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Rev Cubana Endocrinol 1997;8(2):126-134
Instituto Nacional de Endocrinología. Departamento de Reproducción Humana

Seguimiento de parejas infértiles durante 2 años*

Dr. Armando de J. Hernández de Ávila,1 Dr. Rubén S. Padrón Durán,2 †Dr. Jorge Más Díaz,3 Dr. Fabián Valdés4 y Lic. Armando Seuc Jo5

RESUMEN

Se realizó el seguimiento de 193 parejas infértiles por 24 meses; la cantidad de parejas fue disminuyendo progresivamente en cada visita. El diagnóstico se obtuvo más rápidamente en el hombre; a los 6 meses se había hecho el diagnóstico de más del 90 % de ambos, lo cual indica la efectividad de una buena orientación clínica. En el 95,3 % de los hombres se diagnosticó en la primera visita, en los que no se hizo, las causas fueron fundamentalmente el varicocele subclínico, las infecciones seminales y las anomalías congénitas. En la mayoría de las mujeres también se diagnosticó en la primera visita, pero en menor proporción que en los hombres. Se observó que cuando el estado de la fertilidad del hombre es anormal, las parejas se mantienen más frecuentemente asistiendo a consulta sólo si la mujer es también anormal. El 10,4 % de los hombres y el 9,3 % de las mujeres recibieron tratamiento en la primera consulta, en los primeros aumentó a 41,3 % en la tercera consulta, porcentaje que se mantuvo hasta la última visita. En las mujeres, el porcentaje de tratadas ascendió progresivamente hasta la última visita. Resultaron embarazadas 27 mujeres, (14 %), la mayoría (70,4 %) después del tratamiento específico para la infertilidad de uno o ambos miembros de la pareja.

Descriptores DeCS: INFERTILIDAD/diagnóstico; INFERTILIDAD/terapia; ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO. Se consideran infértiles aquellas parejas que luego de 12 meses de actividad sexual sin utilización de métodos contraceptivos no logran embarazo.1-3 Se denomina infertilidad secundaria cuando por lo menos ha existido una concepción previa, pero no se logra una nueva gestación, mientras que es primaria si nunca ha habido embarazo.4

Se han publicado y se continúan publicando trabajos sobre diferentes aspectos de esta problemática, en la mayoría se evalúan los resultados obtenidos con nuevos métodos diagnósticos o terapéuticos, o con el perfeccionamiento de métodos ya existentes,5-13 gracias a los cuales, en la actualidad, se puede determinar la causa de la infertilidad en parejas en las que antes no era posible hacerlo, así como lograr embarazo en un número mayor de parejas.

Sin embargo, prácticamente no existen publicaciones sobre los resultados y características del seguimiento por un tiempo prolongado y, por lo tanto, no se conoce el número de visitas que son necesarias para obtener el diagnóstico, indicar tratamiento o lograr un embarazo.

El objetivo de este estudio es conocer aspectos poco estudiados del seguimiento de las parejas infértiles, como frecuencia de embarazos espontáneos o postratamiento durante el seguimiento; tiempo y número de visitas que son necesarios para concluir el diagnóstico de la infertilidad e indicar tratamiento, número de hombres y mujeres que lo reciben durante el seguimiento.

MÉTODOS

Estudiamos 193 parejas infértiles durante un período de seguimiento de 2 años. La investigación y el diagnóstico se hicieron según las recomendaciones de la OMS.14 Las visitas de seguimiento y el tratamiento no fueron prefijadas y dependieron de la situación clínica de cada pareja.

Consideramos los siguientes grupos diagnósticos:

En la mujer:

  • Trastornos de la ovulación.
  • Alteraciones orgánicas del aparato reproductor.
  • Sin alteraciones ovulatorias ni orgánicas.
  • Causa no demostrable.

    • En el hombre:

  • Factor causal.
  • Diagnóstico seminal descriptivo.
  • Causa no demostrable.

    • El estado de la fertilidad se dividió en:

  • Normal: Diagnóstico de causa no demostrable.
  • Anormal: Cualquier otra situación.

