Revisión Bibliográfica

Ensayos sensibles de TSH y su repercusión en la evaluación de la función tiroidea

RESUMEN

Palabras clave: TESTS DE FUNCION DE LA TIROIDES; TIROTROPINA/análisis; HIPOTIROIDISMO/diagnóstico; INMUNOENSAYO.

INTRODUCCION

Se ha cuantificado TSH, básicamente, por inmunoensayos. El radioinmunoensayo (RIA), si bien constituyó en su momento un paso de avance tecnológico, limitaba la utilidad clínica de la TSH al diagnóstico del hipotiroidismo primario. El desarrollo de inmunoensayos no competitivos tipo "sandwich" con potencialidades analíticas y clínicas superiores, ha ampliado la utilidad clínica de esta prueba. Actualmente, estos ensayos se están usando ampliamente, desplazando a los RIAs en la evaluación de disfunción tiroidea. Por sus características, cumplen con una serie de directivas, tanto analíticas como clínicas, que los catalogan de primera línea para la evaluación funcional tiroidea, de forma que permiten diseñar estrategias que proporcionan una máxima información con la mejor eficiencia y un mínimo de costo para la generalidad de las situaciones clínicas encontradas en las consultas de tiroides.

Con este trabajo de revisión, nos propusimos exponer sus utilidades, como máxima expresión del desarrollo analítico alcanzado en esta metodología, su empleo óptimo y su repercusión, desde el punto de vista clínico y económico, sobre las estrategias tradicionales que emplean la determinación de tiroxina total (TT4) y los estimados de T4 libre (FT4E).

 METODOS EMPLEADOS PARA DETERMINAR TSH HUMANA

  El advenimiento del RIA de TSH¹ y su disponibilidad a partir de la segunda mitad de la década del 60, constituyó un gran paso de avance analítico y práctico sobre los bioensayos.² A pesar de las mejoras metodológicas de que fueron objeto los RIAs de TSH,^3,4 su utilidad clínica se reducía básicamente al diagnóstico del hipotiroidismo primario. Por ser un ensayo competitivo, que utilizaba reactivos a concentraciones limitantes, no alcanzaba una sensibilidad suficiente para separar los valores suprimidos de TSH de los valores en el límite bajo del rango normal.

Si bien los ensayos inmunométricos (IMAs) surgieron en 1968,⁵ no fue hasta la década del 80 que experimentaron un gran desarrollo como resultado de un incremento en la disponibilidad de anticuerpos monoclonales (MAbs) anti-TSH, de mejor afinidad y especificidad, que permitieron un acelerado crecimiento de IMAs de "dos sitios" o "sandwich". Este diseño es el que actualmetne está presente en todos los ensayos de TSH disponibles comercialmente,^6-8 sustituye a los RIAs en la evaluación de disfunción tiroidea. Se basa en el uso de, al menos, 2 MAbs que reconozcan diferentes epítopes sobre la molécula de TSH, de los cuales, uno debe ser específico para la beta-TSH, de manera que ésta quede atrapada entre ellos formando un sandwich. Un anticuerpo es marcado (anticuerpo señal) y el otro es acoplado a un sistema de fase sólida (anticuerpo de captura) y ambos se encuentran en exceso con respecto al antígeno, es un ensayo no competitivo en que a medida que aumenta la cantidad de antígeno, la cantidad de inmunocomplejo precipitado aumenta en una relación directa. Los IMAs se dividen en diferentes tipos en dependencia de la molécula utilizada para marcar.

Cuando se emplea un radioisótopo (I¹²⁵): se llaman inmunorradiométricos (IRMA), una enzima, inmunoenzimométricos (IEMA) y una molécula quimiluminiscente, inmunoquimiluminimétricos (ICMA).

Los avances en el campo de la metodología diagnóstica han permitido que hoy podamos contar con este tipo de ensayo de mejor precisión, especificidad, mayor amplitud de rango de trabajo, sensibilidades de 10 a 100 veces mejor que los RIAs y la posibilidad de realizar protocolos sencillos y rápidos (<3h) que lo hacen muy prácticos para la asistencia clínica.

 ¿QUE DEBEN CUMPLIR LOS NUEVOS ENSAYOS IMAs PARA QUE SEAN DENOMINADOS SENSIBLES?

