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Rev Cubana Endocrinol 1996;(7)2

Nota Clínica

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo". Instituto Nacional de Endocrinología

Síndrome de cushing y gestación. Presentación de una paciente

Dra. Omaida Torres Herrera, Dr. Manuel Felpeto Fernández, Dr. Alberto Rodríguez Bernal2 y Dr. Arturo Hernández Yero

RESUMEN

Se expone la presentación clínica y bioquímica de una gestante a la que se le diagnosticó un síndrome de Cushing en la décimoctava semana de gestación, la cual representa el primer caso con esta asociación publicado en nuestro medio. La gestación es muy infrecuente en mujeres con síndrome de Cushing no tratado, ya que la infertilidad es muy común en estas enfermas. La causa del síndrome en la paciente se debió a un adenoma suprarrenal derecho que no fue posible diagnosticar por imagenología durante el embarazo, aunque el cuadro clínico y humoral fueron compatibles con una hiperfunción corticosuprarrenal. A las 33 semanas de gestación fue necesario realizarle cesárea debido a la rotura prematura de membrana, con obtención de un neonato sano que evolucionó satisfactoriamente. Tres semanas después se repiten los estudios bioquímicos y se observa que se mantiene la no inhibición a la dexametasona, con elevación evolutiva en los niveles de cortisol y en esta ocasión en la ultrasonografía y tomografía axial computadorizada de suprarrenales se confirmó una imagen nodular de 30 x 34 mm en la suprarrenal derecha. Se intervino quirúrgicamente y se realizó la suprarrenalectomía correspondiente, con obtención de una glándula que pesó 20 g y diagnóstico histopatológico de adenoma suprarrenal derecho con atrofia del resto de la glándula. Se exponen las posibilidades terapéuticas y se concluye que el tratamiento en estas pacientes se debe individualizar y que, en ocasiones, la conducta expectante inicial ofrece resultados favorables.

Palabras clave: SINDROME DE CUSHING, EMBARAZO; HIPERTENSION; SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

INTRODUCCION

La asociación de síndrome de Cushing y gestación es infrecuente, pues la anovulación con amenorrea u oligomenorrea, que con gran frecuencia acompañan a este síndrome son causas de infertilidad. La hiperfunción corticosuprarrenal interfiere con la liberación fisiológica de las gonadotropinas y la corrección del hipercortisolismo puede restablecer la respuesta normal de la adenohipófisis a la hormona hipotalámica liberadora de gonadotropinas (GnRH). Esta presentación clínica se puede acompañar de serias complicaciones para la madre y para el feto. El diagnóstico del hipercortisolismo puede resultar difícil durante el embarazo.1-4 No obstante, cerca de 70 pacientes con síndrome de Cushing y embarazo han sido informadas en la literatura médica internacional,1,2 sin embargo, en nuestro país, esta resulta la primera publicación que expone la presentación de una gestante a la cual se le diagnosticó el síndrome de hiperfunción corticosuprarrenal en la decimooctava semana de gestación.

CASO CLINICO

Paciente de 25 años de edad, con historia de embarazo fisiológico y cesárea 10 años atrás, que ingresa en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo" con edad gestacional de 18 semanas diagnosticó de hipertensión y embarazo. Tenía antecedentes de incremento del vello corporal desde el inicio de la gestación, así como presencia de cefalea frontal frecuente, decaimiento y disnea. En la exploración encontramos facies redondeada y rubicunda, hirsutismo moderado, estrias violáceas longitudinales en abdomen (figura 1), lesiones eritematoescamosas alrededor del cuello y aplastamiento de ambos glúteos. La tensión arterial era de 140/90 mmHg, la talla, 159 cm y el peso, 60 kg, posteriormente presentó un incremento de peso de 10 kg en 8 semanas. La curva de tolerancia a la glucosa oral presentó un valor basal de 4,9 mmol/L y a las 2 horas de 11,8 mmol/L. En la tabla 1 presentamos los resultados en los niveles de cortisolemia, en los cuales no hubo inhibición ni en la dosis baja (2 mg) ni en la elevada (8 mg).

TABLA 1. Resultados de la prueba de inhibición con dexametasona (DXM) realizada durante la gestación

 
Inhibición con DXM
 
Basal
2 mg
8 mg
Cortisol (nmol/L) 
636
522
500
Inhibición normal < 140 nmol/L.

