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Rev Cubana Endocrinol 1998;9(1):40-46

Temas de actualización

Instituto Nacional de Endocrinología

Hiperinsulinismo como factor de riesgo cardiovascular

Dr. Manuel E. Licea Puig1

1 Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular.

RESUMEN

El objetivo de esta revisión bibliográfica fue mostrar los resultados de los estudios dirigidos a conocer la función de la insulina, endógena y exógena, como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. A través de la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo se ha tratado de explicar el exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente diabético y en la población general. Niveles elevados de insulinemia se han informado en sujetos con cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica, independientemente de que se trataran de obesos o de intolerantes a la glucosa. La insulinorresistencia y el hiperinsulinismo pueden preceder clínicamente a la enfermedad cardíaca isquémica, considerando a esta condición un factor de riesgo independientemente de las cifras de colesterol, presión sanguínea o niveles de glicemia. Mientras que algunos autores señalan a la insulina endógena en adultos sin diabetes un factor de riesgo, otros no comparten esta opinión. En relación con la insulina endógena y el riesgo vascular en los pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente las opiniones son divididas. La mayoría de los estudios que tratan de correlacionar la insulina exógena con el riesgo de enfermedad vascular concluyen que la misma no aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en los diabéticos. Hasta el momento no ha sido totalmente aclarado el verdadero papel de la insulina en la patogenia de la enfermedad cardíaca, ya que muchos de los estudios epidemiológicos realizados al respecto, son inconsistentes y poco convincentes.

Descriptores DeCS: HIPERINSULINISMO/complicaciones; ENFERMEDADES CAR-DIOVASCULARES/etiología; FACTORES DE RIESGO.

Algunos investigadores plantean que los niveles elevados de la insulinemia constituyen un importante factor de riesgo de aterosclerosis. A través de la insulinorresistencia y del hiperinsulinismo se ha tratado de explicar el exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular en el paciente diabético y en la población general.1-8

Se han hallado niveles aumentados de insulinemia en sujetos con cardiopatía isquémica,9,10 enfermedad cerebrovascular11 y enfermedad vascular periférica,12 independientemente de que se trataran de obesos o intolerantes a la glucosa. Se ha comunicado que la insulinorresistensia y el hiperinsulinismo pueden preceder clínicamente a la enfermedad cardíaca isquémica y que constituyen factores de riesgo independientemente de las cifras de colesterol, presión sanguínea o niveles de glicemia. A pesar de lo antes señalado, la literatura muestra resultados contradictorios en relación con la verdadera función de la insulina como un factor de riesgo vascular. El objetivo de esta revisión bibliográfica es mostrar los resultados de los estudios dirigidos a conocer el papel de la insulina, endógena y exógena, como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

INSULINA ENDÓGENA EN ADULTOS SIN DIABETES

Stout13 revisó 40 estudios clínicos de cohorte y concluyó que hay suficientes evidencias para plantear la existencia de un incremento de la respuesta insulínica a una sobrecarga oral de glucosa en pacientes con enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia vascular cerebral o en extremidades inferiores. En una muestra de 1 263 adultos, en edades entre 40 y 70 años, Modan y otros14 hallaron, después de la sobrecarga de glucosa, una hiperinsulinemia asociada a enfermedad cardiovascular sólo en el sexo masculino. Mykkänen y otros,15 en 1 069 sujetos observaron que 2 h después de la sobrecarga oral de glucosa los niveles elevados de insulinemia se asociaron con infarto del miocardio previo conocido, sólo en el sexo femenino.

Los resultados de los estudios prospectivos que tratan de explicar la relación entre niveles de insulinemia endógena y enfermedad cardíaca no son consistentes. El Busselton Study16 examinó 1 634 hombres y 1 697 mujeres a quienes les realizaron una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG-0) utilizando 50 g de glucosa, independientemente del estado nutricional; 1 h más tarde determinaron glicemia e insulinemia y encontraron que la hiperinsulinemia se asoció significativamente con la enfermedad cardiovascular en los hombres en edades de 60 a 69 años, después de 12 años de seguimiento, lo cual no pudieron confirmar a los 18 años. En las mujeres no comprobaron esta asociación en todo el período de observación. El estudio de Helsinki17 siguió a 1 042 hombres por 5 años y 982 por 9,5 años y comprobó que los niveles elevados de insulinemia a la 1 y 2 h se asociaron con enfermedad coronaria y cardíaca. Por el contrario el Paris Study18,19 comunicó que la insulinemia en ayunas no era predictor de enfermedad coronaria cardíaca en los hombres a los 5 años de seguimiento, sólo los niveles de insulina a las 2 h fueron predictores de riesgo a los 15 años de seguimiento.

