En los últimos años se han logrado avances notables en el conocimiento de los mecanismos de la reproducción humana, así como en los métodos de investigación y diagnóstico de los trastornos de la fertilidad. A pesar de esto, el análisis del semen sigue siendo un examen imprescindible en el estudio del hombre que acude a consulta por infertilidad; luego se realizan otros exámenes según los resultados del mismo.
En la literatura, el análisis del semen o análisis seminal ha recibido distintos nombres, como: espermograma, espermiograma, espermatograma, espermocitograma, espermocinetograma. El término espermograma es uno de los más utilizados en las publicaciones de América Latina, mientras que espermiograma es más utilizado en las provenientes de España, los otros son de uso mucho menos común. Nosotros preferimos utilizar espermograma o simplemente análisis seminal.
Un análisis seminal completo nos informa sobre las propiedades del semen en su conjunto, tanto de la producción de espermatozoides como de la función de las glándulas sexuales accesorias, aspectos que analizaremos a continuación.
Para llegar a conclusiones se recomienda realizar al menos 2 análisis seminales, con no menos de 15 d ni más de 90 d de separación entre ambos, además es recomendable una abstinencia sexual de 3 a 5 d, que nunca debe ser menor de 2 d ni mayor de 7.1-3 Si cualesquiera de los indicadores es normal en uno de los exámenes se considera que ese indicador es normal, pero si está alterado en ambos se concluye como anormal. Si los resultados de estos 2 análisis seminales son marcadamente diferentes debe repetirse un tercer examen antes de hacer conclusiones pues la producción de espermatozoides puede variar considerablemente, tanto en algunos hombres normales como en ciertas circunstancias anormales.1-5
Los indicadores o marcadores utilizados para evaluar la calidad del semen en el espermograma "clásico, estándar o tradicional" son fundamentalmente los siguientes: conteo de espermatozoides por mililitro (concentración o densidad), conteo total de espermatozoides, movilidad, viabilidad y morfología normal de los espermatozoides; también deben evaluar-se otras características físicas del semen como su apariencia, volumen de semen eyaculado, viscosidad o consistencia y pH del semen, así como conteo de células, en especial leucocitos.
Ha de recordarse que existe un grupo elevado de hombres que acuden a consulta por infertilidad y tienen un espermograma estándar normal (48,3 % en nuestra consulta y 49,2 % en el estudio multicéntrico de la OMS), a estos los clasificamos en la categoría diagnóstica de "Causa no demostrable"4,5. Esto nos indica que en ocasiones son necesarios otros elementos que permitan definir mejor la capacidad de fertilización de los espermatozoides.
En la tabla mostramos los criterios de normalidad al examinar una muestra de semen.1,3-6
En la literatura, la nomenclatura usada para describir las distintas alteraciones del espermograma no ha sido uniforme, lo cual con frecuencia confunde al lector no especializado, pues un mismo término se ha utilizado con diferentes acepciones y también, diferentes términos para describir una misma alteración. Por estos motivos la Asociación Internacional de Andrología y el Grupo de Expertos de la OMS han recomendado utilizar una clasificación descriptiva de dichas alteraciones que permita uniformidad y evite confusiones.1,4,5 Esta clasificación descriptiva la iremos analizando en esta revisión, pero a continuación mostramos un resumen.
| Indicadores |
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| Volumen eyaculado |
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| pH del semen |
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| Concentración espermatozoides/mL |
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| Conteo total de espermatozoides |
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| Movilidad lineal progresiva (a+b) |
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| Movilidad lineal rápida (a) |
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| Morfología normal |
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| - Criterio estricto |
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| Viabilidad |
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| Aglutinaciones |
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- Oligozoospermia: Concentración de espermatozoides # 20 000 000/mL.
- Astenozoospermia: Menos del 50 % de espermatozoides con progregresión lineal (movilidad a+b) o menos del 25 % con progresión rápida (movilidad a).
- Teratozoospermia: Menos del 50 % de espermatozoides con morfología normal.
- Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.
- Aspermia: Ausencia de eyaculado externo.
- Leucocitospermia:Presencia de $ 1 000 000, de leucocitos/mL.