  Hace 10 años, cuando se comenzaron a usar en la asistencia clínica, los IMAs de TSH recibieron varios calificativos, lo cual causó problemas en su nomenclatura. La no uniformidad de criterios y el uso de diferentes formas de cálculo de la sensibilidad^9-11 determinaron que la definición de "ensayo sensible" fuera, en parte, dependiente de los cirterios y formas de cálculo empleados. Así, se les llamaban ultrasensibles, supersensibles o altamente sensibles empleándose indistintamente los criterios de sensibilidad analítica⁹ y/o funcional. ^10,11 Sobre la base de la sensibilidad funcional, surgió una nomenclatura generacional donde, de forma general, los RIAs se clasifican como ensayos de primera generación, los IRMAs, IEMAs, IFMAs son de segunda generación y los ICMAs son de tercera y cuarta generación (figura 1). Una forma alternativa de evaluar la sensibilidad de un ensayo de TSH es por su capacidad de separar los valores normales de TSH de los suprimidos. Para esta última forma, el Comité de Nomenclatura de la Asociación Americana del Tiroides¹² propuso que el 99 % de los sueros de pacientes hipertiroideos deben estar por debajo del límite inferior del rango normal para ser clasificado como sensible. Ninguna de estas formas del cálculo de la sensibilidad, por sí solas, tienen en cuenta todos los factores analíticos que influyen en la sensibilidad de un ensayo. Debido a la importancia que tiene la sensibilidad en la utilización clínica de los ensayos de TSH fue necesario que se trazaran directivas que abarcaran no sólo criterios analíticos sino también clínicos y que deben ser aplicadas en la evaluación de nuevos IMAs de TSH.^13,14 Un ensayo que cumpla estos requerimientos se clasifica como sensible y avala la determinación de TSH como una prueba de primera línea en la evaluación de disfunción tiroidea.

FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS QUE EXPLICAN LA IMPORTANCIA CLINICA DE LAS DETERMINACIONES DE TSH POR METODOS SENSIBLES

La determinación de TSH es el mejor indicador de la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y de la acción reguladora de los niveles circulantes de las hormonas tiroideas y su determinación por métodos sensibles la hace más conveniente que los estimados de T4 libre (FT4) para el estudio de la disfunción tiroidea. Este planteamiento se basa en 2 principios básicos de la relación fisiológica inversa entre la TSH y la T4, los que son válidos si se mantiene la integridad del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y no hay trastornos en los niveles de las proteinas transportadoras, es decir, un estado tiroideo estable.^11,15,16 Por un lado, una variación en 2 veces de los niveles de FT4 produce un cambio en 160 veces de las concentraciones de TSH, lo cual describe una relación log/lineal entre ambas que se mantiene tanto en el estado eutiroideo como en el hipertiroidismo subclínico, demostrado, al menos, hasta los límites de sensibilidad de los ensayos de tercera generación.¹⁷ Por otro lado, esta relación está individualizada, es decir, los niveles de FT4 necesarios para normalizar los valores de TSH, pueden ser distintos entre individuos. La exquisita sensibilidad de los tirocitos a pequeñas variaciones en las hormonas tiroideas explica como, en el hipotiroidismo subclínico, los niveles de TSH se elevan por encima de la normalidad mucho antes que los niveles de T4 sean subnormales y, solamente cuando la disfunción se hace más severa (hipoti-roidismo clínico), altos valores de TSH están asociados a valores subnormales de T4 y durante el desarrollo del hipertiroidismo los niveles de TSH son subnormales cuando aún los niveles de T4 y triiodotironina (T3) sólo están mínimamente elevados, pero dentro del rango normal (hipertiroidismo subclínico), hasta que se presenta el estado de hipertiroidismo clínico con niveles extremadamente bajos de TSH y altos valores de T3 y T4.

UTILIDAD CLINICA DE LOS ENSAYOS SENSIBLES DE TSH

• Determinación de TSH en paciente ambulatorios

Las determinaciones de TSH deben ser óptimas cuando el eje hipotalámico-pituitario se mantenga estructural y funcionalmente intacto, resulta más eficiente en las siguientes situaciones clínicas.

a) Exclución de enfermedad tiroidea

Un valor normal de TSH parece ser el único y mejor resultado para asegurar una función tiroidea normal.^11,16 La determinación de los niveles de anticuerpos anti-tiroperoxidasa (TPOAb) -el marcador bioquímico más sensible de enfermedad tiroidea autoinmune-, particularmente cuando se emplean métodos sensibles, proporciona una mayor seguridad de que no existe una enfermedad tiroidea autoinmune¹¹ (tabla).