Contradictoriamente, estudios recientes no comunican una asociación entre niveles elevados de insulina y el riesgo incrementado de enfermedad coronaria cardíaca, así lo describen los estudios de Götebor,20 563 hombres seguidos por 5 años, Caerphilly21 2 022 hombres seguidos por 5 años y Kupio22 1 069 hombres seguidos por 3,5 años. Otras investigaciones desarrolladas en Estados Unidos de Norteamerica, como: Indios Pima23 Multiple Risk Factor Intervention Trial,24 San Luis Valley25 y Rancho Bernardo26 así lo confirman. El estudio de Kupio22 encontró un riesgo aumentado de enfermedad coronaria cardíaca sólo en los sujetos que simultáneamente tenían hiperinsulinemia y microalbuminurria. En el Multiple Risk Factor Intervention Trial24 la hiperinsulinemia fue un factor de riesgo sólo en hombres con apolipoproteina (apo) E 3/2 fenotipo. Es probable que las diferencias encontradas en estos estudios puedan explicarse por diferencias étnicas y geográficas.

INSULINA ENDÓGENA EN ADULTOS CON DMNID O TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA

Se acepta que la insulinorresistencia constituye la alteración patogénica más precoz e importante en la DMNID. La mayoría de estos pacientes tienen insulinorresistencia e hiperinsulinismo. Hanefeld27 constató en 357 hombres seguidos por 10 años una asociación significativa entre los niveles de insulinemia en ayunas con nuevas alteraciones electrocardiográficas.

En los diabéticos no insulinodependientes, las anormalidades en la producción o secreción de insulina pueden contribuir al desarrollo de aterosclerosis. Los pacientes con hipertensión arterial, obesidad e hipertrigliceridemia pueden desarrollar DMNID y presentar niveles elevados de insulina plasmática,28 lo cual puede ocurrir 1 ó 2 décadas antes de que se manifieste la diabetes clínicamente.29 La insulinorresistencia constituye un denominador común a las condiciones asociadas al hiperinsulinismo.

La proinsulina y sus productos intermediarios de conversión estable, 33, 33 proinsulina y 66,66 proinsulina, constituyen entre el 10 y el 20 % de la insulina inmunorreactiva circulante en el plasma. Estos valores pueden alcanzar del 30 al 67 % en los diabéticos no insulinodependientes.30-32 Por tanto, el incremento de los niveles de proinsulina pudiera deberse a un defecto primario de las células beta, expresado por una incapacidad de la conversión intrapancreática de proinsulina en insulina.33

Cuando determinamos los niveles de insulina plasmática, el radioinmunoensayo puede medir ambas hormonas, proinsulina e insulina. En la actualidad existen radioinmunoensayos específicos para determinar proinsulina. Cuando se determinan ambas hormonas se ha demostrado un aumento del índice proinsulina/insulina, tanto en intolerantes a la glucosa como en diabéticos no insulinodependientes.28,29

El estudio de Bedford34 siguió por 10 años a 241 pacientes y comprobó una asociación inversa significativa entre los niveles de insulina plasmática a las 2 h y la presencia de enfermedad coronaria cardíaca. El estudio de París,35 el de Kupio36 y el de los indios Pima23 no comunican correlación entre los niveles de insulinemia y enfermedad cardíaca en adultos con DMNID o con tolerancia alterada a la glucosa.

