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Revista Cubana de Endocrinología, julio-diciembre, 1995
Instituto Nacional de Endocrinología

Niveles de insulinemia plasmática en sujetos con hipertensión arterial esencial

Dr. Manuel E. Licea,<1> Dr. Rodolfo Tamayo,<2> Dr. Roberto M. González,<3> y Dr. Raúl Valdesuso<4>

RESUMEN

Se estudiaron 2 grupos de sujetos: el 1, formado por 30 pacientes con hipertensión arterial esencial y el 2, por 32 sujetos normales (controles) para determinar la relación entre la hipertensión, la secresión de insulina y la tolerancia a los carbohidratos. A todos se les realizó una prueba de tolerancia a la glucosa oral y se tomaron muestras de sangre a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos, para determinar glicemia e insulinemia. Se calculó el área bajo la curva de glicemia e insulinemia y el índice insulinogénico. Se precisó la existencia del hábito de fumar, práctica de ejercicios y se calculó el índice de masa corporal. La prueba de tolerancia a la glucosa evidenció valores de glicemia significativamente mayores en el tiempo 0 (p < 0,05), a los 30 (p< 0,01), 90 (p < 0,05) y 120 (p< 0,01) minutos, en los hipertensos también sus valores de insulinemia fueron más elevados a los 60 (p< 0,05 ) y a los 90 (p < 0,01) minutos. Los valores del área bajo la curva de glicemia e insulinemia y el índice insulinogénico fueron significativamente mayores en los hipertensos. Concluimos, que los hipertensos tienen una respuesta glicémica-insulinémica, significativamente mayor que los controles; quizás por una relación causal entre niveles de insulinemia, insulinorresistencia e hipertensión arterial esencial. Los pacientes con HTAE, pudieran constituir una población de riesgo de desarrollar grados variables de intolerancia a la glucosa.

Palabras clave: TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA; HIPERTENSION/sangre; INSU LINA/secreción; CARBOHIDRATOS.

INTRODUCCION

Numerosas observaciones clínicas han puesto en evidencia que los pacientes con hipertensión arterial esencial (HTAE), no obesos, con tolerancia normal a la glucosa, presentan resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos.1-3 Según observaciones, esos pacientes constituyen un grupo de riesgo de desarrollar grados variables de intolerancia a la glucosa, determina do, en parte, por la resistencia periférica a la insulina y por el efecto antagónico a la insulina de algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de su hipertensión arterial (HTA).

Existen evidencias de que el hiperinsulinismo y la insulinorresistencia se relacionan con el origen de la HTAE, lo cual se ha tratado de explicar por diferentes mecanismos:4-6 1. A nivel renal, la insulina tiene un efecto antinatriurético, 2. A nivel del sistema nervio so, la insulina es capaz de estimular en forma dosis-dependiente los niveles circulantes de norepinefrina, 3. La insulina estimula el intercambio de Na+/H+ celular (equivalente al sistema de cotransporte de Na+/Li+ en los adipocitos y células musculares, además de favorecer un medio intracelular rico en Ca2+, 4. La hiperinsulinemia es capaz de estimular directa o indirectamente la bioactividad de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1), como factor de crecimiento y causar hipertrofia de la pared vascular y estrechamiento de los vasos de resistencia.

En este trabajo, nos proponemos estudiar las características de la secreción de insulina y la tolerancia a los carbohidratos en un grupo de pacientes con HTAE y su relación con el grado de tolerancia a los carbohidratos, al compa rarlos con un grupo de sujetos normo tensos.

MATERIAL Y METODO

SUJETOS

Estudiamos 2 grupos de sujetos: el primero, formado por 30 pacientes con HTAE y el grupo 2, por 32 sujetos no diabéticos, normotensos, comparables con los del grupo antes mencionado en sexo y peso, los cuales conformaron el grupo control. Los pacientes hipertensos procedían de la Consulta de HTA del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de La Habana.

