosis de 25 mg 2 veces al día en horas de la tarde.
En nuestro estudio los valores de cortisol no mostraron cambios significativos, se mantuvieron dentro de cifras normales.
En conclusión, el RU-486 fue altamente efectivo y seguro para interrumpir embarazos tempranos. Hubo diferencias entre ambos regímenes de dosis en cuanto a la eficacia, aunque no pueden ser interpretadas a la luz de nuestro trabajo, el cual representa resultados locales. En el grupo 2 tuvimos 5 mujeres con amenorrea de 51 a 53 días, 2 de las cuales estaban incluidas en las 3 con aborto incompleto, lo cual puede haber influido en estos resultados.
<1>Especialista de II Grado en Endocrinología. Jefe de Investigaciones en Contracepción. Instituto Nacional de Endocrinología. Ciudad de La Habana, Cuba.
<2>Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias". Ciudad de La Habana, Cuba.
<3>Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias". Ciudad de La Habana, Cuba.
Dr. Manuel Gómez. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.