La imagenología de silla turca y las 2 ultrasonografías realizadas inicialmente fueron negativas. A las 33 semanas de gestación se realizó la cesárea por rotura prematura de membrana. El neonato presentó Apgar 9-9, pesó 3 300 g, nació sano y evolucionó satisfactoriamente. Tres semanas después repetimos las determinaciones bioquímicas (tabla 2) en las cuales se mantuvo la no inhibición a la dexametasona, con mayor incremento en los niveles de cortisol y en la ultrasonografía y la tomografía axial computadorizada (TAC) de suprarrenales observamos una imagen nodular de 30 x 34 mm en la suprarrenal derecha (figura 2). Fue intervenida quirúrgicamente por vía translumbar, se realizó la suprarrenalectomía derecha, la glándula peso 20 g y su tamaño fue de 30 x 35 mm. El diagnóstico histopatológico fue: adenoma de la glándula suprarrenal derecha, con atrofia del resto de la suprarrenal.

TABLA 2. Resultados de la prueba de inhibición con dexametasona (DXM) realizada a las 3 semanas del nacimiento

 
Inhibición con DXM
 
Basal
2 mg
8 mg
Cortisol (nmol/L) 
933
1 013
885
17-OH (micromol/día) 
37,8
46,15
40
17-KS (micromol/día) 
21,6
34,9
28,3

DISCUSION

El embarazo en presencia de un síndrome de Cushing es infrecuente, lo cual se explica por la alteración del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal con supresión de la ovulación en tales pacientes, debido a la inhibición de la liberación de gonadotropinas hipofisarias secundaria al aumento de los andrógenos suprarrenales. A diferencia de las mujeres no embarazadas, en las que resulta más frecuente el síndrome de Cushing hipofisario o enfermedad de Cushing, en las gestantes predominan como causa del síndrome los adenomas suprarrenales1,3,4,9 como ocurrió en nuestra paciente en la cual detectamos un adenoma suprarrenal derecho. Esto se debe a que el mecanismo de la ovulación en estas enfermas se conserva, gracias a que los tumores corticosuprarrenales benignos son productores exclusivos de cortisol, mientras que en las glándulas suprarrenales hiperplásicas o en el carcinoma suprarrenal existe aumento concomitante de los andrógenos.3,5 Otros factores pudieran influir en la anovulación pues se ha señalado fallo en la liberación de la hormona luteinizante (LH) ante el estímulo de la GnRH en mujeres con enfermedad de Cushing.6 Se ha sugerido que el exceso de glucocorticoides por si mismo puede inducir un estado hipogonadotrópico.7

El diagnóstico del síndrome de Cushing durante el embarazo puede resultar complicado ya que en la gestación normal existe incremento fisiológico en los niveles de cortisol total,1,3 por aumento de la proteína transportadora del cortisol (CBG), aunque también se elevan el cortisol libre en sangre y la excreción de cortisol libre en orina,7,8 con disminución en los niveles de ACTH.2 La confirmación del hipercortisolismo se hace sobre la base del aumento del cortisol libre urinario y la pérdida de la inhibición del cortisol posterior a la administración de dexametasona. En nuestra paciente los valores de la cortisolemia durante el embarazo, sin estar demasiado elevados, no se inhibieron ni con 2 ni con 8 mg de dexametasona, lo cual apunta hacia un comportamiento autónomo del adenoma adrenal. Unas 3 semanas después de la cesárea los valores del cortisol se habían elevado considerablemente y se mantenía la autonomía suprarrenal. En nuestro estudio no pudimos contar con kit de ACTH lo cual habría complementado el diagnóstico bioquímico.

El estudio anatomotopográfico de tumores suprarrenales productores de cortisol o tumores hipofisarios y extrahipofisarios que liberan ACTH está muy limitado durante la gestación, por el daño potencial que las radiaciones ejercerían sobre el feto. La ultrasonografía y la resonancia magnética nuclear son de gran utilidad en este sentido, pero debemos tener presente las limitaciones de la primera, que en manos experimentadas solamente diagnostican tumores suprarrenales de mediano y gran tamaño. En nuestra paciente, el ultrasonido de suprarrenales no aportó elementos positivos durante la gestación, cuando ya existían elementos clínicos y bioquímicos positivos del hipercortisolismo y, aproximadamente 4 meses posteriores a los primeros estudios y 3 semanas después del nacimiento del niño, apareció por ultrasonografía una imagen nodular detectable en la adrenal derecha que fue confirmada por la TAC de suprarrenal y el examen anatomopatológico.