PROCEDIMIENTO

Realizamos una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O) a todos los sujetos durante los 3 días anteriores a la prueba, recibieron una dieta que contenía no menos de 250 g de carbohidratos por día. Entre las 08:00 y 09:00 horas, después de una noche de ayuno, se administraron oralmente, 75 g de glucosa disuelta en 250 mL de agua y se obtuvieron muestras de sangre antes de su ingestión y después de 30, 60, 90 y 120 minutos para evaluar glicemia. Determinamos la concentración de glucosa en un autoanalizador Thecnicon MT II, por el método de glucosaoxida sa7 y la insulinemia, por método radioin munológico.8 Calculamos el área bajo la curva de glicemia e insulinemia por el método trapezoidal, y el índice insulino génico como el cociente entre las áreas de insulina y glucosa. Para precisar la tensión arterial (TA) utilizamos el método auscultatorio, con un efigmomanómetro de mercurio. La TA sistólica se basó en el primer ruido de Korotkoff o fase I, la diastólica en la fase IV, o último ruido. Consideramos como valores de TA, la media de 2 mediciones en posición supina, con intervalos de 3 minutos entre cada una de las tomas (siempre en el brazo derecho), tras un período previo de reposo de 5 minutos. Diagnosticamos como hipertensos a los individuos que presen taron cifras de TA sistólica y/o diastólica superior a 140 mmHg y/o 90 mmHg, al menos en 2 ocasiones. También, quienes refirieron ser hipertensos y llevaban tratamiento específico, aunque las cifras de TA fueran normales en el momento del examen. Consideramos que el paciente practicaba ejercicios físicos, cuando los realizaba regularmente durante 30 minutos o más, 3 veces o más por semana. Aceptamos como fumador al que practicaba este hábito diariamente, exfumador si no fumaba desde hacía 6 meses o más y no fumador, si nunca había fumado. Determinamos el estado ponderal mediante el índice de masa corporal (IMC), según la siguiente fórmula: IMC = Peso corporal (kg)/talla (m2), utilizando la siguiente escala para su interpretación:
Estado IMC IMC
ponderal hombres mujeres
Normopeso 22-24,9 20,8-23,7
Sobrepeso 25-29,9 23,8-28,5
Obeso 330 328,6
Para diagnosticar la diabetes mellitus, adoptamos los criterios pro puestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).9 Comparamos los valores de secreción de insulina de los hipertensos con los del grupo control. Estudiamos la morfología de la curva de secreción de insulina, para establecer el punto de secreción máxima, el tiempo de recuperación de los valores iniciales y los incrementos en relación con los mismos a lo largo de la curva de secreción. Estudiamos la asociación del grado de intolerancia a la glucosa y el patrón de respuesta insulinosecretora, con el grado de HTA y el resto de los parámetros clínicos estudiados.

ANALISIS ESTADISTICO

Se realizó en una computadora IBM-PC. Para los datos con distribución normal, expresamos los resultados como (?) ± desviación estándar (DE). Empleamos la prueba t de Student para comparar los grupos, asumimos como significativo una p < 0,05. Para la asociación entre los parámetros clínicos y metabólicos, empleamos el método de correlación simple.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las características clínicas generales de los pacientes con HTAE y del grupo control. No hubo diferencias estadística mente significativas entre ambos al analizar sexo, IMC, hábito de fumar y práctica de ejercicios físicos, pero la edad sí mostró significación (p < 0,05). Como era de esperar, la TA sistólica y diastólica fueron significativamente mayores en el grupo con HTAE.

La PTG-O evidenció valores de glicemia significativamente mayores en el grupo con HTAE, al compararlo con el grupo control; aunque la glicemia se mantuvo dentro del rango de los valores normales (figura 1).

La PTG-O mostró valores de insulinemia significativamente mayores en el grupo de hipertensos a los 60 (p < 0,01) y a los 90 minutos (figura 2).

A diferencia de los controles donde los picos de respuesta máxima de la glucosa e insulina se encuentran en los primeros 60 minutos de la prueba, la mayor parte de los pacientes con HTAE mostraron un desplazamiento de sus picos de respuesta hacia los momentos finales de la curva (figuras 3 y 4). Este fenómeno es más marcado en la curva de insulinemia, en la que más de la mitad de los hipertensos presentaron el pico insulinémico entre los 90 y 120 minutos después de la ingestión de glucosa, en los controles esto ocurrió en menos del 15 %. Los valores integrados de glicemia e insulinemia durante la PTG-O fue de 519 ± 121 en los controles y en los hipertensos de 603 ± 160 con una diferencia estadísticamente significativa (tabla 2).