    • Consideramos causas de descontinuación las siguientes:

    1. Fin del estudio, para las parejas que completaron los 24 meses de seguimiento.
    2. Embarazo.
    3. No más interés en lograr embarazo.
    4. Pérdida del seguimiento. Aquellas parejas que no acudieron a consulta a pesar de haber sido citadas por carta o telegrama y que no pudieron ser visitadas por la trabajadora social.
    5. Padecimiento de alguna enfermedad severa que afectara la fertilidad.
    6. Divorcio.
    7. No tratamiento posible según los hallazgos clínicos.
    8. Remisión a otro centro asistencial para algún tratamiento específico.
    Este es un estudio fundamentalmente exploratorio y descriptivo por ello los resultados se presentan en forma de frecuencias y porcentajes. Además aplicamos la prueba de chi cuadrado cuando estuvo indicada.

    RESULTADOS

    Como era esperado, el número de parejas fue disminuyendo progresivamente en cada visita. Al cuarto seguimiento sólo acudieron la mitad de las parejas (49,7 %) y a la sexta visita, la cuarta parte (26,4 %)(tabla 1).
    TABLA 1. Número de parejas atendidas, según las visitas de seguimiento en los 2 años de estudio
    Visitas
    Parejas 
     n
     %
    1
    193
    100,0
    2 
    157
    81,3
    3 
    126
    65,3
    4 
    96
    49,7
    5 
    72
    37,3
    6 
    51
    26,4
    7 
    21
    10,9
    8 
    5
    2,6
    Visitas _ : 3,73. DE: 2,07.

    En la tabla 2 se puede apreciar que con mayor frecuencia el diagnóstico se obtiene más rápido en el hombre que en la mujer, pues en ellas es común la necesidad de investigaciones adicionales, a veces invasivas. No obstante, a los 3 meses ya habíamos diagnosticado las 2/3 partes de las mujeres (67,4 %) y las 3/4 partes de los hombres (76,2 %) y a los 6 meses, más del 90 % de ambos.

    TABLA 2. Tiempo en que se obtiene el primer diagnóstico
     Mujer 
     Hombre
    Tiempo
    (meses)
     n
     %
     % 
    acumulado
     n
     %
     % 
    acumulado
    < 1
    46
    23,8
    23,8
    75
    38,9
    38,9
    > 1 < 2
    42
    21,8
    45,6
    41
    21,2
    60,1
    > 2 < 3
    42
    21,8
    67,4
    31
    16,1
    76,2
    > 3 < 4
    19
    9,8
    77,2
    14
    7,2
    83,4
    > 4 < 5
    17
    8,8
    86,0
    14
    7,2
    90,6
    > 5 < 6
    8
    4,2
    90,2
    8
    4,2
    94,8
    > 6
    19
    9,8
    100,0
    10
    5,2
    100,0
     

    En la mayoría de los hombres (95,3 %) diagnosticamos ya en la primera visita de seguimiento, en especial en los grupos "Diagnóstico seminal descriptivo" y "Causa no demostrable". En cuanto al grupo que se identificó como algún "Factor causal", éste se logró en la primera visita de seguimiento en 56/74 (75,7 %) y en otras visitas en 18/74 (24,3 %) (tabla 3).

    TABLA 3. Frecuencia de los distintos grupos diagnósticos en el hombre, según las visitas de seguimiento en que se concluyó
     Visitas
    		  
    Grupos diagnósticos 
     1
     2
     3
     4
     5
     6
     Total
    I. Factor etiológico
    56
    4
    4
    3
    4
    3
    74(38,3)
    II. Diagnóstico seminal descriptivo
    91
    6
    1
    1
    -
    -
    99(51,3)
    III. Causa no demostrable
    37
    1
    -
    1
    -
    -
    39(20,2)
    Total
     184
     11
     5
     5
     4
     3
     
     (95,3)
     (5,7)
     (2,6)
     (2,6)
     (2,1)
     (1,6)
     212
    (%) Porcentajes sobre la base de 193 hombres estudiados.

    En la tabla 4 demostramos que los factores causales que no se diagnosticaron con más frecuencia en la primera visita de seguimiento, sino en las subsiguientes, fueron: el varicocele (11/49 pacientes), la infección de glándulas sexuales accesorias (2/5 pacientes) y las anomalías congénitas (3/4 pacientes).