El síndrome de Cushing que concomita con el embarazo puede crearle serias complicaciones a la madre, así como influir decisivamente en el curso de la gestación.2-4,9 Entre las complicaciones que con más frecuencia se señalan están la intolerancia a los carbohidratos y la hipertensión arterial, ambas presentes en nuestra paciente. También se describen las manifestaciones características del síndrome como la hipopotasemia, debilidad muscular, osteoporosis, retardo en los procesos de cicatrización y, menos frecuente, insuficiencia cardíaca congestiva.1,3 En cuanto a los efectos deletereos sobre el producto de la concepción y el curso del embarazo, se plantean la posibilidad de aborto espontáneo y muerte fetal,9 prematuridad, aunque puede presentarse nacimiento fisiológico sin complicaciones.1,4 En nuestra paciente fue necesario ejecutar la cesárea por rotura prematura de membrana a las 33 semanas de gestación. El recién nacido fue sano con evolución satisfactoria posteriormente.

El tratamiento en estos pacientes siempre debe ir encaminado a eliminar el hipercortisolismo, aunque, en dependencia de la causa, no siempre el resultado es satisfactorio.10 Tomando en cuenta que la mayoría de los casos señalados de hipercortisolismo y gestación se deben a tumores suprarrenales, la suprarrenalectomía ha sido la terapéutica más utilizada.1,4,10 La microcirugía hipofisaria en un adenoma hipofisario y en una paciente con 22 semanas de gestación ha sido descrita sin complicaciones maternas posteriores a este tipo de cirugía.11 También se ha empleado la terapéutica quimioterápica sin efectos adversos con el uso de la metopirona,12 ni con la aminoglutetimida13 y, aunque no se les han demostrado efectos teratogénicos, se debe tener en cuenta que pudieran afectar la secreción fisiológica de esteroides por las suprarrenales fetales, pues ambos fármacos pasan la barrera placentaria. Se han indicado otros medicamentos como el ketoconazol y la ciproheptadina, transitoriamente, sin efectos adversos demostrables.2,3

En definitiva, la terapéutica se debe individualizar en función de las características clínicas de cada paciente y, en ocasiones, la conducta expectante en espera de una mejor precisión diagnóstica ofrece resultados favorables, como ocurrió con nuestra paciente, en la cual a pesar de la sospecha clínica y bioquímica de un adenoma suprarrenal cuya existencia no se pudo demostrar anatómicamente durante el embarazo, se prefirió seguir evolutivamente y aplazar el tratamiento definitivo para los días posteriores al nacimiento del niño, con resultados favorables tanto para éste como para la madre, con curación del hipercortisolismo.

SUMMARY

It is exposed the clinical and biochemical presentation of a pregnant woman who was diagnosed a Cushing's syndrome on the 18th week of pregnancy. This is the first case with this association published here. Pregnancy is rather uncommon in women suffering from non-treated Cushing's syndrome, since infertility is very frequent among these patients. The cause of this patient's disease was a right suprarenal adenoma, which was not possible to diagnose by imagenology during pregnancy, in spite of the fact that the clinical and humoral picture were consistent with a corticosuprarenal hyperfunction. On the 33rd week of pregnancy it was necessary to perform a cesarian section due to membrane premature rupture. The newborn was sound and his evolution was satisfactory. Three weeks after, the chemical studies were repeated and it was observed that the non-inhibition to dexamethasone was still present with an evolutive increase of the cortisol levels. On this occasion, it was confirmed an image of 30 x 34 mm in the right suprarenal gland by ultrasonography and CAT. She underwent surgery and a suprarenalectomy was performed. It was removed a gland of 20 mg with a histopathological diagnosis of right suprarenal adenoma with atrophy of the rest of the gland. Therapeutical possibilities are explained and it is concluded that these patients should be treated individually and that on occasions the expectant initial behaviour offers favorable results.

Key words: CUSHING'S SYNDROME; PREGNANCY; HYPERTENSION; PREGNANCY TRIMESTER, SECOND.

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 5 de abril de 1996. Aprobado: 26 de abril de 1996.

Dra. Omaida Torres Herrera. Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo" Calzada de Bejucal Km 7. Arroyo Naranjo 9, Ciudad de La Habana, Cuba.

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