La interpretación de las características de las distintas cualidades del semen que ofreceremos se basa fundamentalmente en nuestra experiencia, aunque también nos apoyamos en las recomendaciones de la OMS y en las experiencias de otros autores de reconocido prestigio.
Se ha definido como oligozoospermia a la concentración de espermatozoides menor de 20 000 000/mL,1,4,5 a su vez esta puede dividirse en 3 grados:7 a) oligozoospermia ligera: cifras entre 10 y 20 000 000/mL, b) oligozoospermia moderada: concentración entre 5 y
10 000 000/mL y c) oligozoospermia severa cuando el conteo está por debajo de 5 000 000/mL. La severidad de la oligozoospermia no nos permite conocer la causa del trastorno y en cuanto al pronóstico actualmente sólo es posible afir-mar que cifras inferiores a 5 000 000/mL (oligozoospermia severa) tienen una relación inequívoca con el grado de fertilidad del sujeto en cuestión; por encima de esa cantidad los resultados son variables pues no se ha hallado una relación constante y resulta frecuente observar embarazos con concentraciones entre 10 y 20 000 000/mL.1,2,5,7 Creemos que el límite de 10 000 000/mL expresa cambios de importancia en el epitelio germinal o en el testículo en general, pues por debajo de este límite hemos encontrado elevación de las gonadotropinas (FSH y LH) y disminución de testosterona y dihidrotestosterona en plasma, lo cual no se observa con cifras mayores.8
La azoospermia se define como la ausencia de espermatozoides en el semen e indica un daño severo del epitelio germinal (azoospermia secretora), cuyas causas más comunes son la aplasia germinal o síndrome de sólo células de Sertoli y la detención de la maduración espermática o arresto de la espermatogénesis, también puede deberse a una obstrucción total de las vías seminales (azoospermia obstructiva);1-7,9 el hallazgo de azoospermia en una muestra de semen, ya sea secretora u obstructiva, es siempre de muy mal pronóstico, según nuestra experiencia, prácticamente nunca responde al tratamiento aunque se conozca su causa precisa.10
Se considera normal cuando el 50 % de los espermatozoides o más presentan una movilidad progresiva rápida (categoría a).1,5,6 La disminución de la movilidad se denomina astenozoospermia, puede ser un hallazgo aislado en el espermograma o acompañarse de alteraciones en la concentración y morfología normal de los espermatozoides (que es lo más común), en este último caso indica un daño global de la espermatogénesis. La disminución de la movilidad espermática tiene múltiples causas que no son posible diagnosticar por el simple análisis seminal y en la mayoría de los casos tampoco es posible establecer un pronóstico por este examen. Una excepción a lo dicho anteriormente es el hallazgo de una movilidad menor del 5 % o incluso nula por completo, asociada a densidad, morfología y viabilidad espermática normal o muy cercanas a lo normal, en este caso es muy probable se trate de un síndrome de cilias inmóviles, trastorno de causa genética que es irreversible y que por tanto hasta el presente los pacientes son definitivamente estériles; el diagnóstico de certeza se realiza por medio de la microscopia electrónica.12
Se considera que es menos probable que un hombre sea fértil si tiene menos del 40 % de espermatozoides con movimiento lineal progresivo,1,13 pero no existe una relación directa entre el porcentaje de espermatozoides móviles y la fertilidad potencial de un individuo.
En ocasiones, al analizar el semen por el microscopio, se observan espermatozoides aglutinados, estas aglutinaciones pueden ser cabeza-cabeza, cola-cola, pieza intermedia-pieza intermedia o cualquier otra combinación. La aglutinación puede ser un fenómeno normal siempre que no afecte a más del 10 % de los espermatozoides del eyaculado.6 Cifras mayores pueden deberse a trastornos inmunológicos o a infecciones.4,5,7,13 Es importante conocer que la aglutinación puede interferir la medición de la movilidad y si tenemos una muestra de semen donde se informa aglutinación y movilidad disminuida es necesario repetir el examen antes de hacer conclusiones.
El hallazgo en un espermograma de una disminución de la movilidad espermática con un porcentaje normal de espermatozoides vivos sugiere la existencia de anomalías estructurales de la cola de los espermatozoides, cuyo diagnóstico de certeza sólo puede hacerse por microscopia electrónica; estas anomalías, entre las que se incluye el síndrome de cilias inmóviles mencionado anteriormente, tienen muy mal pronóstico.