    TABLA 4. Frecuencia de cada diagnóstico en el hombre según las visitas de seguimiento en que se concluyó
     Visitas
    		  
    Diagnósticos 
     1
     2
     3
     4
     5
     6
     Total
    Varicocele
    38
    2
    1
    2
    3
    3
    49 (25,4)
    Daño testicular adquirido 
    9
    -
    -
    -
    -
    -
    9 (4,7)
    Infección de glándulas sexuales accesorias
    2
    1
    1
    -
    1
    -
    5 (2,6)
    Causa sistémica 
    3
    -
    1
    -
    -
    -
    4 (2,1)
    Anomalía congénita 
    1
    1
    1
    1
    -
    -
    4 (2,1)
    Causa endocrina 
    2
    -
    -
    -
    -
    -
    2 (1,0)
    Azoospermia obstructiva 
    1
    -
    -
    -
    -
    -
    1 (0,5)
    Oligozoospermia idiopática
    51
    3
    1
    -
    -
    -
    55 (28,5)
    Astenozoospermia idiopática
    28
    2
    -
    1
    -
    -
    31 (16,1)
    Teratozoospermia idiopática 
    5
    -
    -
    -
    -
    -
    5 (2,6)
    Azoospermia idiopática 
    4
    -
    -
    -
    -
    -
    4 (2,1)
    Alteración aislada plasma seminal
    3
    1
    -
    -
    -
    -
    4 (2,1)
    Causa no demostrable
    37
    1
    -
    1
    -
    -
    39 (20,2)
    (%) Porcentajes sobre la base de 193 hombres estudiados.

    También, en la mayoría de las mujeres (87,6 %), pero no tanto como en los hombres, realizamos el diagnóstico ya en la primera visita de seguimiento, en especial en los grupos "Trastornos de la ovulación" (60/72 = 83,3 %) y "Causa no demostrable" (50/71 = 81,3 %). En el grupo en el que se identificaron "Alteraciones orgánicas del aparato reproductor", observamos que esto se logró en el primer seguimiento 50/84 (59,5 %) y en otras visitas en 34 de 84 (40,5 %), mientras que en el pequeño grupo de 6 pacientes "Sin alteraciones ovulatorias ni orgánicas", tenemos que solamente un caso (16,7 %) se diagnosticó en el primer seguimiento (tabla 5).

    TABLA 5. Frecuencia de los distintos grupos diagnóstico en la mujer, según las visitas de seguimiento en que se concluyó
     Visitas
    Grupos diagnósticos 
     1
     2
     3
     4
     5
     Total
    I.Trastornos de la ovulación
    60
    8
    4
    -
    -
    72 (37,3)
    II.Alteraciones orgánicas aparato reproductor
    50
    23
    7
    2
    2
    84 (43,5)
    III. Sin alteraciones ovulatorias ni orgánicas
    1
    4
    1
    -
    -
    6 (3,1)
    IV. Causa no demostrable 
    58
    13
    -
    -
    -
    71 (36,8)
    Total
    169
    48
    12
    2
    2
    		  
     (87,6)
     (24,9)
     (6,2)
     (1,0)
     (1,0)
     233
    (%) Porcentajes sobre la base de 193 mujeres estudidadas.

    La mayoría de los diagnósticos de los pacientes en los que la con-clusión no se logró en el primer seguimiento son aquellos en los que esa confirmación sólo se logra por pruebas especiales (tabla 6).

    TABLA 6. Frecuencia de los diagnósticos en la mujer según las visitas de seguimiento en que se concluyó
     Visitas
     