TABLA. Ensayos alternativos para la evaluación óptima de la función tiroidea

 

		TSH basal
Situación clínica		FT4E	1ra-G	2da-G	3ra.G	Prueba de TRH
Pacientes ambulatorios
-Exclusión de enfermedad tiroidea
	. Hipotiroidismo clínico	•	•1	•1	•1	–
	. Hipotiroidismo subclínico	–	m	•1	•1	–
	. Hipertiroidismo clínico	•	–	•1	•1	–
	. Hipertiroidismo subclínico	–	–	•1	•1	–
-	Pesquizaje de disfunción tiroidea	m	–	•1	•1	–
-	Monitoreo del tratamiento para el hipertiroidismo.
	. Agudo (< 3 meses)	•	–	–	–	–
	. Crónico (> 3 meses)	m	–	m	•	•
-	Terapia sustitutiva de T4
	. Ajuste de dosis óptima	•	–	–	–	–
	. Monitoreo	m	–	•	•	–
-	Terapia supresiva de T4	m	–	m	•	•
-	Exclusión de hipotiroidismo
	hipotalámico o pituitario	•	–	–	–	m
Pacientes hospitalizados
-	Exclusión de hipotiroidismo clínico	+2	–	–	–	–
		+3	+	–	–	–
		+3	–	+	–	–
		+3	–	–	+	–
-	Exclusión de hipertiroidismo clínico	–	–	–	+	+
		¨	–	+	–	+

Leyendas: 1ra-G, 2da-G, 3ra.G: Primera, segunda y tercera generación de ensayos de TSH.

• Ensayo óptimo de primera linea (si está disponible).

m Ensayo no óptimo que debe ser usado en combinación con otros ensayos.

+ Ensayo clínicamente apropiado para ser usado tanto sólo como en combinación con otros.

¨ Ensayo muy poco útil.

– Ensayo no útil o innecesario.

¹ Puede ser indicado un ensayo de TPOAb.

² Método de determinación de FT4E con especificidad en NTI.

³ Método de determinación de FT4E con pobre especificidad en NTI.

b) Pesquisaje de disfunción tiroidea

Los IMAs de TSH tienen la suficiente sensibilidad y precisión para diagnosticar disfunción tiroidea primaria, así como, son capaces de predecir la no respuesta de TSH a la prueba de estimulación con hormona liberadora de tirotropina (TRH) en la mayoría de los pacientes con TSH basal no detectable y subnormal, sustituye dicha prueba en el diagnóstico del hipertiroidismo^18-25 (tabla). Además la determinación de TSH por dichos métodos de disfunción tiroidea^{11,13,15-17,26} por la capacidad que tiene para detectar sus fases tempranas. Los pacientes que tengan un riesgo de presentar enfermedad tiroidea autoinmune (mujeres mayores de 50 años y pacientes con enfermedades autoinmunes), en ocasiones, pueden ser evaluados, a pesar de no tener síntomas clínicos que sugieran una disfunción tiroidea.^15,16

c) Optimización de la terapia sustitutiva con T4

A partir del surgimiento de los ensayos sensibles de TSH, los cuales son capaces de dar resultados muy precisos en el rango normal (0,4 mUI/L-5 mUI/L), un valor normal de TSH es aceptado como el punto final para establecer la dosis óptima de T4 para un paciente hipotiroideo.^11,15,16,27 Sin embargo, a pesar de que la secreción de TSH es un buen indicador de la acción biológica de las hormonas tiroideas, ésta se retarda después de un cambio al estado eutiroideo, su valor resulta útil después de, al menos, 8 semanas de iniciado el tratamiento o de haber sido ajustada la dosis sustitutiva de T4^11,16 (tabla). Se plantea que , una vez logrado el eutiroidismo, la TSH se debe determinar a intervalos prolongados (semestral o anual). Es satisfactorio monitorear el estado funcional tiroideo de los pacientes, siempre que no cambie la dosis o que aparezcan síntomas de descompensación. La observación de que muchos pacientes bajo terapia con T4 tienen valores de TSH < 0,1 mUI/L, que son claramente detectables empleando métodos sensibles, es de gran importancia, pues se puede detectar un sobretratamiento y así prevenir los riesgos de estados de supresión de TSH fundamentalmente relacionados con la posibilidad de inducción o exacerbación de osteopororis.