Si la concentración y la morfología de los espermatozoides es normal y el porcentaje de espermatozoides muertos es mayor de lo normal el trastorno se ha denominado necrozoospermia. Este hallazgo se consideró muy raro, de pésimo pronóstico y de etiología desconocida. En la actualidad, la mayoría de los investigadores dudan de su existencia y lo atribuyen a defectos en la técnica de tinción, incluso en la última edición del Manual de la OMS1 no se incluye este término. En el laboratorio de nuestro Instituto nunca hemos encontrado un caso en más de 30 años de trabajo.
La relación de la morfología espermática con la fertilización es de difícil interpretación pues en un mismo eyaculado se presenta una gran variabilidad y en muchos espermatozoides anormales se observan múltiples defectos. No es frecuente que en un paciente dado se presente un defecto único en todos los espermatozoides o en la mayoría de ellos.14 Por estas razones, en la literatura no hay un acuerdo sobre si el resultado de la morfología debe expresarse en forma global (total de espermatozoides normales y anormales) o si es más conveniente especificar el porcentaje de ellos con anomalías de la cabeza, pieza intermedia y cola; incluso se ha sugerido que el número promedio de defectos por espermatozoide puede ser un predictor de su función.6
La teratozoospermia puede observarse en un gran número de trastornos, como el varicocele, la sepsis seminal, el estrés y la exposición a agentes externos nocivos, entre otros,2,3,7,13 por lo cual su presencia no es suficiente para establecer un diagnóstico causal. En cuanto a su valor pronóstico, también es muy difícil de establecer, aunque es necesario aclarar que en raras ocasiones se encuentran anomalías morfológicas que invariablemente den lugar a esterilidad, entre estas tenemos los espermatozoides de cabeza redonda, los de cabeza en forma de pera y los de cabeza en forma de cabeza de alfiler. Para comunicarle al paciente su mal pronóstico recomendamos que se haya comprobado que esta anomalía existe en más del 95 % de sus espermatozoides.
La presencia de células espermatogénicas inmaduras en el eyaculado es un signo de irritación del epitelio germinal y en ocasiones hemos observado este fenómeno si se producen eyaculaciones repetidas o después de un tratamiento de la oligozoospermia idiopática.2,7 Su presencia no es útil para establecer un diagnóstico causal ni para conocer el pronóstico.
Las células de mayor importancia son los leucocitos; se considera que en un eyaculado normal debe haber menos de 1 000 000/mL. La presencia de cantidades mayores de leucocitos se denomina leucocitospermia y no siempre se debe a procesos infecciosos, pero la ausencia de ellos tampoco nos asegura que no exista una sepsis de las vías seminales.1 No obstante, aunque la leucocitospermia per se no asegura el diagnóstico de infección sí se considera un signo de sospecha, que en asociación con otros signos seminales y clínicos confirman dicho diagnóstico. Estos signos y síntomas son los siguientes: leucocitospermia repetida, dolor al eyacular, antecedentes de infección genitourinaria o de enfermedades de transmisión sexual, examen anormal de la próstata, epidídimos y vesículas seminales, análisis anormal del líquido prostático, alteraciones de las características físicas o bioquímicas del plasma seminal y análisis bacteriológico anormal. Seguimos los criterios de la OMS4,5 en cuanto a la combinación de 2 o más de estos signos para establecer el diagnóstico de sepsis de las vías seminales. La importancia de este diagnóstico radica en la posibilidad de su tratamiento inmediato con antibióticos específicos para así evitar secuelas a largo plazo.
Nosotros no hemos encontrado relación entre infecciones subclínicas (por gonococo u otros microorganismos) y alteraciones del espermograma antes ni después del tratamiento específico;15-18 tampoco hemos hallado diferencias entre pacientes infértiles con infecciones seminales subclínicas y sin ellas.16-18 Otros autores han obtenido resultados si-milares,5,14 por lo cual está en duda que la infección seminal tenga un efecto deletereo inmediato sobre la fertilidad, esto no significa que no deba ponerse tratamiento inmediato al paciente.