INSULINA EXÓGENA Y CONTROL GLICÉMICO

Los estudios encaminados a conocer la relación existente entre el tratamiento insulínico y la enfermedad cardiovascular en adultos son escasos. El estudio de Pittsburg37 siguió por 6 años a 548 dia-béticos insulinodependientes sin demostrar asociación entre la dosis de insulina y la enfermedad cardiovascular. El Uni-versity Group Diabetes Program38 no constató después de 9 - 13 años de seguimiento, diferencias significativas en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre aquellos pacientes que recibían dieta o insulina estándar o dosis variables de esta última.

El Diabetes Control Complications Trial (DCCT)39 se efectuó en diabéticos insulinodependientes, aunque la investigación no estaba orientada a investigar complicaciones diabéticas macroangiopáticas, dada la juventud de los pacientes y la relativa corta duración del estudio. No obstante, evaluaron a este respecto pulso, tensión arterial, peso y examen clínico cada 3 meses, lípidos plasmáticos cada 2 años y electrocardiograma cada 2 años. Ni el número de pacientes con tensión arterial < 140/90 mm Hg, ni el de los pacientes con cifras de triglicéridos plasmáticos < 500 mg/dL fueron diferentes entre los que recibieron terapia insulínica intensiva y la convencional. Sin embargo, las lipoproteínas de baja den-sidad (LDL) superiores a 160 mg/dL fueron significativamente más elevadas en la terapia convencional en cada corte evolutivo, con una reducción del riesgo del 50 %. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) no evidenciaron diferencias significativas entre los 2 grupos de estudio. Los accidentes cardiovasculares mayores fueron: 17 cardíacos, 3 con la terapia intensiva y 14 con la convencional y 42 accidentes vasculares periféricos, 18 en la terapia intensiva y 24 en la convencional. En conclusión, este estudio sugiere que la terapia insulínica no aumenta el riesgo cardiovascular, por el contrario, parece seguir las mismas pautas que en las demás complicaciones crónicas de la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuro-patía).

En contraste, el Feasibily Trial of the Va Cooperative Study of Glycemic Con-trol and Complications in Type II Diabetes (VA Trial)40 siguió evolutivamente 153 pacientes diabéticos no insulinodependientes por 27 meses, divididos aleatoriamente en 2 grupos: uno con tratamiento insulínico intensivo y el otro con tratamiento convencional. El grupo asignado a la terapia insulínica intensiva mostró significativamente más procesos cardiovasculares.

Otros estudios realizados en diabéticos no insulinodependientes no evidencian diferencias de riesgo de enfermedad cardiovascular, entre los que reciben dieta e insulina, o dosis bajas o altas de esta última41

De esta revisión podemos concluir que el papel de la insulina, exógena y endógena, como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular continua siendo controversial. Algunos investigadores alegan razones para plantear que la insulina constituye un factor de riesgo mayor de enfermedad cardiovascular, aunque otros estudios epidemiológicos prospectivos son inconsistentes y no convincentes.

SUMMARY

The objective of this bibliographical review was to show the results of the studies conducted to know the function of endogenous and exogenous insulin as a risk factor of cardiovascular disease. The excess of cardiovascular risk in the diabetic patient and in the population in general has been tried to explain through insulinoresistance and hyperinsulinism. High levels of insulinaemia have been reported in subjects with ischemic cardiopathy, cerebrovascular disease and peripheral vascular disease. These patients may or may not be obese or intolerant to glucose. Insulinoresistance and hyperinsulinism may clinically precede ischaemic heart disease, considering it as a risk factor independently of the figures of cholesterol, blood pressure, or glycaemia levels. Some authors consider endogenous insulin in non--diabetic patients as a risk factor, but others do not have the same opinion. There are different criteria as regards endogenous insulin and vascular risk in non-insulin-dependent diabetic. Most of the studied trying to establish a correlation between the exogenous insulin and the risk of vascular disease conclude that it does not increase the risk of cardiovascular disease in diabetics. The real role played by insulin in the pathogeny of heart disease has not been completely cleared up so far, since many of the epidemiological studies carried out on this regard are inconsequent and non-convincing.

Subject headings: HYPERSULINISM/complications; CARDIOVASCULAR DISEASE/etiology; RISK FACTORS.

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Recibido: 26 de noviembre de 1996. Aprobado: 10 de marzo de 1997.

Dr. Manuel E. Licea Puig. Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y C, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.

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