d) Optimización de la terapia suprevisa de T4

La supresión de las concentraciones de TSH con hormonas tiroideas es actualmente utilizada en el tratamiento a largo plazo de pacientes con carcinoma diferenciado del tiroides, bocio y nódulo tiroideo para evitar, o al menos, disminuir la recurrencia del tumor o el crecimiento del nódulo o bocio en la glándula. Hasta mediados de la década del 80, una no respuesta a la TRH exógena era usada como punto terapéutico final para determinar la dosis supresiva. Sin embargo, el RIA es incapaz de detectar respuesta significativa de TSH a la estimulación en la mayoría de los pacientes con concentraciones de TSH en la parte baja del rango normal y en todo el rango subnormal.¹⁶ Cuando el tratamiento supresivo es efectivo, la concentración de TSH es subnormal (0,01 mUI/L-0,1 mUI/L) y puede ser evaluada de forma óptima por los ensayos de tercera generación,^17,19,27,28 mientras que los de segunda deben ser empleados en combinación con otras pruebas^17,19 (tabla ). Así la prueba de TRH solamente es necearia en aquellos pacientes con carcinoma tiroideo, bajo tratamiento supresivo, con niveles de tiroglobulina aumentados, que reflejan una función tirotrópica residual.¹⁵

e) Estados de hipersecreción de TSH

Los tumores de la glándula pituitaria o hiperplasia de la misma secretan una TSH biológicamente activa que produce hipertiroidismo clínico. Detectar estos tumores es fácil, dado que como las concentraciones de TSH en los pacientes con hipertiroidismo clínico no son detectables, el hallazgo de niveles normales o elevados de TSH en asociación con altos valores de FT4, lo cual ha sido demostrado en la totalidad de los pacientes con esta afección, hacen pensar en la existencia de un tumor pituitario hipersecretor de TSH o bien, un cuadro de resistencia hística a las hormonas tiroideas. Debido a que estos estados son raros, el diagnóstico se hace solamente después de excluir problemas analíticos del ensayo de TSH tales como interferencias por anticuerpos heterofílicos o anormalidades en las proteínas transportadoras.^11,16

f) Evaluación de la función tiroidea durante la gestación

Es muy útil determinar TSH para la evaluación funcional tiroidea en pacientes embarazadas, empleando métodos sensibles. La gestación no altera los niveles circulantes de TSH, se mantienen en el rango normal en gestantes eutiroideas;^8,18,29 sin embargo, sí altera las concentraciones de TT4, TT3 y de la globulina transportadora de tiroxina (TBG), lo cual implica la necesaria evaluación de los valores de hormonas tiroideas libres. Si bien, como concenso general,^3,14 se plantea que los diferentes métodos de determinación de FT4 y T3 libre (FT3) dan mediciones confiables en pacientes con moderadas anormalidades en los niveles y capacidad de unión de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas, como en el caso de la gestación, éstos han dado varios resultados contradictorios.³⁰ De cualquier forma, la confiabilidad en las determinaciones de FT4 y FT3 es muy dependiente de qué método haya sido empleado. Se plantea que la FT4 medida por RIAs de 2 etapas, así como el que emplea el método de índice de FT4 (FT4I) por medio del cálculo de la relación T4 total (RIA) / TBG (RIA), son los más confiables. Sin embargo, los primeros ganan más adeptos al obtenerse la misma información con un único ensayo. Por todo lo anterior, la casi totalidad de los autores han preferido el empleo combinado de los IMAs de TSH y la determinación de FT4 (no por RIAs análogos), que son óptimos para la evaluación funcional tiroidea durante la gestación.

•Mediciones de TSH en pacientes hospitalizados

La realización de un ensayo de función tiroidea en pacientes hospitalizados debe indicarse sólo cuando el clínico sospeche que la enfermedad está asociada o complicada con algún trastorno funcional tiroideo. Lo anterior se fundamenta en que las enfermedades no tiroideas (NTI) y el tratamiento con drogas pueden invalidar la sensibilidad y especificidad clínica de los ensayos funcionales tiroideos, lo cual se acrecienta con el aumento de la severidad de la enfermedad³¹ (figura 2).