    Diagnósticos 
     1
     2
     3
     4
     5
     Total
    Menstruación y/o ovulación irregular
    20
    4
    3
    -
    -
    27 (14,0)
    Oligomenorrea 
    19
    -
    -
    -
    -
    19 (9,8)
    Anovulación con ciclos regulares 
    8
    2
    -
    -
    -
    10 (5,2)
    Hiperprolactinemia 
    8
    -
    1
    -
    -
    9 (4,7)
    Amenorrea con FSH elevada 
    4
    -
    -
    -
    -
    4 (2,1)
    Amenorrea con estrógenos adecuados 
    1
    -
    -
    -
    -
    1 (0,5)
    Amenorrea con estrógenos disminuidos 
    -
    1
    -
    -
    -
    1 (0,5)
    Lesión hipotiroidea hipofisaria 
    -
    1
    -
    -
    -
    1 (0,5)
    Lesión tubaria adquirida 
    17
    9
    4
    -
    -
    30 (15,5)
    Lesión útero cervical adquirida 
    15
    4
    1
    1
    1
    22 (11,4)
    Obstrucción tubaria bilateral 
    9
    4
    2
    1
    1
    17 (8,8)
    Adherencias pélvicas 
    7
    -
    -
    -
    -
    7 (3,6)
    Lesión ovárica adquirida 
    -
    4
    -
    -
    -
    4 (2,1)
    Causa yatrogénica 
    -
    2
    -
    -
    -
    2 (1,0)
    Endometriosis 
    1
    -
    -
    -
    -
    1 (0,5)
    Anomalías congénitas 
    1
    -
    -
    -
    -
    1 (0,5)
    Test poscoital anormal 
    1
    4
    -
    -
    -
    5 (2,6)
    Disfunción sexual 
    -
    -
    1
    -
    -
    1 (0,5)
    Causa no demostrable 
    58
    13
    -
    -
    -
    71 (36,8)
    (%) Porcentajes sobre la base de 193 mujeres estudiadas.

    Cuando el estado de la fertilidad del hombre es anormal la pareja se mantiene con más frecuencia asistiendo a la consulta si el de la mujer también es anormal. La frecuencia conque la pareja con fertilidad anormal de la mujer asiste a la consulta es independiente del estado de la fertilidad del hombre (p > 0,05) (tabla 7).

    TABLA 7. Número de visitas de seguimiento según la conclusión final de la interacción del estado de la fertilidad de la pareja
    Estado de la fertilidad 
     Visitas
    Mujer 
     Hombre
     1
     2
     3
     4
     5
     6
     7
     8
    Anormal
    Anormal
    98
    86
    74
    55
    42
    30
    14
    4
     
     
     
    (87,8)
    (75,5)
    (56,1)
    (42,9)
    (30,6)
    (14,3)
    (4,1)
    Normal 
    Anormal 
    55
    40
    27
    20
    15
    6
    4
    1
     
     
     
    (72,7)*
    (49,1)*
    (36,4)*
    (27,3)*
    (10,9)*
    (7,3)
    (1,8)
    Anormal 
    Normal
    33
    29
    25
    21
    15
    10
    3
    -
     
     
     
    (87,9)
    (75,8)
    (63,6)
    (45,5)
    (30,3)
    (9,1)
     
    Normal 
    Normal 
    7
    2
    -
    -
    -
    -
    -
    -
     
     
     
    (28,6)
     
     
     
     
     
     
    Total 
     
    193
    157
    126
    96
    72
    46
    21
    5
     
     
     
    (81,3)
    (65,3)
    (49,7
    (37,3
    (26,4)
    (10,9)
    (2,6)
    (%) Porcentajes del total de parejas con la interacción del estado de la fertilidad expresado en la primera columna en cada línea.
    * p < 0,05 comparado con mujer y hombre anormal.

    El número de parejas que recibieron tratamiento en cada visita de seguimiento fue similar. El 10,4 % de los hombres y el 9,3 % de las mujeres recibieron tratamiento en la primera visita, el porcentaje de hombres con tratamiento aumentó a 32,5 % en la segunda visita y a 41,3 % en la tercera, de aquí en adelante el porcentaje de hombres tratados se mantuvo alrededor del 40 % hasta la última visita; mientras el porcentaje de mujeres con tratamiento ascendió progresivamente hasta la sexta visita en que llegó al 46 % de las que concurrieron (tabla 8).