No encontramos correlación estadística entre los valores integrados de glicemia e insulinemia y el peso corporal, la edad de inicio y el tiempo de evolución de la diabetes y la severidad de la HTAE. El hecho de que el paciente recibiera o no tratamiento antihipertensivo y tipo de fármaco empleado, no influyó sobre la respuesta glicémica-insulinémica.

Comprobamos que en el 60 % de los hipertensos la HTA fue moderada o severa, tanto para la TA sistólica como para la diastólica. El porcentaje de pacientes obesos fue muy bajo en la serie, tanto en los sujetos con HTAE como en los controles. La mayoría de los casos fueron clasificados como normopeso o sobrepeso.

De los 30 hipertensos estudiados, los 6 que realizaban ejercicios físicos sistemáticos presentaban una respuesta glicémica e insulinémica durante la PTG-O similar al grupo control (tabla 3).

DISCUSION

Desde que en 1966 Welborn et al.10 demostraron que las concentraciones plasmáticas de insulina eran significativamente más elevadas en los pacientes con HTA, numerosos investigadores han comprobado la veracidad de esta observación.11-13 Se piensa que la hiperinsulinemia media es parcialmente al menos la génesis de la HTAE, observa da con frecuencia en estados de insulinorresistencia. La presencia de HTAE sería un marcador clínico de insulinorresistencia, pues, si bien no todos los pacientes con HTAE presentan el fenómeno, probablemente la mayor parte son insulinorresistentes.

Nuestros resultados demuestran que los pacientes con HTAE presentan alteraciones de la respuesta fisiológica a una PTG-O, expresada por la presencia de valores superiores de glicemia e insulinemia en momentos seleccionados de la prueba. Encontramos también evidente alteración de la morfología de la curva de glicemia y, sobre todo, de la insulinemia, con un desplazamiento hacia la segunda hora de la prueba de los picos de respuesta máxima.

En nuestra institución, la asociación entre la HTA y el hiperinsulinismo ha sido comunicada previamente14,15 en sujetos con alteraciones de la tolerancia a la glucosa, pero las modificaciones de la morfología de la curva de respuesta no ha sido estudiada en detalle. Nuestros resultados se corresponden con los descritos en la literatura y pueden ser explicados si se acepta que la HTAE se asocia a una disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos por la acción de la insulina. En este caso, la respuesta insulinosecretora inicial es insuficiente para incorporar adecuada mente la glucosa en los tejidos y por tanto, la glicemia se mantiene elevada, sobreestimula al páncreas, el cual mantiene la secreción de insulina en momentos de la prueba en los que normalmente debería haber cesado.

Aunque la diferencia de edad entre los grupos que estudiamos fue significativa, no encontramos que los parámetros metabólicos estuvieran afectados por eso. Reaven et al.16 en un estudio similar al nuestro, no observaron tampoco diferencias significativas en los niveles de glicemia e insulinemia, al analizar la variable edad.

El análisis del comportamiento de la curva de glicemia e insulinemia después de la PTG-O en nuestros casos, nos permite postular que los pacientes con HTAE constituyen un grupo de riesgo de grados variables de intolerancia a la glucosa.

No se ha podido demostrar una correlación positiva entre la severidad de la HTA y los niveles de insulinemia, tampoco se ha confirmado que los niveles de insulinemia y glicemia mejoren cuando se controla la HTA, por tanto, es necesario investigar sobre las posibles terapéuticas capaces de modificar los niveles de insulinemia. Consideramos que la tríada HTA, diabetes mellitus y obesidad constituye un punto clave en el tratamiento terapéutico de estos pacientes.17-19

De los pacientes con HTAE estudiados sólo 16 practicaban ejercicio físico de forma sistemática, ellos mostraron valores del área de glucosa, de insulina e índice insulinogénico similares a los del grupo control. Estas observaciones sugieren que el ejercicio físico puede constituir una alternativa terapéutica en esos pacientes.

Otros autores como Krotkiewski et al20. y Bianchi et al21 comparten esta opinión.

No observamos en este estudio una correlación positiva entre los niveles de glicemia e insulinemia y la severidad de la HTA, asociación que ha sido descrita por otros autores.22 De nuestro estudio podemos concluir que los pacientes con HTAE muestran niveles de insulinemia mayores al compararlos con sujetos normotensos y, además, muestran una intolerancia relativa a la glucosa (glicemias normales en el rango superior), lo cual podría explicarse por una insulinorresistencia. Por tanto, pensamos que los pacientes con HTAE constituyen una población de alto riesgo de desarrollo de grados variables de intolerancia a la glucosa. Es necesario estudiarlos a largo plazo para confirmar esta hipótesis y poder desarrollar programas de intervención en estos pacientes.