En pacientes hospitalizados con NTI, que no hayan recibido tratamiento con dopamina o glucocortocoides - drogas cuya acción inhibidora sobre la secreción de TSH es bien conocida- un valor normal de TSH puede ser empleado para excluir hiper o hipotiroidismo primario, dado que las concentraciones de TSH se mantienen dentro de los límites normales en la mayoría de los pacientes eutiroideos con NTI, a diferencia de los valores de FT4E, FT3E, TT4 y TT3 que dan resultados anormalmente bajos y disminuyen a medida que aumenta la severidad de la enfermedad y la posibilidad de muerte (figura 2).¹⁶ La especificidad diagnóstica de las determinaciones de TSH, para este tipo de población, es marcadamente dependiente de la sensibilidad del método empleado para determinar TSH, dado que puede haber una pérdida de la especificidad diagnóstica en algunos pacientes que presentan valores anormales de TSH como resultado de la enfermedad que padecen.^15-17,31-36 Se ha reportado hasta el 4 % de valores subnormales (<0,1 mUI/L), los cuales algunas veces han estado asociados a la terapia con glucocorticoides o a fases agudas de la enfermedad^15-17,26 y el 5 % de valores altos de TSH, algunas veces asociados con el período de convalecencia,^15-17 si el ensayo utilizado está libre de interferencias por anticuerpos heterofílicos.¹¹ Las concentraciones subnormales de TSH en NTI causan mayores problemas diagnósticos que las altas concentraciones, debido a que un hipertiroidismo puede complicar severamente la evolución de un paciente. El uso de los ensayos de tercera generación ha hecho posible distinguir los valores subnormales de TSH presentes en pacientes con NTI, de los valores suprimidos característicos e hipertiroidismo primario (<0,01 mUI/L)^17,31,33 (tabla). Las limitaciones de sensibilidad, precisión y especificidad diagnóstica de los ensayos de segunda generación para excluir hipertiroidismo en una población de pacientes con NTI pueden ser superadas haciendo varias determinaciones de TSH en diferentes estadios de la enfermedad y/o con el uso de la prueba de TRH (tabla), hasta que esté disponible en el mercado, una mayor cantidad de ensayos de la tercera generación, dado que la no respuesta a la TRH es típica del hipertiroidismo clínico, mientras que una respuesta detectable (> 0,2 mUI/L), medida por ensayos de segunda generación, es característica de pacientes eutiroideos con NTI.³² Cuando los valores de TSH son anormalmente altos, una vez descartada la interferencia por anticuerpos heterofílicos, es necesario determinar FT4 para distinguir los pacientes eutiroideos con niveles de TSH en el rango hipotiroideo (generalmente hasta 20 mUI/L) debido a NTI de los hipotiroideos de causa primaria (tabla).

LIMITACIONES CLINICAS DE LOS ENSAYOS SENSIBLES DE TSH

Hay determinadas situaciones clínicas en las cuales no se recomienda medir TSH. En la mayor parte de los casos estas condiciones se deben tanto a trastornos a nivel hipotalámico como pituitario, ya sean por causas anatómicas como funcionales o estados transitorios de respuesta hipofisaria a cambios agudos de los niveles de hormonas tiroideas.

Los ensayos de TSH no son útiles en pacientes con trastornos hipotalámicos o pituitarios que dan lugar a la secreción de una TSH con actividad biológica reducida, pero sin alteración de sus propiedades antigénicas^11,16 (tabla); en pacientes bajo tratamiento con drogas de acción supresora sobre la secreción de TSH;^11,16,31 en aquéllos con trastornos psiquiátricos agudos,^11,31 los cuales presentan una regulación anormal de TSH en estados de profunda depresión, lo cual pudiera estar dado por un trastorno central, pues en la mayoría de los pacientes, los niveles de T3 y T4 son normales.³⁰ En el primer trimestre de embarazo hay una disminución de los valores de TSH que, en ocasiones, caen en el rango subnormal, producto de la acción supresora que ejercen los muy altos niveles de gonadotropina coriónica (CG) sobre la secreción de TSH al nivel hipofisario,³⁰ por lo cual, es preciso descartar problemas de especificidad en el ensayo para una correcta interpretación de los resultados. Las mediciones de TSH no son útiles durante los 2 y 3 primeros meses de tratamiento para el hiper e hipotiroidismo (tabla), es necesario determinar FT4 para el monitoreo de los pacientes. Esto se debe a que los tirocitos se retardan en la secreción de TSH frente a cambios agudos en los niveles de hormonas tiroideas, durante el inicio de la terapia.^11,16