    TABLA 8. Número de pacientes que recibieron tratamiento, según las visitas de seguimiento
     Visitas
    Tratamientos
     1
     2
     3
     4
     5
     6
     7
     8
    A la pareja 
    1
    3
    7
    5
    4
    1
    2
    2
     
    (0,5)
    (1,9)
    (5,6)
    (5,2)
    (5,6)
    (2,0)
    (9,5)
    (40,0)
    Al hombre 
    20
    51
    52
    43
    33
    22
    8
    2
     
    (10,4)
    (32,5)
    (41,3)
    (44,8)
    (45,8)
    (44,0)
    (38,1)
    (40,0)
    A la mujer 
    18
    39
    35
    36
    32
    23
    8
    1
     
    (9,3)
    (24,8)
    (27,8)
    (37,5)
    (44,4)
    (46,0)
    (38,1)
    (20,0)
    Parejas atendidas
    193
    157
    126
    96
    72
    51
    21
    5
    (%) Porcentajes del total de parejas atendidas en cada visita de seguimiento.

    El 14 % (27/193) de las parejas logró embarazo en el período de estudio; en 19 (70,4 %), el hombre, la mujer o ambos recibieron tratamiento médico específico para la infertilidad, mientras que 8 (29,6 %) tuvieron un embarazo espontáneo.

    DISCUSIÓN

    El número de parejas infértiles disminuyó progresivamente en cada visita de seguimiento, más aún después de la sexta; esta disminución es mayor cuando el estado de la fertilidad del hombre es anormal, o sea, que estas últimas parejas son más propensas a descontinuar el estudio y a abandonar la consulta. El diagnóstico se obtiene en la mayoría de las parejas, en ambos miembros, ya en la primera visita de seguimiento. El tiempo que demora el diagnóstico es menor en el hombre, aunque en más del 80 % de ambos se obtiene antes de los 6 meses de iniciado el estudio.

    En los grupos de hombres con "Diagnóstico seminal descriptivo" y "Causa no demostrable" suelen bastar la historia clínica y los exámenes seminales para lograr el diagnóstico. Los pacientes con varicocele, infección seminal y anomalías congénitas necesitan investigaciones adicionales, como son el Doppler venoso testicular, cultivos de semen y estudios radiológicos específicos por lo que requieren de un mayor número de visitas de seguimientos para obtener el diagnóstico.

    En las mujeres con "Alteraciones orgánicas del aparato reproductor o "Sin alteraciones ovulatorias ni orgánicas" el diagnóstico es más tardío porque requieren investigaciones invasivas, especiales y/o complejas que conllevan cierto tiempo por parte de la paciente y de los profesionales que la atienden. Este es el caso de las pacientes con lesión tubaria adquirida, lesión úterocervical adquirida, obstrucción tubaria bilateral y lesión ovárica adquirida que necesitan de laparoscopia ginecológica y/o histerosalpingografía para el diagnóstico definitivo; y de aquellos con test poscoital anormal en los que esta prueba es indispensable.

    La adhesión a las consultas de seguimiento está relacionada con el estado de la fertilidad de ambos miem-bros de la pareja; es más constante cuando se ha descubierto alguna anormalidad en la mujer o en ambos.

    En cuanto al tratamiento indicado, en los hombres el porcentaje aumenta hasta la tercera visita, luego se mantiene casi constante hasta la octava consulta, mientras que el porcentaje de mujeres tratadas asciende progresivamente hasta la sexta visita.

    Esto está en relación con el porcentaje de parejas con diagnóstico en ambos miembros y con la disponibilidad de tratamiento específico. El 14 % de las parejas lograron embarazo en el período de estudio, el 70,4 % de estos fueron después del tratamiento específico para la infertilidad de uno o ambos miembros de la pareja, mientras que el 29,6 % logró el embarazo espontáneamente. Estos resultados indican la importancia de un diagnóstico y tratamiento apropiado para lograr el embarazo.

    En conclusión, los resultados de este estudio sugieren que 6 visitas con intervalos entre estas de aproximadamente 3 meses, pudieran ser suficientes para concluir el estudio y tratamiento de una pareja infértil. Se deduce que con una orientación adecuada, la conclusión diagnóstica demora relativamente poco tiempo y que, en general, el embarazo suele lograrse después del tratamiento específico para la infertilidad.

    SUMMARY

    Subject headings: INFERTILITY/diagnosis; INFERTILITY/therapy; FOLLOW-UP STUDIES.

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    Recibido: 7 de diciembre de 1995. Aprobado: 20 de febrero de 1996.

    Dr. Armando de J. Hernández de Ávila. Instituto Nacional de Endocrinología, Departamento de Reproducción Humana, Zapata y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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