<1>Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología.

<2>Especialista de II Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología.

<3>Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.

<4>Especialista de II Grado en Cardiología. Instituto Nacional de Cardiología.
 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Lucas CO, Estigarribia JA, Darga LL, Reaven GM. Insulin and blood pressure in obesity. Hypertension 1985;7:702-6.
  2. Singer P, Godick W, Voigt S, Hajdu I, Weiss M. Postprandial hyperinsulinemia in patients with mild essential hypertension. Hypertension 1985;7:182-6.
  3. Reaven GM, Hoffman BB. Hypertension as a disease of carbohydrate and lipoprotein metabolism. J Med 1989, 87(suppl. 6A):6A25-55.
  4. De Fronzo RA, Ferranninnia. Insulin resistence a multifacet syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherrosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 1991;14:173-94.
  5. Ferranninni E, Buzzigoli G, Bonadonna R, Giorico MA, Oleggini M, Grazadei L, et al. Insulin resistence in essential hypertension. N Engl J Med 1987;317:350-7.
  6. Daly PA, Landsberg L. Hypertension in obesity and NIDDM. Role of insulin and sympathatetic nervous system. Diabetes Care 1991;14:240-8.
  7. Trider P. Determination of glucose in blood using glucose oxidase with alternative oxigen aceptor. Ann Clin Biochem 1969;6:24-7.
  8. Arranz MC, González RM, Robaina R. Producción de anticuerpos anticuriel en conejos, para su uso como anticuerpo precipitante en el radioinmunoensayo. Rev Cubana Invest Biomed 1987;6:89-94.
  9. Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos de la OMS en Diabetes. Geneva: OMS, 1980:646. (Serie Informes Técnicos; No.).
  10. Welborn TA, Breckenridge A, Rubinstein AH, Dollery CT, Frasser TR. Serum insulin essential hypertension and peripheral vascular disease. Lancet 1966;1:1336-7.
  11. Contreras P, Mella I, Aguirre C, Zura ML, Pérez J. Insulinorresistencia, un fenómeno frecuente en clínica. Rev Med Chile 1993;121:184-6.
  12. Reaven GM. Relationship between insulin resistence and hypertension. Diabetes Care 1991; 14(suppl.4):33-8.
  13. .Role of insulin resistence in human disease. Diabetes 1988;37:1595-1607.
  14. Perich PA, González RM. Hipertensión arterial en las etapas iniciales de la diabetes mellitus. Rev Cubana Med 1987;26:908-13.
  15. González RM. Alteraciones del metabolismo en la diabetes mellitus no insulinodependiente. Rev Cubana Med 1982;22:15-24.
  16. Reaven GM, Brand RJ, Ida Chen YD, Mathur AK, Golfine I. Insulin resistence and insulin secretion are determinants of oral glucose tolerance in normal individuals. Diabetes 1993;42:1324-32.
  17. Licea M, Lang J. Hipertensión arterial y diabetes mellitus. En: Diabetes mellitus. La Habana:Editorial Ciencias Médicas,1986:343-62.
  18. Christlich AR, Krolenski AS, Warran JH, Soelder JS. Is insulin link between hypertension and obesity? Hypertension 1960;7(suppl.3):54-7.
  19. Saad MF, Knowler WC, Pettitt DJ, Nelson RG, Mott DM, Rennitt PH. Insulin and hypertension:rela tionship to obesity and glucose intolerance in Pima Indiams. Diabetes 1990;39:1430-5.
  20. Krotkiewski M, Mandroukas K, Sjostrom L, Sullivan L, Wetterqvist H, Bjorntrop P. Effects of long- -term physical-training on body fat. Metabolism 1979;28:650-8.
  21. Bianchi R, Erkelens DW. Diabetes mellitus, lipids and insulin resistense. Diabetes Nutr Metab 1994;7:43-51.
  22. Simonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Horm Metab Resch 1990;22(suppl.):1-8.
Recibido: 6 de febrero de 1995. Aprobado: 9 de marzo de 1995.

Dr. Manuel E. Licea. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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