NUEVOS PUNTOS DE VISTA SOBRE LA CONDUCTA A SEGUIR PARA EVALUAR LA FUNCION TIROIDEA

Las ventajas que proporcionan los ensayos IMAs de TSH -tanto desde el punto de vista analítico como clínico- en la mayoría de las situaciones clínicas encontradas en pacientes con trastornos tiroideos en relación con el resto de las pruebas funcionales tiroideas,^13,37-40 han permitido que estos ensayos hayan sido promovidos y empleados en los últimos años como los de avanzada en la estrategia de evaluación de la función tiroidea. (figura 3). ^{4,13,18-24,29,37-42} Algunos autores plantean el uso de la FT4 como ensayo de avanzada ^43,44 y otros más conservadores abogan por el uso combinado de IMAs de TSH y FT4 o FT3.^45-47 Los principales argumentos a favor de la primera estrategia es que los IMAs sensibles de TSH tienen mejor sensibilidad y especificidad clínicas en el diagnóstico de disfunción tiroidea^13,37,38,40 al poder discriminar perfectamente los estados clínicos y subclínicos de hiper e hipotiroidismo del estado eutiroideo y dejan al resto de las pruebas tiroideas como ensayos complementarios, solamente, para determinar la severidad y causas del trastorno tiroideo en pacientes con valores de TSH anor-males.^13,30,32,38 Por otro lado, supera los problemas de las variaciones de las proteínas transportadoras de hormonas tiroideas que afectan los resultados de los ensayos de FT4 y FT3.^{3,14,30,33,38} Los que promueven el uso de la FT4 se fundamentan, sobre todo, en que las estrategias que emplean sólo los ensayos sensibles de TSH no son económicamente eficientes por el mayor costo de un análisis de TSH con respecto al de los de FT4, FT3, TT4 y TT3 totales³⁷ y a la imposibilidad, para muchos laboratorios, de utilizar una estrategia basada en ensayos sensibles de TSH como primera línea, dada la no muy amplia disponibilidad de éstos y su precio en el mercado. Los que abogan por una estrategia combinada se apoyan en las limitaciones expuestas para los ensayos de TSH, plantean que un valor no detectable y subnormal de TSH no necesariamente diagnostica hipertiroidismo y un valor elevado no siempre es diagnóstico de hipotiroidismo.³⁰

La disponibilidad de métodos de determinación de FT4, cuya precisión diagnóstica no se afecte en pacientes eutiroideos con anormalidades extremas en la unión de T4 y T3 a sus proteínas transportadoras y en aquéllos con NTI (bastante frecuentes en la práctica endocrinológica y en los servicios hospitalarios), continúa siendo muy controvertida.^14,30 La efectividad del empleo de la estrategia basada en IMAs de TSH ha sido demostrada tanto para pacientes ambulatorios como hospitalizados,^13,21,32,37 aunque para esta última población, los ensayos de tercera generación son más eficientes que los de segunda.^15-18,33-36 Sin embargo, se ha planteado³² que para una población no seleccionada de pacientes eutiroideos hospitalizados hay un rango de referencia mucho mayor (0,1 - 20 mUI/L) que el determinado para una población eutiroidea ambulatoria supuestamente sana y que, teniendo en cuenta esto, la especificidad clínica de los ensayos de segunda generación puede incrementarse al 97 %.

A la estrategia que propone realizar en primera instancia, un IMA sensible de TSH le han planteado restricciones económicas.^21,37 Pero si tenemos en cuenta que esta estrategia disminuye grandemente la necesidad de indicar ensayos adicionales de función tiroidea, finalmente resulta más económica que las demás. También el precio de los ensayos está sujeto a cambios y a medida que aumenten las solicitudes de análisis de TSH, así como su disponibilidad comercial y automatización,^48,49 los precios serán aún más bajos y se convertirá en el ideal en los próximos años.

Nuestro punto de vista en relación con este aspecto es que, si bien los ensayos sensibles de TSH son extraordinariamente útiles en el diagnóstico de disfunción tiroidea, se deben usar con una clara comprensión de sus limitaciones. Lógicamente, ningún ensayo bioquímico, por sí solo, puede definir la función tiroidea en todas las situaciones clínicas. La estrategia analítica adoptada puede diferir entre laboratorios, pero debe proporcionar una máxima información clínica con la mejor eficiencia y un mínimo de costo y la inclusión de combinaciones de diferentes ensayos en determinadas situaciones clínicas que así lo requieran para un diagnóstico preciso y eficiente.