La importancia de este hallazgo es que el médico debe conocer que esta alteración puede interferir la medición de otros indicadores como la concentración y la movilidad de los espermatozoides; por tanto, cuando se informa esto y hay alteraciones de esos indicadores es necesario repetir el espermograma antes de dar conclusiones al paciente.
El volumen puede hallarse disminuido (< 1,5 mL) en los pacientes con obstrucciones totales o parciales de las vías seminales.2,5,7,13 En el síndrome de ausencia funcional de los conductos eyaculadores2 se halla un volumen muy disminuido, habitualmente menos de 1 mL, acompañado de otras alteraciones del eyaculado que analizaremos más adelante. Otros trastornos que pueden dar lugar a un volumen disminuido son el síndrome de Klinefelter y el hipogonadismo hipogonadotrópico,2,5,7,13,19 por la baja estimulación androgénica de las vesículas seminales.
La ausencia total de eyaculado, que se denomina aspermia, se observa con más frecuencia en pacientes con eyaculación retrógrada o con hipogonadismo severo.5,7
Algunos autores han sugerido que un volumen seminal aumentado (> 6 mL) puede ser un signo de infección de las vías seminales y, en particular, de las vesículas seminales. Nosotros no hemos encontrado ninguna relación entre el volumen seminal y la presencia de infecciones, pero sí hemos observado que cuando un paciente tiene un volumen aumentado con gran frecuencia se asocian alteraciones de otros indicadores seminales.20,21
Se ha sugerido que un pH elevado (> 8) puede considerarse un signo de infección seminal si se asocia a otros síntomas y signos de sospecha,1,5 mientras que un pH disminuido (< 7,2) se observa cuando existe un déficit de la función de las vesículas seminales, en especial en pacientes con el síndrome de ausencia funcional de los conductos eyaculadores.2
| Glándulas accesorias | Marcadores |
| Epidídimos | Alfaglucosidasa |
| Carnitina libre | |
| Glicerilfosforilcolina | |
| Vesículas seminales | Fructosa |
| Prostaglandinas | |
| Próstata | Ácido cítrico |
| Fosfatasa ácida | |
| Cinc (Zn) |
En general, la disminución de la función secretoria de dichas glándulas se refleja en una disminución en el plasma seminal del marcador específico. Un inconveniente de estas determinaciones es que en ocasiones hay trastornos, por ejemplo infecciones, que causan disminución de la función secretoria de una glándula, pero la cantidad total del marcador todavía se mantiene en el rango "normal"; también puede ocurrir que la infección cause un daño irreversible del epitelio secretor y que entonces, incluso después de curada ésta con tratamiento, el valor del marcador se mantenga por debajo del rango normal.1
Además de las infecciones seminales, que son la causa más común, otros trastornos que pueden afectar la capacidad secretora de las glándulas sexuales accesorias son las inflamaciones (de cualquier causa), así como las obstrucciones totales o parciales de las vías seminales, generalmente secuelas de infecciones o inflamaciones. Aunque, teóricamente, los tumores de la región y las anomalías congénitas de las glándulas accesorias también pueden provocar disminución de su función, en la práctica clínica diaria estos trastornos son muy raros.
Es muy importante el diagnóstico de este síndrome, pues su tratamiento sólo es posible en centros muy especializados que cuenten con métodos sofisticados, ninguno de ellos disponible en nuestro medio. Las causas más frecuentes son la agenesia de los vasos deferentes y vesículas seminales y la obstrucción, congénita o adquirida, de los conductos eyaculadores. Recientemente hemos descrito 2 hermanos con agenesia de los vasos deferentes,26 que constituyen el segundo informe en la literatura de la presentación familiar de este trastorno.
Subject headings: SEMEN/cytology; SEMEN/physiology; SPERMATOZOA/physiology; SPERMATOZOA/abnormalities; INFERTILITY, MALE/diagnosis; INFERTILITY, MALE/pathology; SPERM MOTILITY; SPERM COUNT.
Dr. Rubén S. Padrón Durán. Instituto Nacional de Endocrinología, Departamento de Reproducción Humana, Zapata y C, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400.