SUMMARY

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Odell WD, Wilber JF, Paul WE. Radioimmunoassay of thyrotrophin in human serum. J Clin Endocrinol Metab 1965;25:1179-88.
2. Adams DD, Kennedy TH, Utiger RD. Comparison of bioassay and immunoassay measurements of serum thyrotropin (TSH) and study of TSH levels by immunoassay of serum concentrates. J Clin Endocrinol Metab 1972;34:1074-9.
3. Herle AJ. van. Clinical test of thyroid function. En: Greer MA, ed. The thyroid gland. New York: Raven, 1990;345-89.
4. Seth J, Beckett G. Diagnosis of hyperthyroidism: the newer biochemical test. Clin Endocrinol Metab 1985;14:373-96.
5. Miles LA, Hales CN. Labelled antibodies and immunological assay systems. Nature 1968;219:186-9.
6. Hershman JM, Pekary AE, Smith VP, Hershman JD. Evaluation of five high sensitivity american thyrotropin assays. Mayo Clin Proc 1988;63:1133-9.
7. Libber JC, Simonet L, Gillet R. Analytical evaluation of twenty assays for determination of thyrotropin (TSH). Ann Biol Clin 1989;47:1-11.
8. Bonte HA, Vermes I, Sluys Veer Gvd. Analytical and clinical evaluation of three sensitive thyrotropin assays. Ann Clin Biochen 1989;26:508-16.
9. Rodbard D. Statistical estimation of the minimal detectable concentration ("sensitivity") for radioligand assays. Anal Biochen 1978;90:1-12.
10. Ekins RP, Edwards PR. The precision profile: its use in assay desing, assessment and quality control. En: Hunter WM, Corrie JET, eds. Immunoassay for clinical chemistry. Livingstone: Edinburgh-Churchill, 1983;76-104.
11. Nicoloff JT, Spencer Ca. The use and misuse of the sensitive thyrotropin assays. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:553-8.
12. Committee on Nomenclature of the American Thyroid Association: revised nomenclature for tests of thyroid hormones and thyroid related proteins in serum. J Clin Endocrinol Metab 1987;64: 1089-92.
13. Klee GG, Hay ID. Sensitive thyrotropin assays: analytic and clinical performance criteria. Mayo Clin Proc 1988;63: 1123-32.
14. Hay ID, Bayer MF, Kaplan MM, Klee GG, Larsen PR, Spencer CA. American Thyroid Association assessment of current free thyroid hormones and thyrotropin measurements guidelines for future clinical assays. Clin Chem 1991;37:2002-8.
15. Spencer Ca. Thyroid profiling for the 1990s: free T4 estimate or sensitive TSH measurement. J Clin Immunoass 1989;12:82-9.
16. ________. Strategy for the use of serum thyrotropin vs free thyroxin measurement in thyroid testing. J Clin Endocrinol Metab 1991;10(3):9-17.
17. Spencer CA, Lopresti JS, Patel A, Guttler RB, Eigen A, Shen D. Applications of new chemiluminometric thyrotrophin assay to subnormal measurement. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70:453-60.
18. Bassett F, Eastman CJ, Ma G, Maberly GF, Smith HC. Diagnostic value of thyrotrophin concentrations in serum as measured by a sensitive immunoradiometric assay. Clin Chem 1986;32(3):461-4.
19. Ross DS, Ardisson LJ, Meskell MJ. Measurement of thyrotrophin in clinical and subclinical hyperthyroidism using a new chemiluminescente assay. J Clin Endocrinol Metab 1989;69: 684-8.
20. Davis JRE, Black EG, Sheppeard MC. Evaluation of a sensitive chemiluminescent assay for TSH in the follow up of treat thyrotoxicosis. Clin Endocrinol 1987;27:563-70.
21. Klee GG, Hay ID. Assessment of sensitive thyrotrophin assays for an expanded role in thyroid function testing: proposed criteria for analytic performance and clinical utility. J Clin Endocrinol Metab 1987;64(3):461-71.
22. Coob WE, Lamberton RP, Jackson IMD. Use of a rapid sensitive immunoradiometric assay for thyrotrophin to distinguish normal from hyperthyroid subjects. Clin Chem 1984;30(9):1558-60.
23. Heyningen V van, Abbott SR, Daniel SG, Ardisson LJ, Ridgway EC. Development and utility of a monoclonal-antibody-based, highly sensitive immunoradiometric assay of thyrotrophin. Clin Chem 1987;33(8):1387-90.
24. Martino E, Bambini G, Bartalena L, Mammoli G, Aghini-Lombardi F, Human serum thyrotrophin measurement by ultrasensitive immunoradiometric assay as a first line test in the evaluation of thyroid function. Clin Endocrinol 1986;24:141-8.
25. McBride JH, Thibeault RV, Rodgerson DO. Thyrotrophin as measured by a sensitive immunoradiometric assay. Clin Chem 1985;31(11):1865-7.
26. Gow SM, Elder A, Caldwell G, Bell G, Seth J, Sweeting VM et al. An improved approach to thyroid function testing in patients with non- thyroidal illness. Clin Chim Acta 1986; 158(1):49-58.
27. Ehrmann DA, Weinberg M, Sarne DH. Use of a sensitive thyrotrophin assay for monitoring treatment with levothyroxine. Arch Intern Med 1989;149(2):309-12.
28. Ross DS. Subclinical hypertrhyroidism: possible danger of overzealous thyroxine replacement therapy. Mayo Clin Proc 1988;63:1223-9.
29. Sheppard MC, Black EG. Clinical applications of a sensitive nonisotopic immunometric assay of thyrotrophin. Clin Chem 1987;33:179-81.
30. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am 1991;75(1):1-26.
31. Cavalieri RR. The effects of nonthyroid disease and drugs on thyroid function tests. Thyroid diseases. Med Clin North Am 1991;75(1):27-39.
32. Spencer CA. Clinical utility and cost-effectiveness of sensitive thyrotrophin assays in ambulatory and hospitalized patients. Mayo Clin Proc 1988;63:1214-22.
33. Bayer MF, Macoviack JA, McDougall IR. Diagnostic performance of sensitive measurements of serum thyrotrophin during severe nonthyroidal illness: their role in the diagnosis of hyperthyroidism. Clin Chem 1987;33(12):2178-84.
34. Piketty ML, Talbot JN, Askienazy S, Milhaud G. Clinical significance of a low concentration of thyrotrophin: five immunometric kit assays. Clin Chem 1987;33(7):1237-41.
35. Taimela E, Tahtela R, Kaskinen P, Nuutila O, Forsstrom J, Taimela S, et al. Ability of two new thyrotrophin (TSH) assays to separate hyperthyroid patients from euthyroid patients with low TSH. Clin Chem 1994;40(1):101-5.
36. Wilkinson E, Rae PWH, Thomson KJT, Toft AD, Spencer CA, Beckett GJ. Chemiluminescent third-generation assay (Amerlite TSH- 30) of thyroid-stimulating hormone in serum or plasma assessed. Clin Chem 1993;39(10):2166-73.
37. Santos ER de los, Starich GH, Mazzaferri EL. Sensitivity, especificity and cost-effectiveness of the sensitive thyrotrophin assay in the diagnosis of thyroid disease in ambulatory patients. Arch Intern Med 1989;149:526-32.
38. Caldwell G, Gow SM, Sweeting VM, Kellet HA, Beckett GJ, Seth J. A new strategy for thyroid function testing. Lancet 1985;1:1117-9.
39. Roddis MJ, Burrin JM, Johannssen A, Ellis DH, Self CH. Serum thyrotrophin: a first-line discriminatory test of thyroid function. Lancet 1985 ;1:277-8.
40. While GH, Gericke L. Diagnostic performance of a commercial assay for thyrotrophin, when used as the initial test of thyroid function. Lancet 1985;1:277-8.
41. Hay ID. Immunometric thyrotrophin assays: current roles and future directions. Mayo Clin Proc 1988;63:1230-3.
42. Diamond EJ, Davies TF, Concepcion E. Elimination of unnecessary thyroid testing in the clinical laboratory. 47th Annual Meeting of American Association for Clinical Chemistry. Clin Chem 1995;41 (S6 part 2:S)213.
43. Ehrmann DA. Serum thyrotrophin and assessment of thyroid status. Ann Intern Med 1989;110:179-81.
44. Mardell RJ. Thyroid test strategy. Lancet 1985;1:1455.
45. Ericsson VB, Ferneund P, Thorell JI. Evaluation of the usefulness of a sensitive immunoradiometric assay for thyroid stimulating hormone as a first-line thyroid function test in an unselected patient population. Scand J Clin Lab Invest 1987;47:215-21.
46. Nuutila P, Iejala K, Viikari J, Prinssi VP, Kaihola HL. Comparative evaluation of serum thyroxine, free thyroxine and thyrotrophin determinations in screening of thyroid function. Ann Clin Res 1988;20:158-63.
47. Surks MI, Chopra IJ, Mariash CN, Nicoloff JT, Solomon DH. Comittee on Nomenclature American Thyroid Association: association guidelines for use of laboratory test in thyroid disorders. JAMA 1990;263:1529.
48. Riviera HN, Calvert JT, Patel MT, Ball RT, Rigl CT, Smith DF. Third generation bioluminescent TSH immunoassay using Aequorin (Aqualite) as the label. 47^th Annual Meeting of American Association for Clinical chemistry. Clin Chem 1995;41 (S6 part 2): S42.
49. Kraiss S, Lenz H, Rotter A, Smmeth M, Franken N. Electrochemiluminescent 3rd generation TSH assay using the random access analizer Elecsys. 47^th Annual Meeting of American Association for Clinical Chemistry. Clin Chem 1995;(S6 part 2):S52.

Recibido: 25 de septiembre de 1995. Aprobado: 20 de octubre de 1995.

Lic. Julio César Rodríguez González. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.